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Ricardo M Heguiln

Unidad de Nefrologa y Medio Interno Hospital Juan A Fernndez

Cambios Anatmicos Durante Embarazo

Riones aumentan 1 cm por aumento del volumen vascular, RPF, rea glomerular, capacidad del sistema colector e hipertrofia renal.

La longitud de los TP aumenta 20% en el primer trimestre.

Volumen renal aumenta 30% y disminuye a lmites normales 1 semana post parto.

Dilatacin del sistema colector hidronefrosis del embarazo.



IMPLICANCIAS Diagnstico de obstruccin Volumen minuto urinario x espacio muerto

Estrgenos y progestgenos. Aumento sntesis de PGE2, que inhibe peristaltismo ureteral.

> propensin a desarrollar NTI en aquellas con bacteriuria asintomtica

Obstruccin mecnica, particularmente del lado derecho. (Utero, venas uterinas)

Puede persistir an 12 semanas post parto.

Cambios Hemodinmicos durante el Embarazo


Adecuada perfusin uteroplacentaria.

Cada de la RVS (desde inicio de gestacin)

Balance entre fuerzas presoras y vasodepresoras PGs NO Tx Et Otros

Caida de la TAS

Cambios en el FPRE y FG durante y despues del Embarazo


90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 No Embarazo 16 26 36 Semanas de embarazo FPRE TFG

Incremento, %

Dunlop, P y cols; 1981

Cambios Funcionales Renales Durante el Embarazo

Aumento del GFR y RPF VMC. RVR.

Aumenta la carga filtrada y excrecin urinaria de: Glucosa, Aas, proteinas y vitaminas.
Aumenta la carga filtrada y la excrecin urinaria de:

Calcio (aumento CFCa2+, absorcin

intestinal de Ca2+, [1-25 (OH)2 D3]).

Mg2+, citrato, GAG, etc.

Balance de Na+ relativamente constante:

Aumenta CFNa+ (5000- 10000 meq/d). Aumenta RTNa+, DOCA, estrgenos, PRL, cortisol, GH, SRAA.

Balance Positivo de Na+ y H2O


Retencin de 900 meq de Na+ a lo largo del

embarazo.

Retencin de 7.5 l de agua a lo largo del embarazo

Umbral osmtico para la sed y la liberacin de ADH baja 10 mosmol/Kg

Balance Positivo H2O

Hiponatremia leve
P osmol en 10 mosmol/Kg
Natremia de 140 meq/l durante embarazo

FMR Hipernatremia

DI

Estado cido base


excursin diafragmatica Aumento de la ventilacin alveolar Progesterona estimula centro respiratorio

PCO2 cae 10 mmHg

Alcalosis respiratoria
Feto?

Estado cido base


Disminuye umbral renal para el HCO3-

Alcalosis respiratoria compensada

Estado cido base

OJO!!! La aparicin de vmitos puede transformar la alcalosis respiratoria

OJO!!! PCO2 de 40 mmHg en asmtica embarazada representa una considerable retencin de CO2
compensada (habitual) en un trastorno mixto (alcalosis respiratoria + alcalosis metablica) elevando considerable y peligrosamente el pH. (hipocalcemia, tetania, arritmias, disfuncin neuromuscular, disminucin de la disponibilidad tisular de O2).

Hidronefrosis del Embarazo

Afecta al 80% de las gestantes


Habitualmente aparece en la 2da mitad del embarazo

Componente mecnico

Por tero en expancin Aumento de volumen de venas ovricas

Habitualmente causa ectasia leve-moderada Indolora No afecta la funcin renal Predomina


Componente no obstructivo o funcional:

Cambios hormonales inducidos por hormonas placentarias y de otra procedencia (Progesterona-PGs, etc.)

Lado derecho Primigrvidas

Aumento diuresis Ms comn a derecha (dextrorotacin uterina)

Manifestaciones
Hidronefrosis Fisiolgica del Embarazo

Hidronefrosis Sintomtica del Embarazo


Se presenta habitualmente como: Sensacin de pesadz extrema en regin lumbar y flanco Dolor lumboabdominal tipo clico Muchas veces con PNA A veces disfuncin renal (rin nico) 20% 80 %

Asintomtica si no hay infeccin u otros factores agravantes

Dolor persistente si existen complicaciones asociadas con obstruccin

Evaluar presencia de litos en rin o urter

(especialmente si lado izquierdo)

Ruptura renal espontanea


Diagnstico

Complicacin potencialmente fatal ocasionada por aumento de la presin hidrulica ureteral extravasacin de orina a partir de las uniones calicioparenquimatosas

Clnico
Ecografa Urograma excretor (econmico) Urograma retrgrado TAC helicoidal

Pocos casos reportados. La mayora ocurrieron en riones previamente enfermos (tpicamente con tumores)

Arteriografa

Diagnstica (identificacin de vasos sangrantes) Teraputica (angioembolizacin) Pero!!!!!!! Contraindicacin relativa en 1er

Mayor riesgo en riones previamente infectados, sometidos a ciruga o traumatizados


Ocurre entre las 18 semanas de gestacin y 1 dia post parto

trimestre debido a las altas dosis de


radiacin necesarias en la mayoria de los casos

Se acompaa de dolor lumbar, hematuria, masa en flanco e hipotensin arterial

Litiasis

F. Metablicos: Disbalance en la excrecin de promotores e inhibidores de la litognesis.


Promotores: Calcio, oxalato, acido rico, cistina, etc. Inhibidores: Citrato, magnesio, glicosaminoglicanos, etc.

Dado que en el embarazo se incrementa la excecin de ambos. No > incidencia en embarazadas ni peoraen casos de preexistencia

F. Mecnicos: Disminucin del peristaltismo ureteral, hidronefrosis, infeccin. Ms importantes en 3er trimestre.

Imgenes

Ecografa (S: 90% para litos renoureterales altos) Eco-doppler (ms sensible para determinar presencia de obstruccin urinaria) Eco transvaginal (buenos resultados para litos en urter distal) Rx simple y urograma excretor (Valorar beneficio/riesgo). Urograma econmico Urografa econmica (Rx simple + a los 20 min del contraste) TAC helicoidal sin contraste. S: 98%; E: 100%. RMI de secuencia rpida puede usarse en la embarazada pero no aporta buenas imgenes diagnsticas

Plan sugerido para el manejo del clico renal en la embarazada


Clico Renal

Confirma lito Hidro severa

ECOGRAFIA

Normal Hidro del Embarazo Anormal pero sin lito


Si

UE Anormal Indicacin de intervencin ?


Si

Persisten sntomas ?
No

Normal
No

Observacin

Citoscopa, pielo retrgrada y stent o PNL

Primer Trimestre
Aborto (hemorragia o sepsis) Hipermesis gravdica Embarazo ectpico (ruptura con hemorragia y deplecin severa de VLEC) Drogas diversas nefrotxicas u otras [cocaina (rhabdomiolisis)]

Final del Embarazo


Desprendimiento de placenta (abruptio placentae) Pre-eclampsia, especialmente si se complica con HELLP Hemorragia post parto Sepsis puerperal o corio-amnionitis TMA HUS y PTT periparto

Hgado agudo graso


Dao ureteral en ciruga Drogas. Ej. AINEs, aminoglucsidos, etc

La IRA durante el embarazo tambin puede responder a las mismas etiologas que la producen fuera del mismo

IRA y Embarazo- Clasificacin


Oliguria prerrenal Injuria renal parenquimatosa


Vasos Glomrulos Tbulos Intersticio

Isqumica NTA Txica

Fallo renal obstructivo

ndices urinarios (sirven?)


U/P de urea Na urinario (meq/l) (FENa) FEU UOsmol (mosm/kg) U/P osmol Densidad urinaria (g/ml) Sedimento de orina IR Funcional >20:1 < 20 <1% < 35 % >500 > 1.5 >1,020 Silente NTA 10:1 > 40 >2% >50 % <350 <1 1,010 Cilindros

IRA EN EL ABORTO SEPTICO

Tipo A: oligoanuria, ictericia,


hemlisis masiva (S. de Mondor) (clostridium-perfringens, weelchii).

Tipo B: oligoanuria, ictericia. Tipo C: oligoanuria. Tipo D: con perforacin o gangrena uterina.

NECROSIS CORTICAL BILATERAL


Sus causas mas comunes son obsttricas

Desprendimiento de placenta Embolia lquido amnitico Feto muerto y retenido

Aborto Sptico
Preeclampsia severa

NECROSIS CORTICAL BILATERAL


En embarazo aumentan factores V, VIII, X

Clnica: anuria, hematuria TAC - Rx: calcificaciones (tardas) No hay recuperacin de la funcin renal. Arteriografa: no hay nefrograma cortical.

SUH POSTPARTO
Das o semanas post parto normal

Microangiopata trombtica Esquistocitosis, plaquetopenia

Relacin con SUH por anticonceptivos


Tratamiento: PF, reemplazo con PFC

HIGADO GRASO EN EL EMBARAZO


Ictericia

Insuficiencia heptica progresiva Es frecuente la IRA Mortalidad alta (23% en las mejores series) Vacuolas grasas en hepatocitos centro lobulares

Sin inflamacin ni necrosis


Deficiencia de LCHAD en el feto, pasaje a la madre de AGCL

PIELONEFRITIS AGUDA
Frecuente en el embarazo

El 20 % de los casos presenta deterioro de la F.R. Causas: estasis, mayor sensibilidad de la vasculatura renal a

las endotoxinas ?

Tratamiento: ATB

CURSO CLINICO (NTA)


Fase de Oligoanuria

Fase de Diuresis Ineficaz

Recuperacin (hasta 3 meses)

COMPLICACIONES
Sobrehidratacin

Hiponatremia Hiperkalemia Hiperfosfatemia /Hipocalcemia Hipermagnesemia Acidosis Metablica Sangrado digestivo Manifestaciones neurolgicas

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Balance hidroelectrolitico

Monitorear ingresos - egresos Peso corporal Restriccin de lquido

Vigilar balance de K (hiperkalemia)


Evitar hiponatremia Mantener bocarbonatemia > 12-15 mmol/L Tratar hipocalcemia

1) Normocatablicos: oral, cal. 25 kcal/kg/d. Glucosa 4 gr/kg/d. AA 0,7 gr/kg/d.

Drogas: ajustar dosis Soporte nutricional

2) Catabolismo aumentado: enteral o parenteral, se agregan lpidos 0,5-1 gr/kgd. AA 1 gr/kg/d.

3) Hipercatabolismo : ingreso proteico alto :


AA 1,5 gr/kg/d.

TRR EN LA IRA
Indicaciones absolutas: Sobrehidratacin Hiperkalemia Acidosis Modalidades de TRR: HD convencional HF continua HD de baja eficiencia y prolongada Dilisis peritoneal

EVOLUCION Recuperacin de la funcin renal.

Recuperacin parcial y posterior deterioro. No recuperacin (necrosis cortical o NTA irreversible).

MORTALIDAD:

IRA obsttrica Sepsis con FMO

10 % > 70 %

NEFROPATIA CRONICA y EMBARAZO


1- Efecto del embarazo sobre la enfermedad renal

2- Efecto de la enfermedad renal sobre el embarazo

Efecto del Embarazo Humano sobre una Enfermedad Renal Preexistente

Aumento de UprotV en el 50% de las pacientes con empeoramiento de edemas

Aumento de la TA en 25% de las pacientes


El impacto del embarazo sobre la FR a largo plazo vara en relacin directa con la severidad de la enfermedad renal al momento de la concepcin

FG levemente reducido. Cada permanente de FG en < 10% de las pacientes

FG moderadamente reducido. Peora de la FR en 40% de las embarazadas. (10% evolucionan a IRCT)

Pacientes con PCr > 3 mg/dl al momento de la concepcin. Alto porcentaje de pacientes con deterioro permanente y terminal de la FR. Alto % de pacientes con prdida de su embarazo.

En todos los casos asociada.

Peor pronstico cuando presentan HTA

Aos !!

Implicancias de la Enfermedad Renal Preexistente sobre el Embarazo-Feto

La tasa de nacidos vivos es > al 90% en mujeres con funcin renal normal y levemente menor en aquellas con IR leve siempre que la tensin arterial se halle controlada.

La sobrevida fetal es menor en presencia de hipertensin no controlada y el RR de muerte fetal es 10 veces mayor en mujeres con presin arterial media > 105 mmHg al momento de la concepcin comparado con aquellas con TA normal espontanea o inducida terapeuticamente.

El riesgo de prematurez, est fuertemente relacionado con la necesidad de intervenciones debidas a la presencia de preeclampsia asociada o restriccin del crecimiento intrauterino, es mayor (59%) en pacientes con creatininas pre embarazo > 1.4 mg/dL en comparacin con la poblacin general (10%)

En pacientes con IRCT el diagnstico de embarazo puede ser dificultoso pues los niveles sericos de beta-hCG pueden estar incrementados en ausencia de embarazo.

La sospecha de embarazo obliga a realizar ecografa obsttrica a fin de verificar la presencia de feto viable y obtener la edad gestacional aproximada.

Modalidades de dilisis
Hemodilisis Convencional Hemodilisis intensificada >20 h semanales
Mejor evolucin fetal Menor remocin de fluidos con cada tratamiento Dieta libre Menor diuresis osmtica fetal

Problemas potenciales
Disfuncin de acceso vascular (catter, fstula, prtesis vascular) Alcalosis, hipercalcemia, hipokalemia, hipofosfatemia, hipotensin, calambres, prdida de vitaminas Otras: ruptura del dializador, reacciones anafilcticas Cansancio por parte de las pacientes!!!!!!!

Dilisis Peritoneal
Ambiente bioqumico estable
Remocin continua de fluidos Evita hipotensiones

No se necesita anticoagulacin
Anemia no tan acentuada Facilidad para controlar la HTA Ms trabajo para la paciente