1

ANOMALIAS DE LA
PUBERTAD Y PROBLEMAS
DEL CRECIMIENTO
 PERIODO DE LA LACTANCIA Y LA NIÑEZ
2
 PERIODO DE LA LACTANCIA Y LA NIÑEZ
3

 LH Y FSH

 [HORMONAS ESTEROIDEAS]

RETROALIMENTACION
INHIBITORIA

LH Y FSH
 PERIODO DE LA LACTANCIA Y LA NIÑEZ
4

LIBERACION DE LA
RETROALIMENTACION
NEGATIVA

SECRECION GONADOTROPINA
TRANSITORIA DE
ESTRADIOL POR 2-4 INHIBINA B
MESES
 PERIODO DE LA LACTANCIA Y LA NIÑEZ
5

 Se alcanza con rapidez una retroalimentación

negativa total
 Los esteroides gonadales y gonadotropinas
disminuyen hacia el año del edad y a partir de los 2
años se mantienen en concentraciones muy bajas
hasta los 6-8 años.
 PERIODO PREPUBERAL
6

 Hacen aparición 3 cambios fundamentales:

1. Adrenarquia
2. Disminución de la inhibición del gonadóstato.
3. Ampliación gradual de las interacciones
GnRH/Gonadotropinas
Gonadotropinas/ Esteroides ováricos

Gonadarquia
 ADRENARQUIA
7

 Del latín ad, próximo a, ren,

riñón, y arkhé, comienzo;
adrenal, se denomina así, en
inglés, la glándula
suprarrenal.
 También denominada
pubarquia.
 ADRENARQUIA
8

Desde la infancia (6-7 años)

hasta la adolescencia (13-15
años)

DHA 17-alfa-hidroxilasa
17-20-liasa (enzima
DHAS
P450c17)
Androstendiona
 ADRENARQUIA
9

 Su inicio antecede 2 años a la aceleración lineal del

crecimiento, al aumento de los estrógenos y las
gonadotropinas de la pubertad temprana y a la
menarquia hacia la mitad de la pubertad.
 Por ello se le ha señalado como posible iniciador en
la ontogenia de la transición puberal.
 Representa la culminación temporal de unos
valores de esteroides suficientes para producir
cambios somáticos.
 ADRENARQUIA
10

 No existe relación entre los

mecanismos de control que
inician la adrenarquia de
aquellos que controlan la
gonadarquia.
 No parece estar sometida al
control directo de las
gonadotropinas ni de la ACTH.
 ADRENARQUIA
11

 Los factores que controlan la adrenarquia siguen

estando poco claros.
 Existen varias hipótesis, dentro de ellas que es
estimulada por:
1. Un factor hipofisiario estimulador de andrógenos
suprarrenales, formado a partir de la degradación
de proopiomelanocortina (POMC), que también
contiene ACTH y betalipotropina, al actuar sobre
una suprarrenal preparada y mantenida por la
ACTH.
 ADRENARQUIA
12

2. También han identificado una glucoproteina de gran tamaño.

3. Inhibición esteroidea local de enzimas fundamentales en la
suprarrenal.
4. Actividad de 3beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa
relativamente deficiente, estado que persiste durante la vida
adulta.
5. La fosforilación de serina de la P450c17 es necesaria para la
actividad de la 17,20-liasa. Dicha fosforilación es
estimulada por un mecanismo aun no esclarecido.
 DISMINUCION DE LA INHIBICION
DEL GONADOSTATO
13

 Los factores que inducen la gonadarquia al final de

la prepubertad implican:
1. La disminución de la inhibición del gonadóstato
del SNC.
2. La progresiva sensibilidad de la adenohipófisis a
la GnRH
3. La reactividad de los folículos a la FSH y LH.
 DISMINUCION DE LA INHIBICION
DEL GONADOSTATO
14 Glándula
Se debe a pineal

Melatonina
Supresión intrínseca de GnRH.
Sensibilidad a la retroalimentación
negativa de los estrógenos.
GABA
Neurotransmisores
Neuropéptido Y
 DISMINUCION DE LA INHIBICION
DEL GONADOSTATO
15

 La búsqueda de los
factores implicados en
la desinhibición del
gonadóstato aún no ha
finalizado.
 AMPLIACION DE LAS INTERACCIONES GNRH-
GONADOTROPINAS-ESTEROIDES OVARICOS
16

 La GnRH endógena permite el establecimiento y el

mantenimiento de la pubertad.
 La FSH aumenta inicialmente y se estabiliza hacia
la mitad de la pubertad.
 La LH tiende a aumentar con mayor lentitud y
alcanza concentraciones adultas al final de la
pubertad.
 AMPLIACION DE LAS INTERACCIONES GNRH-
GONADOTROPINAS-ESTEROIDES OVARICOS
17

GnRH autosensibilizante de las células

gonadotropas de la adenohipófisis
Síntesis y secreción
de gonadotropinas

Estrógenos
 AMPLIACION DE LAS INTERACCIONES GNRH-
GONADOTROPINAS-ESTEROIDES OVARICOS
18

Retroalimentación

Estrógenos GnRH
positiva
LH +
INHIBINA
Retroalimentación
negativa

FSH
 AMPLIACION DE LAS INTERACCIONES GNRH-
GONADOTROPINAS-ESTEROIDES OVARICOS
19

El inicio de los pulsos de

GnRH ocurre primero

 Se acompaña de un notable Liberación

incremento nocturno de los pulsos de LH
de FSH y LH.
 Aumentan los pulsos
durante el dia.
 AMPLIACION DE LAS INTERACCIONES GNRH-
GONADOTROPINAS-ESTEROIDES OVARICOS
20

 Pulsos de LH: pubertad precoz idiopática

anorexia nerviosa
carencia de gónadas

 Los pulsos de GnRH aparecen y se mantienen con

independencia de la retroalimentación esteroidea.
 PUBERTAD
21
 DESARROLLO CRONOLOGICO DE
22
LA PUBERTAD
 DESARROLLO CRONOLOGICO DE
23
LA PUBERTAD
Frisch
• Peso corporal crítico (47.8
kg)
Menarquia • Composición corporal (16
al 23.5% de grasa)

• Diabetes
• Ejercicio
Otros factores • Mecanismos
centrales
 DESARROLLO CRONOLOGICO DE
24
LA PUBERTAD
Importante relación entre la grasa y la función
reproductora.
[ ] durante la
infancia hasta el
Leptina inicio de la
pubertad

SNC

conducta balance
alimentaria energético
 ESTADIOS DEL DESARROLLO
25
PUBERAL
 Período de 4.5 años
 Intervalo de 1.5 a 6 años

 Estadios de Tanner

 Patrón norteamericano: 6 meses

de antelación a cada uno de los estadios.

 1990, estudio transversal (American Academy of

pediatrics).
 ESTADIOS DEL DESARROLLO
26
PUBERAL
Raza negra Raza blanca
Mama ó vello púbico a los 7 años: 27.2% 6.7%
a los 8 años: 48.3% 14.7%

Menarquia a los 11 años: 27.9% 13.4%

a los 12 años: 62.1% 35.2%

Promedio de edad para la telarquia: 8.87 años 9.96 años

intervalo: 7-10 años 8-12 años

Promedio de edad para la adrenarquia: 8.78 años 10.51 años

intervalo: 7-11 años 9-12 años

Promedio de edad para la menarquia: 12.16 años 12.88 años

intervalo: 11-13 años 12-14 años
 ESTADIOS DEL DESARROLLO
27
PUBERAL
 Inicio de la pubertad:
raza negra 8-9 años
raza blanca 10 años
 Inicio de la telarquia o la adrenarquia:

raza negra 6 años

raza blanca 7 años
 ESTADIOS DEL DESARROLLO
28
PUBERAL
Grupo étnico Promedio de edad Promedio de edad Promedio de edad
de la adrenarquia de la telarquia de la menarquia

R. Negra 9.5 años 9.5 años 12.1 años

Estadunidenses de 10.3 años 9.8 años 12.2 años
origen mexicano

R. Blanca 10.5 años 10.3 años 12.7 años

U.S. Third National Health and Nutrition

Examination Survey (1988-1994).
 ESTADIOS DEL DESARROLLO
29
PUBERAL
 Aceleración del crecimiento
 Telarquia
 Adrenarquia
 Menarquia
 CRECIMIENTO
30
1 año
11-12 años 6-11 cm

Estrógenos
Hormona del
crecimiento
Factor-I de crecimiento
insulinoide (IGF-I)
 CRECIMIENTO
31
 CRECIMIENTO
32

r o id es
e
Est ales
sexu

Somatotropina

Factor-I de
Crecimiento
Insulinoide
 CRECIMIENTO
33

 Somatotropina
 Codificada: 5 genes

Cromosoma 17q22-q24
Regulado por la: somatoliberina
hormonas tiroideas
glucocorticoides
 Estimula la producción de IGF-I
 CRECIMIENTO
34

 Producción hepática de la proteína 1 de union al

factor de crecimiento insulinoide
 Disminuye durante la pubertad.
 Esto permite mayor actividad metabólica de IGF-I.
 CRECIMIENTO
35

 Somatotropina se secreta de
manera pulsátil.
 Durante la pubertad la amplitud de
los pulsos aumenta, sobre todo en
el sueño.
 Regulada por la somatoliberina y
somatostatina, liberadas en la
circulación p-h-h.
 Mecanismo influido por los
estrógenos y los andrógenos.
 CRECIMIENTO
36

 Estrogenos 100 ng.

 MENARQUIA
37

Estrógenos
 MENARQUIA
38

Característica endocrina principal

LH
 MENARQUIA
39

 Las menstruaciones que siguen a la

menarquia suelen ser anovuladoras,
irregulares y abundantes.
 La anovulación puede durar hasta 12-
18 meses.
 25%-50% de las adolescentes
persisten ciclos anovulatorios hasta 4
años después.
 RESUMEN
40

1. La [FSH y LH] aumentan antes de los 10 años de

edad y siguen de un incremento de estradiol.
Aumento de pulsos de LH sólo durante el sueño,
de forma gradual se extiende al dia.
2. Conforme los estrógenos aumentan, se produce el
desarrollo mamario, la distribución femenina de la
grasa y el crecimiento vaginal y uterino. El
crecimiento esquelético aumenta con rapidez por
secreción gonadal inicial de bajas concentraciones
de estrógenos.
 RESUMEN
41

 Hacia la mitad de la pubertad una secreción

gonadal suficiente de estrógenos induce la
proliferación del endometrio, y aparecen las
primeras menstruaciones.
 Los ciclos posteriores a la menarquia son
inicialmente anovulatorios.
 Las respuestas ininterrumpidas y predecibles
positivas de picos de LH al estradiol con ovulación
son acontecimientos tardíos.
 Concentraciones sanguíneas hormonales durante
la pubertad femenina
42

Estadio de FSH UI/I LH UI/I Estradiol pg/ml DHA ng/dl

Tanner

Estadio 1 0.9-5.1 1.8-9.2 <10 19-302

Estadio 2 1.4-7.0 2.0-16.6 7-37 45-1.904

Estadio 3 2.4-7.7 5.6-13.6 9-59 125-1.730

Estadio 4 1.5-11.2 7-14.4 10-156 153-1.321

Adulta 3-20 5-25 30-100 162-1.620

 PUBERTAD PRECOZ
43

 Se consideran como precoces los cambios

puberales que tengan lugar antes de los 8 años.
 Estudio de la American Academy of Pediatrics.
 Tanto la telarquia y la adrenarquia anteriores a los 6
años de edad exigen una evaluación.
 PUBERTAD PRECOZ
44

Dependiente de GnRH

Indipendiente de GnRH
 PUBERTAD PRECOZ
45

 Cualquier desarrollo precoz

debe ser evaluado y descartar
enf. Grave.
 En las niñas mayores de 4
años rara vez se detecta una
etiología específica-
 En las niñas más pequeñas
suele descubrirse una lesión
del SNC.
 PUBERTAD PRECOZ
46 CLASIFICACIÓN E INCIDENCIA RELATIVA DE LA
PUBERTAD PRECOZ
Mujer Varón
DEPENDIENTE DE LA GNRH
Idiopática 74% 41%
Transtorno del SNC 7% 26%
INDEPENDIENTE DE LA GNRH
Ovárica (quiste o tumor) 11% ------
Testicular ------ 10%
Sx de McCune-Albright 5% 1%
Feminización testicular 1% ------
Maculinización suprarrenal 1% 22%
Producción ectópica de gonadotropinas 0.5% 0-5%
 PUBERTAD PRECOZ
47
 PUBERTAD PRECOZ
48
DEPENDIENTE DE GNRH
Diagnósticos benignos

Precocidad Sexual Pubertad precoz

Constitucional idiopática

Ocurre muy cerca de la

edad limítrofe de los 8
años.
 PUBERTAD PRECOZ
49
DEPENDIENTE DE GNRH
 Es compatible con una vida
reproductiva normal.
 No se asocia a menopausia

prematura.
 Efecto más grave:

Talla adulta corta

El 50% mide 1.52 m.
 Desarrollo intelectual y

psicosocial es acorde a su
edad cronológica.
 PUBERTAD PRECOZ
50
DEPENDIENTE DE GNRH
ETIOLOGIA:
 Problemas del SNC: Encefalitis
Hamartomas en el
1. Desarrollo anormal del hipotálamo.
Meningitis
Craneofaringeoma
cráneo por raquitismo.
Astrocitoma
2. Algunos tumores. Hidrocefalia
Glioma
3. Causas no tumorales. Neurofibroma
Enf.Ependimoma
Von recklinghausen
4. Traumatismo craneal. Teratoma
 PUBERTAD PRECOZ
51
DEPENDIENTE DE GNRH
Fisiopatología:
 El factor de crecimiento transformador alfa se

acumula en zonas de lesión cerebral debido a la

activación, inducida por el daño, de la expresión
génica de las células gliales.

TGF-alfa GnRH
 PUBERTAD PRECOZ
52
DEPENDIENTE DE GNRH
5. Producción ectópica de
gonadotropinas 0.5%
6. Hipotiroidismo
prolongado. Corioepitelioma
Disgerminoma del ovario
Hepatoblastoma hepático
 PUBERTAD PRECOZ
53
INDEPENDIENTE DE GNRH
 Hiperplasia suprarrenal congénita
 Tumor ovárico 11%
 5% son tumores de la granulosa
 1% tumores de la teca Estrógenos
 Otros tumores:
Andrógenos
Gonadoblastomas
Teratomas hCG
Tumores de cél lipoides
Cistoadenomas
Carcinomas ováricos
 PUBERTAD PRECOZ
54
INDEPENDIENTE DE GNRH
 Tumor suprarrenal feminizante
 Fármacos
 Mutaciones activadoras del receptor de LH
 PUBERTAD PRECOZ
55
INDEPENDIENTE DE GNRH
 Presentación clínica:
• Menstruaciones irregulares
• Menorrágicas
• Tumor pélvico 80%
 PUBERTAD PRECOZ INDEPENDIENTE DE
GNRH: SX DE McCUNE-ALBRIGHT
56
57

 Displasia fibrosa poliostótica en un paciente de 25

años, caracterizado por múltiples lesiones que
producen deformidad facial y tumefacción de
tejidos blandos.
58
59
60
 igura 1. Cortes histológicos del ovario de
la paciente número 1 a la edad de 18
meses. La foto A (100X) muestra la
pared del quiste ovárico con células
primordiales (inactivas) en la parte
superior y células luteinizadas
esteroidogénicamente activas en la zona
inferior. La foto B (200X) muestra con
mayor aumento las células foliculares
infantiles y la foto C (400X) muestra las

células luteinizadas .
61
62

 Estadio I: prepuberal.

Estadio II: brotes mamarios visibles.

Estadio III: aumento de mama y aréola.

Estadio IV: proyección de aréola y pezón.

Estadio V: mama de contorno adulto.

63

 Estadio I: ausencia de vello.

Estadio II: vello escaso, ligeramente rizado.

Estadio III: vello más grueso y ondulado.

Estadio IV: vello adulto con distribución en

triángulo invertido.
64

 1º caso clínico: niña de 3 años y 6 meses de edad, que acudió a consulta médica
por presentar dolor abdominal y vómitos a repetición, por probable trauma
abdominal. La niña presentaba una masa abdominal, en flanco izquierdo, de
consistencia dura, móvil, no dolorosa y vello pubiano, estadio Tanner III (figura #
1). La ecografía abdominal reportó una masa abdominal que comprimía el riñón
izquierdo. La tomografía abdominal contrastada (TAC) confirmó la masa de
ubicación retroperitoneal izquierda, de densidad heterogénea y que desplazaba el
páncreas y comprimía el riñón izquierdo, compatible con tumor suprarrenal
izquierdo (figura # 2). Los estudios de laboratorio revelaron niveles elevados de
estradiol. El tratamiento fue quirúrgico, con la extirpación de la masa tumoral en
su totalidad (figura # 3). El peso del tumor fue de 300 gramos.