ENZIMOPATIAS

El Eritrocito depende del metabolismo anaerobio de la

glucosa para sus necesidades metabólicas ya que
carece de mitocondrias y pierde su capacidad para
sintetizar proteinas.
Cuando se presentan deficiencias de las enzimas del
GR se deteriora la integridad de la membrana celular o
la Hb y se produce hemólisis.
1.DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6PD: Se presenta mas
frecuentemente en el área mediterránea, Africa y
China.
Es un trastorno ligado al sexo portado por un gen del
cromosoma X que se expresa completamente solo en el
varón.
En la G6PD se deteriora la producción de NADPH por
tanto la peroxidasa de glutatión no se puede regenerar
a glutation. Se acumula Hb oxidada, la cual se
desnaturaliza y se forman los cuerpos de Heinz.
Compuestos vinculados con AH por G6PD:
Antipalúdicos, sulfonamidas, analgésicos(acetanilida),
diversos(A.metileno, trinitrotolueno, azul de
toluidina)
• Manifestaciones clínicas:
La mayoría no tiene síntomas clínicos. El
diagnóstico suele producirse durante
enfermedades infecciosas o posterior a
estas o después de la exposición a ciertos
fármacos.(1 a 3 días)
Datos de laboratorio:
• FSP con esquistocitos y esferocitos
ocasionales. Reticulocitos aumentados.
Cuerpos de Heinz presentes,
policromatofilia.
Bilirrubina Indirecta y LDH aumentadas.
Haptoglobina disminuida.
Prueba confirmatoria: Medir la actividad de la enzima
en el GR.
2. DEFICIENCIA DE PIRUVATO CINASA: En esta se
evita que la conversión de fosfoenolpiruvato a piruvato
productor de ATP, lo que incapacita a la célula para
mantener concentraciones normales de
 ATP, dando lugar a pérdida de K y
deshidratación(equinocitos).
Datos de Laboratorio:
Anemia normocítica normocrómica,
reticulocitosis, B. Indirecta y LDH aumentadas.
Haptoglobina disminuida
No hay cuerpos de Heinz. Fragilidad osmótica
normal
3. Deficiencia de Glucosa Fosfato Isomerasa
4. Deficiencia de Hexocinasa
5. Deficiencia de Fosfoglicerato cinasa
6.Metabolismo anormal del Nucleótido del
GR: La pirimidina 5 nucleotidasa
contribuye a la degradación de los ácidos
nucleicos. La deficiencia de esta , produce
acumulación de mRNA y rRNA que se
observan como punteado basófilo en los
GR. Esta enzima es inhibida por el plomo.
ANEMIAS HEMOLITICAS
POR FACTORES
EXTRINSECOS
I. A. HEMOLITICAS CAUSADAS POR
ANTAGONISTAS EN LA SANGRE
1. Sustancias Químicas y Fármacos: estas pueden
producir hemólisis de acuerdo a la dosis, además
pueden producir metahemoglobinemia y cianosis.
2. Veneno de animales: Abejas, avispas, arañas y
alacranes en pacientes susceptibles.
3. Agentes infecciosos:
a. Parásitos del Paludismo
b. Babesiosis
c. Bartonelosis.
d. Clostridium welchii
II. A. HEMOLITICAS CAUSADAS POR LESION FISICA
AL ERITROCITO
Se caracteriza por hemólisis intravascular, esquistocitos
y células en casco.
1. Anemia Hemolítica Microangiopática
Proceso causado por lesiones microcirculatorias como
cáncer, eclampsia, preeclampsia, SUH, PTT,
hipertensión maligna.
Hay hemólisis extravascular con disminución de la
Haptoglobina. Puede haber trombocitopenia y
evidencia de coagulación y fibrinólisis anormales.
A. Sindrome Urémico Hemolítico: Trastorno de la
infancia con 4 hallazgos clínicos:
Anemia hemolítica con esquistocitos
Insuficiencia renal aguda
Trombocitopenia
Síntomas variables del SNC
Se presenta después de varios días de un episodio de
gastroenteritis con Shiguella o E. coli, infección de vías
respiratorias superiores, vías urinarias, o enfermedad
viral como varicela o sarampión.
También se puede presentar por complicaciones del
embarazo o el parto o uso de anticonceptivos orales.
Fisiopatología: 90% de los casos se vincula con lesión del
endotelio capilar glomerular renal por toxinas
producidas por las bacterias.
Datos Clínicos: Palidez súbita, dolor abdominal, vómito,
diarrea sanguinolenta, hematuria macroscópica.
Complicación más importante: I.R.A
Oliguria y Anuria, convulsiones. Puede haber
hepatoesplenomegalia. La hiperglicemia es común en
los niños.(Por lesión pancreática)
Datos de Laboratorio: Anemia normocítica
normocrómica
FSP con esquistocitos, esferocitos y células en casco.
Policromatofilia, normoblastos. Trombocitopenia
Hemoglobinemia, Bilirrubina indirecta aumentada.
Haptoglobina disminuida
PT prolongado PTT normal
Proteinuria, hematuria, hemosiderinuria
BUN y creatinina aumentados.
Hiponatremia, hipopotasemia. LDH aumentados.
Las enzimas cardiacas pueden estar aumentadas
debido a daño miocárdico.
B. Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Trastorno agudo de causa desconocida que afecta a
adultos jóvenes.
Su aparición se produce por infecciones, por embarazo,
enfermedades del tejido conjuntivo, fármacos,
linfomas, carcinomas, entre otros.
Se caracteriza por: trombocitopenia, AH
microangiopática, anormalidades neurológicas y
disfunción renal.
Fisiopatología:
Anormalidad del factor von Willebrand que produce
agregación plaquetaria.
Defectom en la síntesis de prostaglandina I2, la cual
tiene propiedades tromboresistentes.
Fibrinólisis deprimida.
Datos Clínicos: Daño del SNC(cefalea, confusiones,
convulsiones, coma)
Ictericia, defectos visuales, dolor abdominal,
insuficiencia cardiaca.
Datos de Laboratorio: Anemia normocítica
normocrómica, reticulocitos aumentados,
normoblastos, esquistocitos, policromatofilia,
trombocitopenia,tiempo de sangría prolongado.
Hemoglobinemia, hemoglobinuria, haptoglobina
disminuida, B. Indirecta aumentada.
C. Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Activación del mecanismo de coagulación invivo por
sustancias tromboplásticas.
Datos de Laboratorio: FSP con esquistocitos,
Trombocitopenia, PT, PTT, TT, prolongados, PDF
aumentados, Fibrinógeno disminuido.
2. Anemia Hemolítica Cardiaca Traumática
Se presenta después de la inserción quirúrgica de
válvulas cardíacas.
3. Hemoglobinuria de la marcha
Se presenta después de la práctica de un
ejercicio extenuante que incluye contacto con una
superficie dura.
Datos de Laboratorio: Hemoglobinemia,
hemoglobinuria (la orina es de color rojizo después del
ejercicio)
4. Lesión Térmica
Se produce 24 a 48 horas después de quemaduras
térmicas extensas.
El grado de hemólisis depende de la superficie corporal
quemada.
III. ANEMIA HEMOLITICA INMUNITARIA
Destrucción de los G. Rojos mediado por procesos
inmunológicos.
Los mecanismos que evitan la autoinmunización y
permiten la aloinmunización se conocen como
Tolerancia Inmunitaria.
Las EHAI se producen por defecto en el mecanismo de T.
Inmunitaria. Los LT supresores inhiben la actividad
productora de anticuerpos de los LB para los
antígenos. La pérdida de esa actividad supresora da
lugar a la formación de anticuerpos contra lo propio.
Clasificación de acuerdo con el estímulo para la
producción de anticuerpos:
1. AH. Autoinmunitaria
A. Anticuerpos reactivos calientes
A.H. por anticuerpos calientes: Generalmente los
anticuerpos son tipo IgG y Complemento.
Datos Clínicos: Debilidad, mareos, ictericia, o
manifestaciones de la enfermedad subyacente.
Datos de laboratorio: Anemia normocítica
normocrómica.
Coombs directo Positivo. Reticulocitos aumentados.
FSP con esquistocitos y esferocitos. Policromatofilia,
normoblastos. Puede haber trombocitopenia(S. de
Evans)
Fragilidad osmótica aumentada
Diagn. Diferencial: Con esferocitosis
1.Primarios o Idiopáticos
2. Secundarios
 LES
 LLC
 E. DE Hodking
 Infecciones virales
 Trastornos Neoplásicos
 Inflamatorias crónicas
B. Anticuerpos reactivos fríos
1.Primarios o Idiopáticos
2.Secundarios
 Mycoplasma pneomoniae
 Infecciones virales
 Trastornos linfoproliferativos
A.H. por anticuerpos fríos: Generalmente los
anticuerpos son tipo IgM.
En el ambiente frio, el anticuerpo IgM que fija
complemento se enlaza al GR y activa el complemento.
Al entrar la célula a la circulación caliente el
anticuerpo se disocia de la célula, pero el
complemento permanece adherido.
Datos clínicos: La aglutinación de los GR se producen
en las áreas del cuerpo que se se enfrían a los límites
térmicos de ese anticuerpo y causan retardo del flujo
sanguíneo dentro de los capilares.
Datos de Laboratorio: En el CH automatizado, sólo la
Hb es real, los demás datos no porque son cálculos.
Es necesario calentar la muestra para procesarla.
FSP con esferocitos, policromatofilia, fenómeno de
rouleaux. B Indirecta aumentada, haptoglobina
disminuida
3.Hemoglobinuria paroxística por el frío
Se caracteriza por hemólisis aguda, masiva e
intermitente después de la exposición al frío.Causada
por el ac IgG bifásico(se refiere a las dos temperaturas
de incubación que son necesarias para logara la lisis
activada de los Gr) llamado Donath-Landsteiner.
2. A.Hemolítica inducida por fármacos
Resultan de una respuesta inmunitaria normal a una
alteración de la antigenicidad del GR inducida por el
fármaco. Se consideran benignas ya que la curación
incluye la supresión del fármaco.
1.Adsorción de fármaco(tipo hapteno)El fármaco se
enlaza con las proteinas de la membrana del GR y
crean un complejo. Se forman acs contra ese complejo
fármaco-célula y reaccionan en la membrana del GR.
De esta manera la célula se cubre con ac. Estos,
pueden ser IgG o IgM pro causan hemólisis los tipo
IgG.
Ej: Penicilina, Cefalosporina, Tetraciclina.
2.Formación de complejo inmunitario (observador
inocente)El fármaco se combina con una proteina del
plasma formando un complejo antigénico.Se forman
acs contra los complejos. El complejo se absorbe en el
GR y activa el complemento produciendo hemólisis.
Ej: Dipirona, cefotaxima, ceftriazona, y otros
antibióticos.
3. Modificación de membrana.
Las cefalosporinas tienen la capacidad de modificar la
membrana del GR de manera tal que las proteinas del
plasma (albúmina, globulinas)la IgG y el complemento
se pueden enlazar a la membrana de manera
inespecífica
4. Inducción de autoanticuerpos
El fármaco induce la formación de autoacs IgG contra
ags naturales del GR. Ej: alfa metil dopa(anti
hipertensivo)
3. A. Hemolíticas Aloinmunitarias
A. Reacción Hemolítica a la transfusión
Puede ser aguda o tardía.
En la aguda se debe suspender la transfusión
inmediatamente y tomar las muestras de sangre
para investigar hemólisis.
Las reacciones tardías se producen de 2 a 14 días después
de la transfusión. La hemólisis se produce cuando los
GR trasnfundidos poseen un ag ante el cual el paciente
ha sido, sensibilizado previamente (por embarazo o
transfusión previa) Si ese ac está en concentraciones
pequeñas no es detectado en las pruebas
Pretransfusionales.
La primera indicación de una reacción hemolítica es la
disminución súbita de la Hb varios dias después de la
transfusión.
Datos clínicos: Fiebre, dolor de espalda, náusea, vómito,
anuria.
Laboratorio: Coombs directo Positivo y las otras pruebas
características de hemólisis.
A. Hemolítica del Recién Nacido
Causada por la incompatibilidad del grupo sanguíneo
fetomaterno. La especificidad del ac suele dirigirse
contra el sistema ABO o el Rh.
CONDICIONES:
 La madre debe exponerse a un ag eritrocitario del
cual carece.
 La madre debe producir acs contra ags extraños.
Los acs de la madre deben tener la capacidad de cruzar
la, placenta y penetrar la circulación fetal
El feto debe poseer el ag para el cual la madre está
sensibilizada.
Son más comunes los acs anti ABO que Rh
Cuando la madre es grupo O y el niño es A o B se
produce la incompatibilidad ABO y se presenta en el
primer neonato.esto porque la madre tiene ac IgG anti
A y anti B.
Las madres Rh negativo desarrollan acs contra células
Rh positivo después del parto de un lactante Rh
positivo o previa sensibilización con ese ag.
B. Indirecta aumentada. En el feto esta Bilirrubina
atraviesa la placenta y se excreta por la madre. Sin
embargo, después del parto el RN debe conjugar y
excretar la bilirrubina por si solo. Como tiene
cantidades limitadas de albúmina para transportarla.
Se acumulan entonces grandes cantidades de
bilirrubina no conjugada la cual es tóxica y tiene
afinidad por los ganglios basales del SNC.
Este exceso de bilirrubina conduce a kernicterus(daño
encefálico irreversible)
Otras complicaciones: Insuficiencia cardiaca
Cómo se previene? Administración entre las semanas 28
y 30 de la gestación de una globulina inmune Rh.
Datos Clínicos: Anemia, ictericia, hepatosplenomegalia,
kernicterus.
Datos de Laboratorio:en incomp. Rh: Hb disminuida, GR
macrociticos y normocrómicos, reticulocitos
aumentados, normoblastos, policromatofilia,
esferocitos, leucocitosis, Biliirubina indirecta
aumentada, , coombs directo positivo.
Para la incomp ABO los datos de laboratorio no son tan
marcados pero presenta mayor cantidad de esferocitos
en el FSP.
Tratamiento: Fototerapia y exanguinotransfusión que:
a. Diluye la concentración de acs causantes de la
hemólisis.
b. Elimina algunos GR recubiertos con ac.
c. Disminuye la concentración de bilirrubina.
d. Corrige la anemia y revierte la insuficiencia cardiaca.
Mecanismos de la Hemólisis:
*Hemólisis mediada por IgG:La IgG se enlaza con los ags
de la membrana del GR a traves de la porción Fab de la
Ig. La porción Fc de la IgG se expone a los receoptores
Fc del macrófago. Luego el macrófago desprende el
complejo ag-ac
y fragmenta la membrana celular y el GR se sella a si
mismo. Con el paso esplénico repetido el GR pierde su
membrana y asume forma de esferocito y es fagocitado
por los macrófagos esplénicos. Al mismo tiempo la
célula sensibilizada por el aac puede ser englobada por
los macrófagos.
El Hígado también ayuda en la eliminación de las células
sensibilizadas.
*Hemólisis mediada por Complemento: La función del
C! en las AHI es la sensibilización o la lisis de los GR.
La via clásica se activa por una reacción ag-ac. Se activa
por el enlace C1 con la porción Fc de IgG o IgM.
La via alterna se puede iniciar por agregados IgG, IgA e
IgE, por polisacáridos y liposacáridos. En esta vía el C3
se activa directamente.
Si la activación del C! en la membrana es completa se
produce hemólisis intravascular. Generalmente no es
completa y la membrana no se lisa
y la mayor parte de las células sensibilizadas con C3b
adherido se engloba total o parcialmente mediante
enlace al receptor C3b de los macrófagos en el hígado.
La mayor parte de las células con C! se retiran en este
órgano.
*Hemólisis mediada por IgM: La IgM se adhiere a la
membrana del GR. Las células sensibilizadas por la
IgM no se eliminan de la circulación debido a que los
macrófagos no tienen receptores para la porción Fc de
la IgM. La IgM es un activador del C!.
Si la activación del C! en la membrana es completa se
produce hemólisis intravascular. Generalmente no es
completa y la membrana no se lisa y la mayor parte de
las células sensibilizadas con C3b adherido se engloba
total o parcialmente mediante enlace al receptor C3b
de los macrófagos en el hígado.
Los acs IgM también aglutinan células que quedarían
atrapadas en en órganos ricos en fagocitos y son
retiradas de la circulación.
  PRUEBAS PARA IDENTIFICAR GR
SENSIBILIZADOS
1. Coombs Directo: Detecta los GR sensibilizados
invivo con ac o complemento o ambos. Se realiza
cuando se sospecha AHAI.
2. Coombs Indirecto: Detecta acs en el suero del
paciente los cuales reaccionan con ags definidos del
GR.
Una prueba positiva indica inmunización contra ags
de otro individuo o la presencia de autoac libre en el
suero del paciente.