ESTADO DEL ARTE

VULVOVAGINITIS
JULIETH RUEDA ARZUAGA TUTORA
RESIDENTE I AÑO DRA. INGRID STRUSS
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA GINECOLOGA - OBSTETRA
 CONTENIDO
• DEFINICION • DIAGNOSTICO

• FISIOLOGIA • TRATAMIENTO

• HISTORIA • CONSIDERACIONES
ESPECIALES
• CLASIFICACION
 DEFINICION

Vaginitis se define como el espectro de

Se denomina “Vulvovaginitis” a la inflamación de la
condiciones vulvovaginales que causan
región genital femenina: vulva, vagina y cuello
síntomas tales como picazón, ardor,
uterino.
irritación y secreción anormal

VAGINITIS; Clinical Management Guidelines For Obstetrician–gynecologists. Practice Bulletin ACOG. Number 72, May 2006
 COMO FUNCIONA EL AMBIENTE VAGINAL NORMAL?

Epitelio escamoso
estratificado no Rico en glucógeno
queratinizado

Sustrato para. F. Acido

Láctico

Crean ambiente acido,

Convierten la glucosa en
inhibiendo el crecimiento
acido láctico y peróxido
de org. Patógenos
de hidrogeno
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 LEUCORREA FISIOLÓGICA

.
Puede deberse a cambios en la dieta, la actividad sexual, la
medicación, el estrés, cambios en la dieta...

La terapia hormonal, con la medroxiprogesterona o terapia oral

disminuirá los niveles de estrógeno y por lo tanto puede disminuir
la leucorrea fisiológica.

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 HISTORIA
1892, Krönig – Bacilos gram positivos - agentes
etiológicos.
 En 1975 fueron clasificados por Carlsson
como
1955 la complejo Lactobacillus acidophilus
VB fue reconocida como entidad nosológica
por Gardner y Dukes, nombrando la enfermedad como
 "vaginitis por Haemophilus“
1984 Weström: Simposio sobre Vaginitis,
en Estocolmo.
1892 ginecólogo alemán Albert Döderlein, lactobacilos.

Weström L., Evaldson G., Holmes KK, et al. Taxonomy of vaginosis; bacterial a definition. In: Mardh P.A., Taylor-Robinson D., eds. Bacterial vaginosis. Uppala, Stockholm, Sweden: Almaqvist and Wiskell, International, 1984, 250-60.
 HISTORIA DE LA NOMENCLATURA DE
VAGINOSIS BACTERIANA

Weström L., Evaldson G., Holmes KK, et al. Taxonomy of vaginosis; bacterial a definition. In: Mardh P.A., Taylor-Robinson D., eds. Bacterial vaginosis. Uppala, Stockholm, Sweden: Almaqvist and Wiskell, International, 1984, 250-60.
 CLASIFICACION Representan más
del 90 % de las
inf. vaginales
VULVOVAGINITIS

CANDIDA VAGINOSIS
TRICOMONIASIS
BACTERIANA

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 Enfermedades Caracterizadas por Flujo
vaginal

La mayoría de las mujeres a lo largo de su

vida tendrán una infección vaginal.
• Problema:
• Desinformación – Automedicación.
• Dx: HC DETALLADA + EXAMEN FISICO + Px
•  Tto especifico
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LA CAUSA
a) Leucorrea no infecciosa (15%)
• Psicológica
• Ectopia cervical
• Cuerpos extraños: tapón retenido, DIU, pesarios
• Dermatitis de vulva: productos higiénicos, espermicidas, ropa interior
• Vaginitis Inflamatoria – Descamativa
• Vaginitis alérgica

b) Leucorrea infecciosa (85%)

•No ITS
• ITS
- Vaginosis bacteriana
- Vaginitis por Chlamydia trachomatis
- Vaginitis por Neisseria gonorrhoeae (Gardnerella vaginalis) 40-50%
- Vaginitis candidiásica 20-25%
- Vaginitis por Tricomonas vaginalis 15-20%
- Vaginitis por Herpes
A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology
(ASM)(a). AU Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB Jr, Bourbeau P, Carroll KC, Kehl SC, Dunne WM, Robinson-Dunn B, Schwartzman JD, Chapin KC, Snyder JW, Forbes BA, Patel R,
Rosenblatt JE, Pritt BS
 EPIDEMIOLOGIA
→ 75% de las mujeres sufren un episodio de candidiasis
vulvovaginal en algún momento de su vida.

→5% presenta episodios recurrentes.

→Vaginosis bacteriana es la 1ra causa de vaginosis en Europa,

entre el 30-60% de las mujeres afectadas están asintomáticas

Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. AU Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention SO MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1
 ANTES: ENFOQUE CLINICO

1982
1990

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 ANTES: TRATAMIENTO
80´s – 90´s

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AHORA: ENFOQUE CLINICO
Presencia de
prurito

Qué puede ser

útil preguntar?

Color y aspecto del flujo Antecedentes previos

vaginal de candidiasis
 CUADRO CLÍNICO
CANDIDIASIS VAGINOSIS BACTERIANA TRICHOMONAS
SÍNTOMA Quemazón y prurito. Olor a pescado Leucorrea mal oliente,
PREDOMINANTE ardor.

SÍNTOMAS URINARIOS + - +

ASPECTO Grumoso Lechoso Espumoso

COLOR Blanco amarillento Blanco - grisáceo Blanco – amarillo verdoso

PRURITO + +/- +/-

CANTIDAD Moderada Escasa – moderada Aumentado.

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 INFECCION SIGNOS Y SINTOMAS ODDS RATIO
CANDIDIASIS • Ausencia de prurito • 0,18 – 0,76
• prurito como queja principal • 3,3
• Presencia de signos inflamatorios • 1,4-8,4
• Flujo vaginal grumoso con prurito • 150
• No visualización de levaduras en • 0,51-0,66
KOH
VAGINOSIS BACTERIANA • No queja del olor • 0,07
• Queja de fetidez en flujo • 1,3-3,2
TRICOMONIASIS • Presencia de signos inflamatorios • 6,4
• Tricomonas en preparación
microscópica con sol. Salina • 51-310
• Ausencia de Tricomonas en
preparación microscópica con sol. • 0,34-0,51
Salina

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 EXAMEN FÍSICO
• Exploración genital
SIEMPRE (inspección)
• Especuloscopia (visualización)

CONDICIONADO • Tacto vaginal

POR SOSPECHA • Patologia abdominal
DE OTRA • Examen físico general
PATOLOGÍA
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 EXAMEN FÍSICO

CÁNDIDA VAGINOSIS TRICOMONAS

Eritema
COMPROMISO
VULVAR Edema Escaso Eritema
Fisuras

Flujo lechoso Laguna

ESPECULOSCOPIA Placas grumosas
adherente espumosa

EPITELIO AFECTADO Vulvar Vaginal Cervical

FRECUENTEMENTE Vaginal Cervical Vaginal
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Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, Richter SS, Gilligan PH, Thomson RB Jr, Bourbeau P, Carroll KC, Kehl SC, Dunne WM, Robinson-Dunn B, Schwartzman JD, Chapin KC, Snyder JW, Forbes BA, Patel R, Rosenblatt JE, Pritt BS
 EXAMEN FÍSICO
CANDIDIASIS Tricomoniasis VAGINOSIS
 DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTES

SÍNTOMAS LOCALES
(CUADRO CLÍNICO)
EXAMEN FÍSICO

Criterios de AMSEL ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS
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2016
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Determinación de
Test de aminas
pH vaginal

Criterios de Tinción de Gram   CITOLOGIA (E.93%) Y

Amsel   GOLD STANDART Citologia Base
(S. 88- 97%)  Liquida

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 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Candidiasis Vaginosis Tricomoniasis
pH < 4,5 > 4,5 > 4,5
Test de aminas
(KOH) ----- +++++ ++/-----

Microscopia Pseudohifas >40% Células Guía >90% Flagelados 60%

Respuesta Variable Escasa Marcada

inflamatoria Escasos PMN Abundantes PMN

Diagnóstico Vulvitis Tricomoniasis Vaginosis

diferencial Alérgica
*NAAT: Test de amplicaficación de ácidos nucleicos
 Sobel 2004
Ensayo de control aleatorio

Donders 2008
Ensayo prospectivo de cohortes

Recurrent vulvovaginitis, Anna M. Powell, MD, Clinical instructor a, b, *, Paul Nyirjesy, MD, Professor, Director b, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 28 (2014) 967e976
 AHORA:
TRATAMIENTO
Candida vulvovaginitis, All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Nov 2016. | This topic last updated: Oct 12, 2016.
Candida vulvovaginitis, All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Nov 2016. | This topic last updated: Oct 12, 2016.
 Ensayos controlados aleatorios / controlados clínicos
 Ensayos y estudios observacionales
 2013 - 2014
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

 
sogc clinical practice guideline, vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis
VAGINOSIS BACTERIANA
 TRATAMIENTO RECOMENDADO PARA LA
TRICOMONIASIS

Metronidazol oral 2 Mejoría 88% y mas

Casos resistentes al
g una vez o 500 mg efectivas en parejas
tto. es Tinidazol 2 g
dos veces al día sexuales tratadas
oral dia.
durante 7 días simultáneamente

 
SOGC clinical practice guideline, vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and
bacterial vaginosis
VAGINOSIS BACTERIANA

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015

TRICOMONIASIS

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015

VULVOVAGINITIS POR CANDIDA
NOTA:
**bacterias anaeróbicas (Prevotella spp, Mobiluncus
spp.), G. vaginalis, Ureaplasma, micoplasma.

El tratamiento es recomendado para todas las mujeres

sintomáticas y de alto riesgo, y para todas las mujeres
embarazadas sintomáticas y asintomáticas.
 • OBJETIVO: Evaluar la eficacia de las cápsulas de probióticos
vaginales para la prevención de la vaginosis bacteriana
recurrente (BV).

Ya W, Reifer C, Miller LE. Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double-blind, randomized, placebo controlled
study. Am J Obstet Gynecol 2010;203:120.e1-6.
 Dado los resultados prometedores que fueron
La profilaxis
mostradas probiótica
en este estudio, asecorto plazo
sugieren mases bien
tolerada
estudios, y reduce
bien recurrencia
diseñados controladosdealVaginosis
azar que
Bacteriana
comparen los por otros microorganismos
probióticos y por
con metronidazol para
G. vaginalis a través de 11 meses después
determinar la eficacia de los probióticos para el
del tratamiento.
tratamiento y la prevención de Vaginosis
Bacteriana.

Ya W, Reifer C, Miller LE. Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double-blind, randomized, placebo controlled
study. Am J Obstet Gynecol 2010;203:120.e1-6.
Infanto – Juvenil
 RECOMENDACIÓN IIA
• •Determinación
Información sobre higiene,
del pH vaginallascon
técnicas
hisopodepuede
limpieza
ayudar
después
en de orinar y evacuación intestinal, y reducir la
el diagnóstico.
exposición ade
• Diagnóstico irritantes
tricomonas. se debe
debe realizar
hacerse una educación
utilizando NAAT
adecuada en pacientes con Vulvovaginitis.
en una vía vaginal, endocervical o muestra de orina.
• Dx de vulvovaginitis y VB debe ser combinación de
•historia,
El examen con anestesia
examen / vaginoscopia
físico, y una evaluación es un
microscópica
procedimiento
del flujo. altamente útil en la evaluación de los
pacientes pediátricos y adolescentes.
 CONCLUSIONES

• La vaginitis es el término general para los trastornos de la vagina causada

por infección, inflamación o cambios en la flora vaginal normal. Los signos y
síntomas son similares, independientemente de la etiología subyacente.
 
• La evaluación diagnóstica para la vaginosis bacteriana, la candidiasis
vulvovaginal, y la tricomoniasis es importante ya que estas enfermedades
representan más del 90% de la vaginitis relacionada con la infección en
mujeres en etapa fértil.
 CONCLUSIONES
• Los hallazgos clínicos pueden sugerir un diagnóstico específico.

•  Los cultivos bacterianos rara vez están indicados en mujeres

con flujo vaginal

• La Microscopía salina se debe realizar para buscar brotes por

levaduras o hifas, tricomonas móviles, células guía y células
polimorfonucleares.
 CONCLUSIONES

• Se sugieren cultivos para diagnostico de Cándidas en

Vulvovaginitis Recurrente por cándidas.

• Se deben reforzar en niñas y adolescentes hábitos de

higiene y autocuidado, y disminuir exposición a irritantes
vaginales.