Universidad Autónoma de Santo Domingo

Facultad de Ciencias de la Salud

Hospital Universitario
Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia
Gerencia de Enseñanza e Investigación 
Residencia de Obstetricia y Ginecología

Tema
Puerperio Fisiológico y Patológico 
Expositor
Dra. Priguiera Bautista R1
Profesora invitada
Dra. Cinthia Gil MA
Santo Domingo, D.N. República Dominicana
MAYO 2018
Puerperio Fisiológico
 DEFINICION

La palabra puerperio se deriva

del Latin puer(nino)y parus
(dar a luz).
 DEFINICION

Es un periodo de
transformaciones progresivas de
orden anatómico y funcional que
hacen regresar paulatinamente
todas las modificaciones
gravídicas hasta casi restituirlas a
su estado primitivo
 Se divide en

Inmediato Mediato TARDIO

HASTA LOS
Primeras
24hrs 2 a 7 dias 42 DIAS
INMEDIA
MEDIATO TARDIO ALEJADO
TO
 Practicas Recomendadas
Puerperio inmediato

En las primeras 2 horas la verificación de

normalidad del pulso, tensión arterial y
temperatura, del sangrado transvaginal
tono y tamaño del utero y la presencia de
la micción. En los primeros 30 minutos el
inicio de la lactancia materna exclusiva
Madres Rh (D) negativas, con producto Rh Positivos

Se recomienda aplicar
la inmunoglobulina anti post • Parto
Rh(D) Dentro de las
primeras 72 horas post • Cesaria
siguientes
post • Aborto
 Practicas Recomendadas
Puerperio Mediato y Tardio

Vigila
Orienta
r r
Signos Cuidados
vitales Lactanci
RN
Invulucio a
n uterina materna
exclusiva
Planificacio Cambios
Loquios n familiar emocionales
 Cambios anatomicos y funcionales

Útero
 Peso de 1,000 a 1100 gr al final del embarazo
aproximadamente
Post parto
 7 días 500 grs
 15 días 300 grs
 30 días 100 grs
 42 días 70 grs
 Fondo uterino

1er. día nivel cicatriz umbilical

7 – 10o. día nivel sínfisis del pubis.

42 dias tamano normal

 Entuertos

El útero puerperal en la primípara tiende a la contracción

tónica.

En la multípara suele contraerse de manera vigorosa a

determinados intervalos.

Aumentan conforme a la paridad y cuando el recién

nacido succiona el seno materno
Tienden a disminuir
Despues del 3er dia post
parto
Modificaciones Cuello Uterino

El OCE se contrae lentamente

Primeros 4 a 6 dias permite el paso de 2 dedos

Al final de la 1ra semana permite la entrada de 1dedo con

dificultad

Del dia 7 al 10 esta cerrado

Aspecto ovioide
Decidua y Regeneración endometrial

 Durante los primeros dos o tres días después del parto, la

decidua restante forma dos capas.
 La capa superficial se necrosa y se desprende en forma de
loquios
 La capa basal permanece íntegra y da origen al endometrio
nuevo.
 La regeracion Es rápida, excepto en el sitio de inserción
placentaria.
Loquios

Secreción
uterina
formado por
eritrocitos ,
restos de
decidua ,
células
epiteliales y
bacterias
 clasificacion

Loquios
Loquios rubra Loquios alba :
serosos:
(rojos): después de los
después de 3 a
primeros días 10 días
4días
 vagina

Disminuye de tamaño gradualmente

Recupera su estado normal 3ra. semana

Reaparecen las arrugas y el engrosamiento de la mucosa

Aparato Urinario

Hipotonía vesical

Hematuria

Dilatación uréteres y
pelvis renal

Recuperan su normalidad
en 2 a 8 semana posparto
 Pared Abdominal

Sobre Distensión

Ruptura de fibras
elásticas de la piel

Estrías persistentes

Diástasis de rectos

Hernias de la pared
abdominal
 Aparato Cardiovascular

El GC y Vol. plasmático
La posición del corazón
recuperan su normalidad
se normaliza.
2a. Semana.
 Sistema Respiratorio

Aumento del
volumen residual sin
modificar la
capacidad vital

Aumento de la
ventilación en reposo
y consumo de
oxígeno en las
primeras semanas
postparto
 Sistema Endocrino
 HGC disminuye al 2o ó 3er día.
Negativa 11 a 16 días posparto.

 Ovulación se presenta a las 6 a 8 semanas en un 10

a 15%.

30% ovulan a los 3 meses.

 Sistema Hematológico
El volumen sanguíneo disminuye en un 16% ya al tercer
día post parto para llegar hasta un 40% en la sexta semana.

Las plaquetas disminuyen en el puerperio inmediato

aunque vuelve a aumentar en los días siguientes.

Los factoresde coagulación también se modifican de la

misma manera.
 El hematocrito disminuido
después del parto, se recupera
en la 1° semana por elevación
de la eritropoyetina
En un parto eutócico, después
de una cesárea puede
permanecer baja varios días.

En la serie blanca hay

leucocitosis en la primera
semana postparto con aumento
de granulocitos.
 Sistema Metabólico

Ác. Grasos y colesterol disminuyen y se normalizan 2o día.

Lipoproteínas y Tg hasta la 6a. Semana,

Glicemia disminuye a cifras normales al 3er día.

Pérdida de peso 4 a 6 kg posterior al parto

2.5 a 3.5 kg puerperio inmediato— 1 a 4 kg puerperio tardío.

 La mayoría de las
Después del parto, la
mujeres alcanza su peso
mujer baja entre 5 y 6 kg 2-3kg adicionales por la
previo a lo 6 meses
por la evacuación uterina diuresis.
después del parto con un
y la hemorragia normal
excedente de 1.4 k
 Ingurgitación mamaria

Las mamas aumentan

su tamaño y su
temperatura, esto va
seguido de una
reacción febril que
no puede superar los
38° C ni las 24 horas
en tiempo.
 La ingurgitación se
debe a la gran
vasodilatación
producida en los vasos
mamarios, y en los
conductos linfáticos
que se llenan de
sangre entre el
segundo y cuarto día.
 Calostro

 Secreción expulsada a través del pezón rica en

minerales, proteínas e inmunoglobulinas y pobre en
lactosa y ácidos grasos, dura aproximadamente los
cinco primeros días.
Las hormonas que intervienen en la lactancia
son:

La prolactina, que
favorece la
producción de leche
que se queda en el
alveolo mamario. La oxitocina, que
produce eyección de
leche estimulada por
la succión del niño.
 CUIDADOS
DE LA MADRE EN EL PUERPERIO

Evaluarse retracción
Debe ser integral, Finalizando la madre Vigilarse
uterina, perdida de
dirigida a la madre y a debe quedarse en estrechamente el pulso,
sangre genital, balance
su hijo en un ambiente observación rigurosa presión arterial y
hídrico, aliviar dolor y
adecuado. por 2 a 4 horas. temperatura.
apoyo psicológico.
 Indicaciones y
Recomendaciones
La mujer postparto
debiera permanecer
hospitalizada en la
maternidad 2 a 3 días si el
parto fue por vía vaginal  Reposo Postparto
y 4 a 5 días si lo fue por Debe mantener reposo relativo la primera
semana postparto y moderada hasta los
operación cesárea. 15 días.
Debe levantarse precozmente, durante las
primeras 12 horas ( parto vaginal) , 24
horas ( cesárea).
 Dieta

 La alimentación debe ser

completa, idealmente
hiperproteica.
 Después de una operación
cesárea la realimentación
debe ser gradual hasta la
evacuación intestinal.
 Debe evitarse la ingesta de
alimentos meteorizantes
por su efecto al niño a
través de la leche materno.
 Higiene

 La puérpera puede ducharse en forma habitual

desde la primera levantada.
 El aseo genital debe realizarse por lo menos 4
veces al día.
 En los primeros días, el aseo de la episiotomía debe
realizarse con agua mas un antiséptico no irritante.
 No debe efectuarse duchas vaginales.
PUERPERIO PATOLÓGICO
HEMORRAGIA POSTPARTO
• Pérdida de sangre superior a 500 - 1000ml que
aparece después del tercer periodo del parto.
• Aquella que produce descenso del Hto ≥10%

Pérdida de sangre suficiente para producir inestabilidad

hemodinámica o necesidad de transfusión

principal causa de mortalidad materna en países de desarrollo y en

vía de desarrollo
 Hemorragia
posparto

Precoz Tardía

Primeras 24 24 hrs a 6
hrs semanas
 Etiología

Retención de fragmentos o
 Atonía uterina. cotiledones.
 Desgarros del tracto genital
Placenta acreta, increta y
 Retención de tejido placentario. percreta.
 Inversión uterina.
 Rotura uterina.
 Trastornos de la coagulación. 4 “T”
 Factores de Riesgo
 Sobre distención uterina
 Trabajo de parto prolongado
 Trastorno hipertensivo del embarazo
 Hemorragia en embarazo previo.
 Anemia durante el trabajo de parto
 Multiparidad
ATONÍA UTERINA
 Falla del miometrio para contraerse
adecuadamente, antes o después de la salida de la
placenta.

 80 – 90% HPP.
Tratamiento Atonía uterina
 Estimulación mecánica de la
contractibilidad uterina
mediante masajes firmes y la
administración de
oxitócicos, ergotrate y
prostaglandinas.
Tratamiento Atonía uterina

 Tratamiento  atonía que no cede con

oxitócicos.
 Compresión bimanual de útero
 Taponamiento del útero
 Ligadura arterial
 Plicatura B-Lynch
 Histerectomía

 Embolización arterial uterina angiográfica**

 RETENCIÓN DEL TEJIDO PLACENTARIO

 Falta de desprendimiento y retención de un

fragmento de la placenta o un cotiledón
ectópico.
 Hemorragia tardía en el puerperio

 Los restos placentarios pueden ser removidos

digitalmente o mediante revisión
instrumental de la cavidad uterina.
DESGARROS DEL TRACTO GENITAL

 Producidos por distensión al paso de la presentación.

 Hemorragia con útero duro y contraído después de

expulsado el feto.

 Tratamiento:
 Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos.
 Histerectomía, en caso de ruptura uterina
TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

 CID
 Formación intravascular
de fibrina.
 Gran cantidad de
trombina en sangre.

Aumento
Consumo de de la
plaquetas, fibrinólisis
fibrinógeno y
proteínas

Aumento de
PDF
 Diagnóstico:

 Descartar otras posibles causas de HPP

 Detectar posibles causas

 TP y TTP prolongados
 Tasa de fibrinógeno ↓↓ y trombocitopenia
 PDF aumentados.
 Tratamiento:

 Causal  evacuación uterina

 Sustitutivo  plasma fresco congelado,

crioprecipitados, concentrado plaquetario y
concentrados de antitrombina III
 Shock Hipovolémico
 22% de las muertes maternas – hemorragia puerperal

 Hemorragia >1,500ml puede presentar signos y

síntomas de shock hipovolémico:

 Hipotensión arterial.
 Taquicardia.
 Palidez de piel.
 Diaforesis
 Compromiso sensiorial
 HEMORRAGIA POSTPARTO
TRATAMIENTO
OXITOCINA : 20 en 500 cc de SSN 0.9 % Pasar en 4 horas
 A 125 ml/ hrs.

 METHERGINA : 0.2 mg IM , seguida por otra ds de 0.2

mg , luego cada 4 horas : max 1 mg : 5 amp.

 MISOPROSTOL 800 mcg SL

 masaje uterino ,Corregir desgarros , revisar cavidad

uterina ,extracción de restos ovulares , corregir

coagulopatia .otros: taponamiento balón bakri , ligaduras
de la arterias uterinas , HTA
INFECCION PUERPERAL

SE DENOMINA INFECCION PUERPERAL A LOS

ESTADOS MORBIDOS ORIGINADOS POR LA
INVASION DE MICROORGANISMOS A LOS
ORGANOS GENITALES COMO CONSECUENCIA
DEL PARTO.
 INFECCIÓN PUERPERAL
 ETIOLOGIA:
 INFECCIÓN PUERPERAL
FACTORES PREDISPONENTES

 Rotura prematura de membranas

 Trabajo de parto prolongado.
 Hemorragias profusas.
 Descuido de reglas higiénicas
 Tacto vaginal reiterado
 Heridas y excoriaciones abiertas por el tránsito del
feto.
 Extracción manual de la placenta
 Corioamnionitis
INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA
ENDOMETRITIS

 70% de las pacientes con infección

puerperal
 Es la causa más común de reacciones
térmicas y dolorosas del puerperio, y la
más frecuente localización de la infección
puerperal.
 Localización: Zona de inserción de la
placenta o en toda la cavidad uterina
INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA
ENDOMETRITIS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Se inician entre el 3º y 5º día después del parto
 Escalofríos

 Temperatura (39 y 40º C)

 Dolor hipogástrico

 Taquicardia.

 Útero: subinvolucionado, blando y doloroso

 Loquios: abundantes grises o achocolatados

(purulentos y fétidos).
Clínica

1. Guía de Practica Clínica Diagnostico y Tratamiento de la Sepsis

Puerperal, México; Secretaría de Salud, 2009
2. Cunningham F.G, Kenneth J, Leveno, Bloom S(Eds). (2011). Williams
Obstetricia (23º edición). México, DF: McGraw-Hill INTERAMERICANA
 INFECCIÓN PUERPERAL
TX. ENDOMETRITIS
 PROFILÁCTICO:
1. Reducir al mínimo indispensable el tacto vaginal
2. Cumplir al máximo con las reglas de higiene.
3. En casos de RPM instituir tratamiento antibiótico una vez
iniciado el trabajo de parto.
 TTO CURATIVO:
1. Combatir agente causal mediante el cultivo de las secreciones
-Clindamicina 900mg IV c/8 horas + Gentamicina
-Cefalosporina 1gr IV c/6 horas+Gentamicina 3mg/kg/día IV.
2. TTO Quirúrgico.
PATOLOGÍA MAMARIA
PUERPERAL
INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
GRIETAS Y FISURAS DEL PEZÓN
 Las grietas constituyen heridas
superficiales, mientras que las fisuras se
profundizan hasta alcanzar la dermis.

 El síntoma más importante es el dolor,

generalmente intenso con irradiación al
parénquima mamario.

 TTO: Apósitos empapados en soluciones

antisépticas y pomadas cicatrizantes con
vitamina A
 INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
MASTITIS

EPIDEMIOLOGIA

 Segunda causa de infección en

el puerperio.
 15% de las pacientes.
 Con frecuencia Primiparas
 Estafilococos aureus coagulasa
positivo
 INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
MASTITIS
Suele aparecer entre 4º y5º día del puerperio. Los
gérmenes son transportados por las manos y la ropa
de la puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón,
desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido
intersticial.
 Flemón subareolar:
la contaminación se localiza en el tejido celular de la aréola.
 Mastitis intersticial:
la invasión llega hasta el tejido conjuntivo interglandular.
 Galactoforitis:
invasión a conductos galactóforos, inflamación de sus paredes.
 Mastitis parenquimatosa:
Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares.
 INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
MASTITIS

SIGNOS Y SINTOMAS
 Dolor
 Escalofríos
 Hipertermia(38-39ºC)
 Taquicardia.
 La mama se observa rosada y
palidez a la presión.
 No hay edema ni infarto
mamario.
FASE DE LINFANGITIS SUPERFICIAL
 INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
MASTITIS

SIGNOS Y SINTOMAS
 Dolor
 Tumefacción edematosa
 Escalofríos.
 Hipertermia(39-41ºC)
 Taquicardia.
 Marcada red epidérmica
enrojecida.
 Palpación de ganglios axilares
infartados y dolorosos.
FASE DE LINFANGITIS PROFUNDA
 INFECCIÓN MAMARIA PUERPERAL
MASTITIS

TRATAMIENTO

Tratamiento profiláctico:
Sobre las grietas y fisuras del pezón.

Tratamiento curativo:
• Debe ser instituido tempranamente
• Se debe elevar la mama con vendajes, telas adhesivas.
• La lactancia se interrumpirá temporalmente.
• Antibióticos efectivos contra el Staphylococcus aureus
(Dicloxacilina, 250 mg C/6 horas durante 10 días).

Tratamiento quirúrgico
SACROILEITIS SEPTICA
 Compromiso séptico de la articulación sacroilica,
como complicación de un parto vaginal
espontaneo, con forceps o por una Cesárea
 Germen etiológico más importante es el
Staphilococus aureus.
 SACROILEITIS SEPTICA
Clínica
 Dolores intenso e invalidante,

 Fiebre

 Leucocitosis

 Radiografía (Borramiento de los bordes y

seudoenzanchamieto del espacio articular).

Manejo:
 Reposo en cama, dieta ligera, y analgesia, se debe

administrar antibióticos (Cicloxacilina, Ceftriazona,

Gentamicina).
 Tromboflebitis pélvica séptica
 Es rara pero grave.
 Patogenia:
 La infección puerperal puede
extenderse a lo largo de los
trayectos venosos y ocasionar
trombosis
 Extensión a venas ováricas
 Puede comprometer uno o los
dos plexos venosos ováricos
 Raras veces llega a las venas
cava inferior y vena renal
 Frecuencia: 1/9000
 Tromboflebitis pélvica séptica
 Cuadro clínico:
 Síndrome de la vena ovárica: se
inicia entre el 2º y 5º día del
puerperio. Se caracteriza por dolor
intenso en hemiabdomen inferior y
fiebre alta.
 Fiebre enigmática: forma de
presentación insidiosa y se observa
en pacientes que no responden a la
terapia antibiótica, fiebre de tipo
supurativo y taquicardia
Tromboflebitis venosa pélvica séptica
 Los agentes causantes son habitualmente anaerobios:
Peptococo, peptoestreptococo y bacteroides.

 Clinicamente: el diagnostico es difícil: TC , RM

 Uso de anticoagulantes: Heparina

SHOCK SEPTICO

 Es un colapso circulatorio que lleva a una

condición de hipoperfusión tisular generalizada,

 Causa más frecuente se la infección por gérmenes

Gram Negativos seguida por Clostridium Welchii y
el staphilococus.
INFECCION DE LA
EPISIOTOMIA
 0.1%
 Etiología:

 Streptococcus spp.
 Staphylococcus spp.
 Enterobacterias
 Anaerobios
Infección Fascitis Mionecros
simple necrosante is
Por trombosis de los
Clostridium
En piel y TCS vasos de la piel
perfringes
(DM)

Piel intacta, pero al

Piel enrojecida y tacto dolorosa Infección de la fascia
edematosa muscular profunda
Fiebre ↑ y AEG

Clindamicina,
Clindamicina gentamicina y Penicilina a altas
Gentamicina ampicilina + dosis + resección de
Ampicilina Desbridamiento y tejido necrosado
resección
Puerperio Patológico
Infección de herida operatoria de Cesárea

 Incidencia: 0.09 a 0.5%

 Etiología:
 Factores de riesgo: obesidad, diabetes, hospitalización prolongada,
RPM, corioamnionitis, T de P prolongado, indicación de urgencia y
anemia.
 Hallazgos clínicos:
 Fiebre en el 4 – 5 dia posoperatorio.
 Signos inflamatorios de herida operatoria
 Microorganismo frecuentes: Staphylococcus aureus, algunas veces
barteroides
 Tratamiento:
 Evacuación inicial
 Antibióticos
INFECCIONES DEL SISTEMA URINARIO

 Ocurren durante el puerperio en el 15% de las

pacientes, la mayor parte son causadas por
bacterias coliformes.

Primer dia del posparto

17% bacteriuria asintomática
 FASCITIS NECROTIZANTE

 Inflamación rápidamente progresiva

de la piel y tejido celular subcutáneo
 Agente etiológico más frecuente:
streptococcus del grupo A.
 Tx: Desbridamiento,
antimicrobianos y atención intensiva
 Mortalidad: 30 a 70%
COMPLICACIONES POST-ANESTESICAS

 Obstrucción aérea.
 Laringoespasmo.
 Cefalea por punción lumbar.
 Atelectasia.
 Disfunción renal o hepática.
 Secuelas Neurológicas.
G R A C I A S...