Prevención de la

Aterosclerosis

Dr. B. ELIODORO CASTRO M.

ENFERMEDAD CV: EPIDEMIA DEL SIGLO XXI

• La enfermedad cardiovascular (que incluye la cardiopatía

isquémica (CI) el EVC y la enfermedad vascular periférica) es
responsable de alrededor del 30 % de todas las muertes, en el
mundo

• La CI es la primera causa de muerte de origen CV entre los

adultos de todo el mundo y que el infarto de miocardio
representa un 54,5% de todas las manifestaciones de CI

• El impacto económico de la ECV es altísimo: En la UE, la ECV

representa un gasto sanitario de 169.000 millones de € por año
Tasas de Mortalidad por ECV+DM, ajustadas a la edad
de la población mundial, OMS 2008
WHO NCD COUNTRY PROFILES 2011 www.who.int/nmh/countries/
 Esquema integral de prevención de las ECV por
atero/arteriosclerosis (ECV-AT)

PROPÓSITO: lo que se pretende conseguir

REDUCCIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD POR ECV-AT
••Reducir
Reducir la
la incidencia
incidencia de
de eventos
eventos fatales
fatales y
y no
no fatales
fatales de
de ECV-AT
ECV-AT
••Mejorar la esperanza de vida y los años con calidad de vida
Mejorar la esperanza de vida y los años con calidad de vida

TÁCTICA: el arte de poner en orden las cosas

INTENSIDAD DE LA ACCIÓN AJUSTADA AL RIESGO
••Evaluación
Evaluación del
del nivel
nivel de
de riesgo
riesgo de
de ECV-AT
ECV-AT
••Atender
Atender con
con prioridad
prioridad yy mayor
mayor intensidad
intensidad a
a las
las personas
personas con
con mayor
mayor riesgo
riesgo
••Dar primacía al control de los factores de riesgo de categoría
Dar primacía al control de los factores de riesgo de categoría 11

ESTRATEGIA: trazar para dirigir un asunto

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO
••Detección,
Detección, tratamiento
tratamiento yy CONTROL
CONTROL PERMANENTE
PERMANENTE de de los
los FR
FR de
de las
las ECV-AT
ECV-AT
••Conocimiento
Conocimiento de las metas de tratamiento y de los síntomas de alerta de
de las metas de tratamiento y de los síntomas de alerta de ECV-AT
ECV-AT
••Programas de educación en salud, promoción de la vivienda saludable
Programas de educación en salud, promoción de la vivienda saludable
Clasificación de los Factores de Riesgo, según su categoría
(propuesta en 1995, no actualizada)

Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4

Reducción probada Reducción probable Reducción posible de No corregibles
de ECV de ECV ECV

Dieta aterogénica Sedentarismo Triglicéridos Edad

Tabaquismo Diabetes Lp (a) Sexo

Hipertensión Colesterol HDL Homocisteina Historia familiar

Colesterol LDL Obesidad Estrés oxidativo

F. Trombogénicos Post-menopausia Consumo alcohol

Hipertrofia del V.I. F. Sicosociales

Todos contribuyen al desarrollo de la ECV-AT. La diferencia estriba en si el control de un

factor en forma individual ha demostrado reducir la morbi-mortalidad CV
27th Bethesda Conference, 1995. Pasternak RC, et al.Spectrum of risk factors for coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 978-990
 Clasificación de los Factores de Riesgo de ECV-AT
¿Cómo podría ser en la actualidad?

Categoría 1 Categoría 2 Categoría 3 Categoría 4

Reducción probada de Reducción probable Reducción posible de No corregibles
ECV ¿pasan todos a la 1? ECV

Dieta aterogénica Sedentarismo Triglicéridos Edad

Tabaquismo Diabetes Lp (a) Sexo

Hipertensión Colesterol HDL Homocisteina HF-ECV-P

Colesterol LDL ¿Obesidad? Estrés oxidativo ¿F. sociales?

Trombogenicidad ¿Postmenopausia? Consumo alcohol

Hipertrofia del V.I. ¿Inflamación?

La combinación de C-HDL bajo con triglicéridos elevados (Dislipidemia aterogénica), el sedentarismo y la

DM pueden ser ya considerados de categoría 1 (estudios UKPDS y estudio FIELD). La edad y la historia
familiar de ECV prematura son FR no corregibles. La Hipertrofia del V.I. no es un FR sino un marcador de
riesgo. El estado pos-menopáusico y la obesidad pronto podrían ser considerados categoría 1. La pobreza es
Prevalencia (%) de factores de riesgo según la edad,
adultos > 20 años (ambos sexos) ENSANUT 2012

Grupo T.A. C-LDL C-HDL Triglicéridos S Met *

Diabetes Criterio
etario > 130/85 > 130 < 40 > 150 AHA/NHLBI

20-29 23.0 3.3 39.2 61.9 22.3

27.9
30-39 32.7 8.5 41.4 63.3 29.6

40-49 43.2 16.5 53.0 60.0 37.3

56.2
50-59 60.3 26 53.8 54.1 49.1

60 + 72.8 20 53.0 58.9 31.1 60.8

* Prevalencia global Síndrome Metabólico: criterio AHA/NHLBI = 35%, NCEP-ATP III = 38%, IDF = 50%
 Medidas de prevención pertinentes
ajustadas al nivel de riesgo CV

Medidas de prevención CV, metas de control de los FR y formas

Nivel de Prevención Categoría de riesgo
de tratamiento

Medidas Básicas, Intensivas y Avanzadas

Secundaria • Metas de control de los FR: aún más estrictas
Muy Alto
Prevenir otro evento • Fármacos y terapia específica de ECV

Medidas Básicas e Intensivas (obligadas)

Alto • Metas de control de los FR: estrictas
• Fármacos, salvo excepciones

Primaria Medidas Básicas e Intensivas (condicionadas)

Prevenir un primer Intermedio • Metas de control de los FR: estándar
evento de ECV • Fármacos frecuentemente

Medidas Básicas
Bajo • Metas de control de los FR: estándar
• Fármacos ocasionalmente

Medidas Básicas de prevención CV

Primordial: • Educación en salud y vivienda saludable (MTEV)
Óptimo
Prevenir los FR • Desde la infancia y durante toda la vida
 Objetivo terapéutico 2 ario: “C-No HDL”
en presencia de hipertrigliceridemia persistente

Colesterol total en plasma

“C - HDL” “Colesterol No HDL”

20 - 40% del C-total 60 a 80% del colesterol total
Colesterol Lp-Apo A Colesterol de todas las Lp que contienen Apo B

Apo A varios orígenes Apo B 100 origen hepático Apo B 48 intestinal

HDL VLDL r-VLDL IDL LDL QM r-QM

No Sí Sí Principal No Sí
Usualmente
antiaterogénica Capacidad Aterogénica

Las lipoproteínas de densidad baja (LDL) son las principales partículas aterogénicas, pero no son las únicas. También
son aterogénicas las IDL y los remanentes, tanto de las VLDL como de los quilomicrones. Las IDL están elevadas en
la disbetalipoproteinemia (dislipidemia primaria). Las VLDL y los r-VLDL se elevan en condiciones asociadas a
resistencia a la insulina (obesidad, s. metabólico, DM-2) y en otros casos de la dislipidemia mixta.
 Cuando las “chicas buenas” (HDL)
se transforman en “chicas malas”

Estado
Estado Antinflamatorio:
Pro-Inflamatorio:
Dieta
DM / S. Metabólico
AG polinsaturados
Tabaco, otros tóxicos
Ejercicio
Infección
Desintoxicación
Enf. renal crónica
Niacina/estatinas
Apo A1 Milano y AFECTAN EN SENTIDO CONTRARIO Edo. postoperatorio
Oxidación de LDL Apnea del sueño
Miméticos de HDL Enf. reumáticas
Delipidación HDL Inflamación Vascular
Trasporte reverso de CT Enf. arterial coronaria

La mieloperoxidasa de los macrófagos: posible objetivo terapéutico

J Clin Lipidol 2009; 3: 70-77
Metas de control C-LDL y C-No HDL elaboradas a partir
de la NOM de Dislipidemias 2012
Categoría de Meta Meta Estrategia para alcanzar la
Definición C-LDL C-No HDL meta
riesgo

• 0-1 FR mayor, sin CORA* ni agravantes **

Bajo
Riesgo a 10 años < 6% < 160 < 190 MTEV’s
Valorar añadir fármacos
en caso de no alcanzar
• > 2 FR mayor, sin CORA* ni agravantes ** la meta con MTEV’s
Estatina de potencia
Riesgo a 10 años:
Intermedio
Hombres 6 a 20% < 130 < 160 según nivel de C-LDL
arriba de la meta
Mujeres 6 a 10% ***

MTEV’s
1. Riesgo Intermedio con agravantes ** Prescribir fármacos
(Riesgo Alto “oculto”) Básica Básica desde el inicio
2. > 2 FR mayor y nivel calculado de Estatina potente sola o
< 100 < 130 combinada
Alto Riesgo a 10 años >20% hombres Reducción requerida de
Opcional Opcional
Riesgo a 10 años >10% mujeres *** C-LDL mínimo de 30%; y
3. Presencia de CORA* < 70 < 100 de más de 50% cuando
4. Presencia de ECV-AT clínica o subclínica el C-LDL basal está muy
elevado

CORA (condición de riesgo alto per se): ECV establecida, DM 1 o 2, Hipercolesterolemia Familiar, Hiperlipidemia Familiar Combinada, Dislipidemia mixta,
FR severo, daño orgánico subclínico (albuminuria de bajo grado o franca, disminución de la filtración glomerular < 60 ml/min/1.73 m2, hipertrofia del VI,
retinopatía III, índice de PA sistólica tobillo/brazo < 0.9, engrosamiento íntima media carotídeo > 0.9 mm)
** Agravantes (asciende una categoría al portador) : AHF de ECV prematura, PCR elevada, Síndrome Metabólico
MTEV (Modificación Total del Estilo de Vida)
 Control del C-LDL (lípido prioritario)
Riesgo Bajo
(< 6% a 10 años, sin CORA ni agravantes)
Meta de CLDL < 160 ver pié de
figura
Riesgo Intermedio (verdadero) ****
(6-20% H, 6-10% M, sin agravantes ni CORA)
Meta de C-LDL < 130
Riesgo Alto (real u oculto) en Prevención 1aria
(>20% Hombres, >10 % Mujeres, o CORA)
Meta de C-LDL < 100 ver pié de
figura
Prevención 2aria (ECV clínica y sub-clínica) y Prevención 1aria ****
especial (DM + FRM* o DOB**)
Meta de C-LDL < 70

CLAVES DE COLORES EN LA TABLA:

 AZUL: mantener un estilo de vida saludable ***
 GRIS: MTEV y valorar añadir fármacos si el C-LDL (o el
< 70 70-99 100-129 130-159 160-189 > 190
C-No HDL) persiste arriba de la meta, o aún estando en
la meta si hay riesgo alto o muy alto
1. GUINDA: añadir fármacos a la MTEV desde el inicio en
caso de riesgo alto o muy alto ****

Valores de C-LDL (mg/dL)

**** C-LDL > 190 mg/dL pueden ser por hipotiroidismo en cuyo caso antes de dar fármacos debe controlarse la falla hormonal,
o también deberse a cuestiones dietéticas, que de inicio no deben tratarse con fármacos si el paciente tiene riesgo bajo o
intermedio. Niveles > 190 o > 220 mg/dL pueden ser debidos a síndrome nefrótico o a Hipercolesterolemia Familiar
(monogénica o poligénica); ambas son CORA y por tanto se justifica el tratamiento con estatinas de inicio
 Masculino, 56 años SR. EPN
Diagnóstico PREVIO
“Diabético, hipertenso”
Diabetes Mellitus
HbA1c
Glucosa
9.5%
186
Glibenclamida 5 mg
Hipertensión Arterial • Dos tabletas c/8 hrs
158/90
LIPIDOS plasmáticos
C-Total 190 Enalapril 10 mg
Texto
C-HDL 32
C-No HDL 158 • Una tableta c/12 horas
Triglicéridos 235
C-LDL 111
Obesidad Ac. acetilsalicílico soluble 300 mg
IMC 32
Vida sedentaria
• ½ tableta diario en la noche
Medico
Dieta
Aterogénica PLUS
Otros
No fuma, HF-ECV-P
Motivo de consulta: disfunción eréctil
negativos
Pregunta 1.
 ¿Tiene Dislipidemia el paciente?
C-total 190,C-HDL 32, C-No HDL 158, Trigl
235, C-LDL calculado 111 (mg/dL)
A. Hipertrigliceridemia aislada
B. Hipoalfalipoproteinemia aislada (C-HDL bajo)
C. Dislipidemia mixta
D. Dislipidemia aterogénica
E. Hipercolesterolemia aislada
F. No tiene dislipidemia
 Concentraciones de lípidos séricos en las dislipidemias según
fenotipo y definición de ENSANUT 2006
Fenotipo de la Dislipidemia y C-Total C-LDL C-No HDL C-HDL Triglicéridos
su mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
Prevalencia % en adultos
Hipercolesterolemia > 200 > 130 > 160 Variable < 150
aislada < 40, 40-60 o >
25.3% 60
Dislipidemia Mixta* > 200 > 130 > 160 Usualmente < > 150
18.2% 40, puede estar
> 40
Dislipidemia Variable Variable
Nuestro caso: Usualmente
Triglicéridos 235 y < 40 > 150
Aterogénica* > 160
18.3% C-HDL 32 mg/dL, C-Total 190
Hipertrigliceridemia < 200 < 130 < 160 > 40 > 150
aislada*
13.3%
Hipo α lipoproteinemia < 200 < 130 < 160 < 40 < 150
Normotrigliceridémica
42.2%
* Según otras fuentes, la hipertrigliceridemia se ha definido por concentraciones de > 200 o >130 mg/dL
Las dislipidemias con potencial aterogénico son la Dislipidemia Mixta, la Dislipidemia Aterogénica y la
Hipercolesterolemia Aislada, presentes en 62% de los mexicanos adultos.
EN ROJO se destacan las características distintivas que definen a cada fenotipo
Respuesta 1.
 ¿Tiene Dislipidemia el paciente?
C-total 190, C-HDL 32, C-No HDL 158,
Triglicéridos 235, C-LDL calculado 111
(mg/dL)

Opción D: Dislipidemia aterogénica

 Hipertrigliceridemia (> 150 mg/dL)
 Niveles bajos de C-HDL (< 40mg/dL)
 LDL densas y pequeñas: triada lipídica
 Colesterol total, C-LDL y C-no HDL variables
Diagnóstico ACTUAL
“Diabético, hipertenso”
más DISLIPIDEMIA SR. EPN
ATEROGENICA

Diabetes Mellitus
HbA1c 9.5%
Glucosa 186 ¿Qué otros estudios o exámenes
Hipertensión Arterial
158/90
solicitaría usted?
Dislipidemia •Examen de orina
C-Total 190
C-HDL 32 •Rel Albúmina/Creatinina en orina
C-No HDL 158
Triglicéridos 235 •Creatinina sérica y PFH’s
C-LDL 111
•Examen de fondo de ojo
Obesidad
IMC 32 •Búsqueda de neuropatía
Vida sedentaria
•Presión sistólica tobillo/brazo
Medico
Dieta •Electrocardiograma
Aterogénica PLUS
Otros
•Score de calcio / US carotídeo
No fuma, HF-ECV-P
negativos
Diagnóstico INTEGRAL
“Diabético, hipertenso”
D. Aterogénica , DOB y
SR. EPN
Aterosclerosis subclínica
Diabetes Mellitus
HbA1c 9.5% Diagnóstico “DM +HAS”
Glucosa 186
•Dislipidemia aterogénica (S. Metabólico No. 5)
Hipertensión Arterial
158/90 •A/Cr-U 45 mg/G (Albuminuria de bajo grado)
Dislipidemia
•eGFR = 47 mL/min/1.73 m2 (KDOQI 3a)
C-Total 190
C-HDL 32 •Retinopatía mixta III
C-No HDL 158
Triglicéridos 235 •Neuropatía sensorial
C-LDL 111
•Presión sistólica tobillo/brazo 0.85
Obesidad
IMC 32 •Electrocardiograma normal
Vida sedentaria
•US carotídeo: placas de 3 mm en carótida interna derecha
Medico
Dieta •¿y el riesgo CV apá?
Aterogénica PLUS
Otros
No fuma, HF-ECV-P
negativos
Pregunta 2.
 Con los datos recabados ¿Qué riesgo
cardiovascular tiene el paciente?

A. Bajo
B. Moderado
C.Alto moderadamente
D.Alto
E. Muy alto
La DM-2 es un “equivalente de riesgo coronario” (y
también de riesgo de EVC)
Incidencia de IM en 7 años Incidencia EVC en 7 años

Con DM-2

Sin DM-2

Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörälä K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2
diabetes and in non diabetic subjects with and without myocardial infarction. N Eng J Med 1998; 339:229-234)
Respuesta 2.
 Con los datos recabados ¿Qué riesgo
cardiovascular tiene el paciente?

A. Bajo
B. Moderado
C.Alto moderadamente
D.Alto
E. Muy alto
Categorías de riesgo según la publicado en la Norma Oficial Mexicana de
Dislipidemias NOM SSA 037-2012

RIESGO BAJO
0-1 FR mayor (excluyendo CORA)
Nivel de riesgo ECV total < 5 % a 10 años (debe decir < 6%)

RIESGO INTERMEDIO
> 2 FR mayor (excluyendo CORA)
Nivel de riesgo ECV total 10 - 20% a 10 años (debe decir 6-20%)

RIESGO ALTO
Nivel de riesgo ECV total calculado > 20 % a 10 años
CORA: DM 1 o 2, HCF, DFC, Dislipidemia Mixta, FR severo, Daño Órgano Blanco,
Historia Familiar de ECV prematura, S. Metabólico
ECV-AT clínica (establecida)

CORA: Condición de Riesgo Alto per se (ver texto)

El nivel de riesgo ECV total se calcula con el nuevo score de Framingham (no es solo riesgo
coronario)
Publicada en el Diario Oficial de la Federación (DOF) 13 Julio 2012
“Diabético, hipertenso”
D. Aterogénica DOB y
Aterosclerosis subclínica SR. EPN
RIESGO ECV: (MUY) ALTO

Diabetes Mellitus
HbA1c 9.5%
Glucosa 186 Diagnóstico “DM + HAS”
Hipertensión Arterial •Dislipidemia aterogénica (S. Metabólico No. 5)
158/90
Dislipidemia •Albuminuria de bajo grado (alta)
C-Total 190 •eGFR
C-HDL 32
= 47 mL/min/1.73 m2 (KDOQI 3a)
C-No HDL 158 •Retinopatía grado III
Triglicéridos 235
C-LDL Meta 111 •Neuropatía sensorial
Obesidad •Presión sistólica tobillo/brazo 0.85
IMC 32
Vida sedentaria •Electrocardiograma normal
Operador 5ª rueda
•US carotídeo: placas de 3 mm en carótida interna derecha
Dieta
Aterogénica •RIESGO ECV-AT “inminente”
Otros
No fuma, HF-ECV-P
negativos
 Riesgo de ECV General 10 años HOMBRES
Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743-753

PUNTOS Edad C-Total C-HDL Tabaco TAS s/tto TAS c/tto DM

-2 > 60 < 120
-1 50-59
CERO 30-34 <160 45-49 No 120-129 < 120 No
1 160-199 35-44 130-139
2 35-39 200-239 < 35 140-159 120-129
3 240-279 > 160 130-139 Sí
4 > 280 Sí 140-159
5 40-44 > 160
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15 > 75
 Riesgo de ECV General 10 años MUJERES
Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 743-753

PUNTOS Edad C-Total C-HDL Tabaco TAS s/tto TAS c/tto DM

--3 < 120
-2 > 60
-1 50-59 < 120
CERO 30-34 <160 45-49 No 120-129 No
1 160-199 35-44 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-129
3 200-239 Sí 130-139
4 40-44 240-279 150-159 Sí
5 45-49 > 280 > 160 140-149
6 150-159
7 50-54 > 160
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 +75
 Hombres Mujeres
Suma de puntos
% Riesgo ECV-AT 10 años % Riesgo ECV-AT 10 años
1.1 -2 <1
1.4 -1 1.0
1.6 Cero 1.2
1.9 +1 1.5
Riesgo 2.3 +2 1.7
Bajo 2.8 +3 2.0 Riesgo
3.3 +4 2.4 Bajo
3.9 +5 2.8
4.7 +6 3.3
5.6 +7 3.9
6.7 +8 4.5
7.9 +9 5.3
9.4 +10 6.3
Riesgo
11.2 +11 7.3 Riesgo
Intermedio
13.2 +12 8.6 Intermedio
15.6 +13 10.0
18.4 +14 11.7
21.6 +15 13.7 Riesgo
Riesgo 25.3 +16 15.9 Alto
Alto 29.5 +17 18.5 Según la
Guía AHA
> 30 +18 21.5
para Mujeres
Cálculo hecho con DM e Hipertensión bajo +19 24.8 Circulation 2011; 123: 1243-
tratamiento médico +20 28.5 1262
RIESGO SUBESTIMADO +21 > 30
 Hombres Mujeres
Suma de puntos
Riesgo ECVT 10 a. Edad Vascular Riesgo ECVT 10 a. Edad Vascular
1.1 <30 -2 <1 <30
1.4 <30 -1 1.0 <30
1.6 30 Cero 1.2 30
1.9 32 +1 1.5 31
2.3 34 +2 1.7 34
2.8 36 +3 2.0 36
3.3 38 +4 2.4 39
3.9 40 +5 2.8 42
4.7 42 +6 3.3 45
5.6 45 +7 3.9 48
6.7 48 +8 4.5 51
7.9 51 +9 5.3 55
9.4 54 +10 6.3 59
11.2 57 +11 7.3 64
13.2 60 +12 8.6 68
15.6 64 +13 10.0 73
18.4 68 +14 11.7 79
21.6 72 +15 13.7 >80
25.3 76 +16 15.9
29.5 >80 +17 18.5
> 30 +18 21.5
+19 24.8
Tabla de cálculo de riesgo ECV total a 10 años +20 28.5
“Framingham General”, y su equivalencia en “Edad +21 > 30
Vascular”
Pregunta 3.
 ¿Cuál es la meta de control de TA de
consultorio para un paciente como él, con
DM, daño orgánico sub-clínico (renal entre
otros) y aterosclerosis carotidea no
obstructiva?

A. < 140/90
B. < 140/80
C.< 130/80
D. <120/80
 Metas de control de P. Arterial, JETF-5
En todos los hipertensos la TA debe ser < 140/90
desapareció la frase a “llevarlos a las cifras mas bajas” toleradas”)

Riesgo SCORE < 1 %

Meta general <140/90,
Riesgo moderado SCORE 1 - 4 % c.130/80
Diabetes < 140/80,
Riesgo Alto SCORE 5 – 9 %, o ¿<130/80?
1.DM-2 o DM 1 sin otros FR ni DOB Elección BRAA (IECA
2.Darenal KDOQI 3 o ARA-2)
3.Factor de riesgo severo ECV previa
4.SCORE < 5% + moduladores ¿< 130/80?
Ancianos
No definida
Riesgo muy Alto SCORE > 10 %, o Riesgo DM
1.DM-2 o DM 1 + > 1 FR o DOB (MAU) Evitar βB antiguos +
2.Daño renal KDOQI 4 y 5
diurético
3.ECV subclínica (isquemia, placas AT)
4.ECV-AT establecida
Respuesta 3.
 ¿Cuál es la meta de control de TA de
consultorio para un paciente como él, con
DM, daño orgánico sub-clínico (renal entre
otros) y aterosclerosis carotidea no
obstructiva?

A. < 140/90
B. < 140/80
C.< 130/80
D. <120/80
Respuesta 4.
 ¿Cuál es el lípido de control prioritario en
nuestro paciente “diabético e hipertenso”?
C-total 190,C-HDL 32,C-No HDL 158,
Triglicéridos 235, C-LDL calculado 111
(mg/dL)

A. Colesterol total
B. Colesterol No HDL
C. Colesterol LDL
D. Colesterol HDL
E. Triglicéridos
Pregunta 5.
 ¿Cuál es la meta de control de C-LDL en
nuestro paciente “DM, HAS y con DOB y
aterosclerosis sub-clínica no obstructiva, sin
ECV clínica?
C-total 190,C-HDL 32,C-No HDL 158,
Triglicéridos 235, C-LDL calculado 111
A. < 160 mg/dL
B. < 130 mg/dL
C. < 100 mg/dL
D. < 70 mg/dL
 Metas de control de C-LDL , JETF-5
según nivel de riesgo de muerte por ECV o equivalentes (CORA)

Categoría de Riesgo Meta Rec. GRADE

Riesgo bajo SCORE < 1 % < 115 I-A fuerte
Riesgo moderado SCORE 1 - 4 % < 115 I-A fuerte

Riesgo Alto SCORE 5 – 9 %

1.DM-2 o DM 1 sin otros FRM ni DOB
2.Daño renal KDOQI 3 < 100 I-A fuerte
3.Factor de riesgo severo
4.SCORE < 5% + moduladores

Riesgo muy Alto SCORE > 10 %

1.DM-2 o DM 1 + > 1 FR o DOB (MAU)
2.Daño renal KDOQI 4 y 5 < 70 I-A fuerte
3.ECV subclínica (isquemia, placas AT)
4.ECV-AT establecida

Guías Europeas de Dislipidemias: Eur Heart J 2011; 32: 1769-1818. JETF-5: Eur Heart J 2012; 33:
 Metas de Control de C-LDL, NOM 2012
según riesgo ECV total o CORA / agravantes (con modificaciones del autor)

 0-1 FR mayor (excluyendo CORA y/o Síndrome Metabólico) y

MTEV’s
MTEV’s < 160  Riesgo ECV total < 6 % a 10 años, < 12% a 30 años

 > 2 FR mayor (excluyendo CORA) y

MTEV’s  Riesgo ECV total a 10 años: 6 - 20% H, 6-10% M o
MTEV’s
¿ + Rp ? < 130  Riesgo ECV total a 30 años: 12 - 40% a 30 a, ambos sexos
¿ + Rp ?

 Riesgo intermedio + agravantes: SMET, PCR, o HF-ECVP

MTEV’s < 100  CORA: DM, daño orgánico subclínico, FR severo, HCF, DLFC
MTEV’s
¡ + Rp ! Opcional:
¡ + Rp !  Riesgo ECV total a 10 años: > 20 % en H o > 10% M
< 70  Riesgo ECV total a 30 años: > 40% ambos sexos
 ECV-AT clínica (establecida o subclínica)
 Metas de Control de C-no HDL, NOM 2012
según riesgo ECV total o CORA / agravantes

 0-1 FR mayor (excluyendo CORA y/o Síndrome Metabólico) y

MTEV’s
MTEV’s < 190  Riesgo ECV total < 6 % a 10 años, < 12% a 30 años

 > 2 FR mayor (excluyendo CORA) y

MTEV’s  Riesgo ECV total a 10 años: 6 - 20% H, 6-10% M o
MTEV’s
¿ + Rp ? < 160  Riesgo ECV total a 30 años: 12 - 40% a 30 a, ambos sexos
¿ + Rp ?

 Riesgo intermedio + agravantes: SMET, PCR, o HF-ECVP

< 130  CORA: DM, daño orgánico subclínico, FR severo, HCF, DLFC
MTEV’s Opcional:
MTEV’s
¡ + Rp !  Riesgo ECV total a 10 años: > 20 % en H o > 10% M
¡ + Rp ! < 100  Riesgo ECV total a 30 años: > 40% ambos sexos
 ECV-AT clínica (establecida o subclínica)
 Metas de C-LDL en las guías de dislipidemias más recientes (no
solo para DM; en mg/dL)

Categoría de Guía Canadiense EAS/ESC, JETF-5 NOM México

riesgo 2009 * 2011, 2012 ** 2012 ***

BAJO No propone una < 115 < 160

meta
INTERMEDIO < 80 < 115 < 130, opcional <100
condicionado
ALTO < 80 < 100 < 100, opcional < 70

MUY ALTO Incluido en Riesgo < 70 Incluido en Riesgo

Alto Alto
* La falta de evidencia en pacientes de riesgo bajo puede ser el argumento para no proponer una meta de control de C-
LDL en la categoría de riesgo bajo en Canadá.
** La Guía ESC/EAS de Dislipidemias 2011, al igual que el JETF-5 2012, propone una meta de control de C-LDL menor
a lo usual para pacientes de riesgo intermedio; para personas con riesgo bajo el JETF-5 2012 propuso esa misma meta
de control, sin explicar las razones (la Guía EAS/ESC 2011 no propuso meta para riesgo bajo).
*** Las recomendaciones de la NOM 2012 para riesgo bajo son bastante conservadoras comparadas con las metas del
JETF-5. La meta opcional de < 100 mg/dL para riesgo intermedio, en realidad se aplica para pacientes ascendidos a
riesgo alto (ver texto) y por eso no aparece dicha meta opcional más delante
Respuesta 5.
 ¿Cuál es la meta de control de C-LDL en
nuestro paciente “DM, HAS y con DOB y
aterosclerosis sub-clínica no obstructiva, sin
ECV clínica?
C-total 190,C-HDL 32,C-No HDL 158,
Triglicéridos 235, C-LDL calculado 111
A. < 160 mg/dL
B. < 130 mg/dL
C. < 100 mg/dL
D. < 70 mg/dL
Pregunta 6.
 ¿Qué fármaco le daría usted para llevarlo
a la meta de C-LDL de < 70 mg/dL?
A. Fibrato
B. Niacina
C.Inhibidor de absorción de sales biliares
D.Ezetimibe
E. Estatina
Reducción de eventos CV c/estatinas (%)

Cholesterol treatment trialists’ collaboration. Lancet 2010; 376: 1670-1681

 PACIENTE
Masculino
56 años
RIESGO inminente
Diabetes Mellitus
HbA1c 9.5%
Glucosa 186
Metformina con inhibidor DPP4
Hipertensión Arterial
158/90 Combinación BSRAA + Ca++ antagonista
Dislipidemia
C-Total 190 Estatina (Simvas, atorva, rosu)
C-HDL 32
C-No HDL 158 ¿Ac. acetil-salicílico < 100 mg/día?
Triglicéridos 235
C-LDL 111
Dieta saludable, ejercicio, y educación:
Obesidad
IMC 32
Conocer su nivel de riesgo, las metas de control
Vivienda Insalubre
Medico
Dieta Aterogénica PLUS
de sus FR y saber qué hacer en caso de
Daño orgánico sub-clínico
Nefro, neuro y retinopatía
presentar síntomas de alarma
Aterosclerosis sub-clínica
… y la medicina para la DE
 LA PREVENCIÓN 2ª CV:
UN DESAFÍO QUE AÚN REQUIERE SOLUCIÓN

• La ECV evoluciona de una manera subclínica durante décadas

• Las Tablas de valoración de riesgo aún no son completamente

adecuadas para todas las poblaciones

• Muchos eventos clínicos ocurren en personas > 55 años, con riesgo CV

moderado

• Una gran proporción de la población candidata a medidas de prevención

NO recibe las intervenciones adecuadas para reducir el riesgo CV
 LA PREVENCIÓN 2ª CV:
UN DESAFÍO QUE AÚN REQUIERE SOLUCIÓN

FACTORES RELACIONADOS CON LA PREVENCIÓN INADECUADA

↓ Adherencia a las Guias.

↓ Accesibilidad a los medicamentos

↓ Asequibilidad a los medicamentos

↓ Adherencia al estilo de vida saludable y a los tratamientos

 PATRÓN DE PRESCRIPCIÓN EN EL ALTA
HOSPITALARIA
Estudio EUROASPIRE III (2006-07)
Estatinas IECAs/ARAII
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
22 países de UE; 78 centros; n= 13.935
K. Kotseva et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121–137
 PRESCRIPCIÓN INADECUADA Y ACCESIBILIDAD,
EN PAÍSES CON RENTA MEDIA / BAJA

Aspirina 81% (66-96)

BB 48% (9-72)
IECAs 40% (11-70)
Estatinas 20% (4-31)

0 20 40 60 80 100%

Mendis et al.2005, 2007

 PREVENCIÓN 2ª CV EN EL MUNDO: HECHOS

Coste-Carga Sanitaria, países con renta media-baja

Nª de días de trabajo necesarios para pagar 1 mes de tratamiento

20 18.4
16
12
8 6.1 5.4
5.1
4 1.5
1.6
0
Bangladesh Brasil Malawi Nepal Pakistán Sri Lanka

* Dosis diaria: AAS 100mg, Atenolol 100mg, IECA 10mg, Estatina 20

mg
Mendis et al.2005, 2007
LA IMPORTANCIA SOCIOSANITARIA DE LA
PREVENCIÓN 2ª CV

Los supervivientes de un IM presentan un riesgo muy

elevado de recurrencia y la tasa anual de mortalidad es 5-6
veces mayor que la de los que no presentan CI establecida

Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet.

2005;365:434-441.
LA PREVENCIÓN 2ª CV

La Prevención de ECV demanda:

•Una política de soluciones para la desigualdad y pobreza mundial

•La promoción de estilos de vida saludables (tabaco, ingesta de sal y
grasas)
•Mayor accesibilidad a la atención médica
•Mayor asequibilidad del tratamiento en las poblaciones de menor renta
•Tratamientos simples para aumentar la adherencia
 COMBINACIONES A DOSIS FIJA: UNA ESTRATEGIA PARA
REDUCIR LA INCIDENCIA DE ECV EN MÁS DEL 80 %

Posición más activa:

“Se recomienda particularmente que debería establecerse una agenda de

investigación para desarrollar combinaciones a dosis fijas para la
prevención secundaria de IM e ictus” Kaplan & Laining. Priority Medicines
for Europe and the World 2004

“Globalmente, la evidencia sugiere que las combinaciones a dosis fija y los

envases por unidad de uso podrían mejorar la adherencia” J Connor et al. OMS.
Bulletin WHO December 2004

“El panel de expertos de la World Heart Federation considera que el

concepto de tratamiento farmacológico combinado es suficientemente
prometedor como para justificar la investigación científica de sus
posibles aplicaciones en la Salud Pública"
 LA POLYPILL PUEDE MEJORAR LA
ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
ESTUDIO UMPIRE

Variable Combinación fija Tratamiento Efecto (95% IC)

(n=1002) estándar (n=1002)

Adherencia (%) 86 % 65 % 1.33 (1.26 /1.41)

P < 0,0001)

PAS (mm Hg) 129.2 131.7 -2.6 mm Hg

P = 0,0005)

LDL col, (mg/dL) 84.3 88.5 - 4.2 mg/dl

P = 0,00045)

AHA, November 2012

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA BAJA ADHERENCIA A LOS
TRATAMIENTOS CRÓNICOS, COMO EL DE LA PREVENCIÓN
SECUNDARIA DE CI

1. Caracteristicas del paciente:

Demograficas, educativas, psiquicos-cognitivos.

Vision negativa de la toma de fármacos.

Percepcion individual del riesgo de enfermar y morir.

Caracteristica clinicas.

Temor anticipado de efectos indeseables

Co morbilidades.

2. Complejidad del tratamiento

3. Entorno socio sanitario (asequibilidad)

PROYECTO POLYPILL CNIC-FERRER
La misión del CNIC:
Investigar en el ámbito de las
enfermedades cardiovasculares, con el
fin de trasladar este conocimiento a la
excelencia clínica, para prevenir las
enfermedades cardiovasculares y
promover la salud

Investigador
Senior
 BASE RACIONAL PARA LA ELECCIÓN DE
LOS COMPONENTES Y DOSIS

FARMACOLOGÍA DE LOS 3 COMPONENTES DE POLIPYLL:

MECANISMOS DE ACCIÓN Y EVIDENCIAS SOBRE EL BENEFICIO EN
LA PREVENCIÓN CV SECUNDARIA:

Base racional que justifica el uso de una combinación a dosis fija

conteniendo AAS 100 mg, Simvastatina 40 mg y ramipril 5 ó 10 mg,
para la prevención secundaria de eventos CV
BASE RACIONAL PARA LA ELECCIÓN DE
LOS COMPONENTES Y DOSIS

El ABC de la en la prevención secundaria post IAM:

CONSENSO EN LAS GUIAS, EN BASE A LA EVIDENCIA

A. Aspirina, Anticoagulantes,
Antihipertensivos
B. Beta Bloqueantes
C. Colesterol y Cigarrillos
D. Dieta y Diabetes
E. Educación y Ejercicio
 CONSENSO SOBRE PREVENCIÓN 2ª CV
EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO MÁS EFECTIVO PARA LA
PREVENCIÓN SECUNDARIA (CARDIOPROTECCIÓN) CONSISTE
EN:

1. IECA: si IC/DSVI FE ≤ 40 % (de por vida) mayor beneficio con inicio

precoz
2. Estatina: es mandatorio alcanzar un objetivo de reducción de cLDL
agresivo < 70 mg/dl (o < 100mg/dl) (aún en pacientes post IM con
colesterol normal)
3. Antiagregantes plaquetarios: AAS a prácticamente todos los
pacientes y de por vida (AAS + clopidogrel durante los primeros 12
M de IM no STEMI, sin contraindicaciones o intolerancia o riesgo
hemorragia)
4. β-Bloqueante IM previo DSVI FE ≤ 40 % (de por vida)
 ACC/AHA Guidelines:
Prevención secundaria post IM
CLASE DE RECOMENDACIÓN Y NIVEL DE EVIDENCIA

I IIa IIb
III AAS (si no hay contraindicación)

Clopidogrel (si AAS contraindicado)

AAS+Clopidogrel primeros 9 meses

Β-bloqueante (si no hay contraindicación)

Hipolipemiante + dieta, para disminuir c-LDL<70 mg/dl

IECA: ICC, FE < 40%, diabetes o HTA

 AAS, SIMVASTATINA, RAMIPRIL BASE
RACIONAL PARA LA ELECCIÓN DE FÁRMACOS
ASPECTOS GENERALES

Los tres principios activos

1. Autorización de comercialización en países de la UE, EEUU y otros
grandes mercados
2. Vasta y prolongada experiencia mundial en la práctica clínica, en
combinación libre
3. Cociente beneficio/riesgo adecuadamente establecido
4. Perfil de eficacia y seguridad en prevención secundaria de eventos
CV basado en la evidencia
5. Actualmente recomendado como tratamiento concomitante en la
prevención secundaria de eventos CV (Guías de actuación EEUU y
UE)
BASE RACIONAL PARA LA ELECCIÓN DE
RAMIPRIL
ESTUDIO HOPE: variable primaria combinada: IM, ictus, muerte CV

(n=4.645)
(n=4.653)
pacientes

RR - 22 %
p <0,001
% de

Días de seguimiento

Yusuf S et al N Engl J Med 2000; 342:145-53

ESTUDIO 4 S BASE RACIONAL PARA LA ELECCIÓN DE
SIMVASTATINA

ESTUDIO 4S VARIABLE PRIMARIA: MORTALIDAD TOTAL

1,00
% supervivencia

0,95
- 30 % RR
0,90
Simvastatina
20-40 mg/d
0,85 p= 0,0003
Placebo
0,80

0,00
0 1 2 3 4 5 6

Años desde la randomización

Lancet 1994;344:1383-9.
Pedersen TR et al. Lancet1994: 344:1383-9
 EVIDENCIAS DEL BENEFICIO DE AAS,
EN FUNCIÓN DE LA DOSIS

Odds Ratio de
Dosis AAS No. de estudios eventos CV
(%)
500-1500 mg 34 19
160-325 mg 19 26
75-150 mg 12 32
<75 mg 3
13
Cualquier dosis 65
P<.00
23
0 0.5 1.0 1.501 2.0
AAS mejor AAS peor

Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86

EVIDENCIAS SOBRE EL BENEFICIO DE AAS 100 MG/DÍA,
EN LA PREVENCIÓN 2ª CV

• En conclusión, se dispone de suficiente evidencia para justificar

el uso de la terapia combinada con estatinas, AAS e IECAs para
la prevención secundaria de eventos CV, con el fin de aumentar
la supervivencia tras IM.
RESULTADO DE LA INNOVACIÓN TECNOLÓGICA

Producto galénicamente innovador que garantiza una adecuada

relación coste/beneficio del tratamiento

Forma farmacéutica
 Mortalidad en México:
ECV 26%, DM 13%, Cáncer 13%, Lesiones 10%

WHO NCD COUNTRY PROFILES 2011 pp 124

Mortalidad ECV + DM aj. edad, 2008:

230 x 100,000 hab. … y aumentando

¿Qué podemos hacer los MG / MF para contribuir a mejorar esta situación?

¿Qué podemos hacer los MG / MF para contribuir a mejorar esta situación?
• PREVENCIÓN PRIMORDIAL: prevenir la aparición de los FR…toda la vida
PREVENCIÓN PRIMORDIAL: prevenir la aparición de los FR…toda la vida
• PREVENCIÓN PRIMORDIAL: prevenir la aparición de los FR…toda la vida
• PREVENCIÓN PRIMARIA: detección de FR y mejorar las tasas de control de los FR
• PREVENCIÓN PRIMARIA: detección de FR y mejorar las tasas de control de los FR
- Atención prioritaria de las personas de Riesgo Alto y de los FR categoría 1
- Atención prioritaria de las personas de Riesgo Alto y de los FR categoría 1
- Sin descuidar a las personas de Riesgo Intermedio o Bajo, ni a otros FR
- Sin descuidar a las personas de Riesgo Intermedio o Bajo, ni a otros FR
• PREVENCION SECUNDARIA: mantener los FR presentes en las metas de control
• PREVENCION SECUNDARIA: mantener los FR presentes en las metas de control
 CONCLUSION

PROPÓSITO: lo que se pretende conseguir

REDUCCIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD POR ECV-AT
•URGENTE, ES LABOR DE TODOS

TÁCTICA: el arte de poner en orden las cosas

INTENSIDAD DE LA ACCIÓN AJUSTADA AL RIESGO
•EVALUAR EL RIESGO CV Y COMUNICARLO AL PACIENTE

ESTRATEGIA: traza para dirigir un asunto

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO
•DETECCION Y CONTROL DE LOS FR A METAS
RECOMENDADAS