EMERGENCIAS Y URGENCIAS

EN PSIQUIATRIA (Clase 27)

Victor Raúl Moya Vega

Médico Psiquiatra
CONTENIDO

1) Agitación Psicomotora

2) Suicidio
 Agitación Psicomotriz
 Definición :es un estado de hiperactividad física y mental
descontrolada e improductiva, asociada a tensión interna.

 Conducta agresiva : es toda aquella conducta destinada a

causar algún daño, sea psicológico o físico .

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 ETIOLOGÍA
ORGÁNICO TRASTORNOS USO DE MEDICAMENTOS Y
(DELÍRIUM) PSIQUIATRICOS DROGAS (DELÍRIUM)

- Traumatismos cerebrales
(principalmente del lóbulo -Trastornos psicóticos - Intoxicación / abstinencia drogas .
frontal). -Trastornos afectivos - Intoxicación por cocaína, anfetaminas o
- Epilepsia del lóbulo temporal. -Trastornos de ansiedad alucinógenos etc.
-Infección del sistema nervioso -Trastornos de adaptación. - Psicosis inducida por sustancias
central. -Trastornos de la personalidad psicoactivas.
- Neoplasias cerebrales. (principalmente limítrofe y -Uso de corticosteroides, anticolinér-
- Accidente cerebro-vascular. disocial). gicos o levodopa .
- Encefalopatía (hepática, anóxica, -Trastornos generalizados del
urémica, hipertensiva). desarrollo
- Hipoglicemia. -Trastornos de inicio en la infancia
- Hipertiroidismo. (trastorno de conducta, trastorno
-Porfiria aguda intermitente. negativista desafiante, TDAH).
-Trastornos del equilibrio - Retardo mental.
hidroelectrolítico. - Demencia.
- Lupus eritematoso sistémico.

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría , UPCH- 2014 .
-American Psychiatric Association (APA) , Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-5 , 2014 .
 Trastornos Orgánicos/Delírium
- Más frecuente : adultos mayores
 Agudo
 Entorpecimiento de la conciencia (E-S-S-C)
 Desorientación alopsíquica (T-E)
 Alteración memoria (reciente y evocación)
 Alteración atención (hipoprosexia y disprosexia)
 Alucinaciones visuales
 Inversión ciclo sueño-vigilia
 Fluctuante (empeora T-N)
 Tipo mas frecuente : Mixto (Hipoactivo-Hiperactivo)

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
-Psiquiatría Clínica . Diagnóstico y Tratamiento en niños , adolescentes y adultos . Gómez Restrepo y otros . 4 Edicion-2018
 Agitación Psicomotriz
 Fisiopatología

 Subcortical (impulsos emotivos o agresivos) predo-mina

sobre lo cortical.

DA y NA
GABA y 5HT

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Trastornos Orgánicos/Delirium

 Fisiopatología

DA
ACH , GABA y 5HT

-Psiquiatría Clínica . Diagnóstico y Tratamiento en niños , adolescentes y adultos . Gómez Restrepo y otros . 4 Edicion-2018
 Agitación Psicomotriz
Factores que predicen un mayor riesgo Señales de alarma que preceden APM
de agresividad
-Discurso hostil o suspicaz, volumen
- Masculino progresivamente alto.
- Joven - Invasión del espacio personal del
- Antecedentes de agresividad. entrevistador.
- Violencia en la familia de origen. - Cambio súbito de conducta.
- Número de hospitalizaciones - Intranquilidad.
previas. - Labilidad emocional.
- Desempleo reciente. - Ceño fruncido, labios apretados,
- Personalidad disocial. manos en puño, brazos en jarra.
- Alucinaciones auditivas que - Hiperventilación.
imparten órdenes. - Contacto visual fijo, prolongado o
- Delusiones paranoides. impertinente.
- Consumo de sustancias adictivas. - Palidez / rubicundez.

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Agitación Psicomotriz
 Cuadro clínico

- Actividad verbal o motora incrementada, repetitiva y sin

propósito.
- Hiperexcitabilidad
(respuesta exagerada ante estímulos, irritabilidad).
-Síntomas de activación simpática
( taquicardia , sudor, boca seca).
- Sensación subjetiva de pérdida del control.
 Agresividad contra otros o contra sí mismo.

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Agitación Psicomotriz
Diagnóstico :
 Exámenes Auxiliares : para identificar una etiología no
psiquiátrica, serán solicitados según el criterio clínico del
médico evaluador , y no debe demorar el inicio del
tratamiento en la mayor parte de los casos (Grado B) .

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
MANEJO AGITACIÓN
PSICOMOTORA
 Medidas generales (Grado B)
 La atención de la persona en estado de agitación o con signos de alarma
previos a la agitación, debe darse de inmediato.

 El entrevistador debe asumir una actitud respetuosa, tranquila y segura.

 La aproximación al paciente debe ser con cautela pero sin manifestaciones de

miedo; no debe darse la espalda a una persona potencialmente violenta.

 Debe intentarse llevar al paciente a un lugar menos transitado pero bajo

la vigilancia del personal de apoyo.

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Medidas generales (Grado B)
- Debe evitarse la confrontación o las manifestaciones de ira, fastidio o burla hacia el paciente,
actitudes que pueden desencadenar la agresividad del paciente.

- El entrevistador debe usar un lenguaje claro y sencillo.

- La distancia para la entrevista con el paciente potencialmente violento debe mantenerse entre
1,2 m y 3,6 m.

- La postura del entrevistador debe ser no de frente al entrevistado (90º) sino en

aproximadamente 45º, con las manos al frente y separadas hacia adelante, evitando gestos
confrontacionales.

- No debe engañarse al paciente ni prometerle cosas difíciles de cumplir.

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Medidas generales (Grado B)
 En caso de conflicto familiar o de pareja, debe separarse al usuario de los
acompañantes que le generan rechazo.

 Debe alejarse todo objeto potencialmente peligroso.

 El acceso a la salida debe ser fácil para paciente y entrevistador.

 Se sugiere la instalación de alarmas en todo servicio de emergencias psiquiátricas.

 Las decisiones importantes referentes al tratamiento deben ser informadas a los

familiares y al mismo usuario, si su condición psiquiátrica lo permite.

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Medidas generales (Grado B)
 Es recomendable que la evaluación inicial incluya una anamnesis breve (generalmente
indirecta), un examen mental y -si la condición mental del paciente lo permite- un examen
físico dirigido, que incluya funciones vitales.

 Debe obtenerse el dato de consumo reciente de alcohol, otra sustancia psicoactiva o ingesta
de sobredosis de medicamentos.

 En pacientes que presentan una recaída de su trastorno psiquiátrico es necesario averiguar

acerca del tratamiento previo y, si fuera el caso, motivos de abandono del mismo (situación
económica, efectos colaterales, desconocimiento o falta de conciencia de enfermedad).

 También deben buscarse otros factores que hayan contribuido con la recaída, tales como
estresores ambientales, cumplimiento irregular del tratamiento o uso de sustancias
psicoactivas .

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Agitación Psicomotriz
 Los fármacos empleados son : AP y BZD.

 Grado A : Similar efectividad en Fármacos VO y VP.

- Si el paciente colabora y acepta , administrar :

VO : Risperidona 2- 4mg , Olanzapina 5-10mg , Quetiapina 100-200 mg .

Podría añadirse VO : Clonazepam 2-4mg o Diazepam 10-20mg.

 Grado A: Paciente en APM que se requiere sedación inmediata : Combinación AP (IM) y BZD .

(Ventaja : se usa menor dosis de cada fármaco y menos efectos adversos )

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Agitación Psicomotriz
 En nuestro medio la combinación más utilizada :

Haloperidol 5mg IM(no exceder de 5mg en una sola

inyección ) más diazepam 10-20 mg EV (muy lento).

 Contamos con Midazolam 15 mg IM más Haloperidol .

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Agitación Psicomotriz
 Grado A :

 Haloperidol : AP más inductor de Efectos extrapiramidales (SEP)

.

 Ziprasidona y Olanzapina : tienen bajo riesgo de SEP .

 Clorpromazina : es el medicamento que más produce hipotensión

Ortostática , efectos anticolinérgicos y convulsiones .

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Agitación Psicomotriz
 Personas con susceptibilidad a SEP :

-Grado A :
Ziprasidona (10-20 mg IM)
Olanzapina (5-10 mg IM) (No combinar con BZD : Hipotensión y depresión
respiratoria)

-Grado C :
Clorpromazina (25-50 mg IM )

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Agitación Psicomotriz
 Grado B :

- Neuroleptización rápida : Haloperidol 5mg IM c/30-45 minutos hasta

un máximo de 30mg .

 Coctel lítico .

 Ambos procedimientos no son recomendables como primera opción .

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Agitación Psicomotriz
 Intoxicación por Depresor SNC (OH-BZD):

-Grado A : No usar BZD ( especialmente EV)por el riesgo de

depresión respiratoria.

 Abstinencia por OH :

-Grado A: Diazepam 10-20mg EV .

-Grado C: Midazolam 2,5-10mg IM o EV

-Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014 .
 Agitación Psicomotriz
 Grado B : DelÍrium : Haloperidol (Guía de práctica clínica para el tratamiento de la agitación
psicomotora y la conducta agresiva . Revista de Neuro-psiquiatría ,UPCH- 2014) .

-Haloperidol : 1-2 mg c/ 4 a 8 h (ancianos : 0.25 mg a 0.5 mg). (Psiquiatría

Clínica . Diagnóstico y Tratamiento en niños , adolescentes y adultos . Gómez Restrepo y otros . 4 Edicion-2018).

-Haloperidol EV : FDA : Precaución prolongación QT (TP y

FV). (Psiquiatría Clínica . Diagnóstico y Tratamiento en niños , adolescentes y adultos . Gómez Restrepo y otros . 4 Edicion-2018).

-Riesgo prolongación QT : Dosis mayores 35 mg/d y uso VP.

(Psiquiatría Clínica . Diagnóstico y Tratamiento en niños , adolescentes y adultos . Gómez Restrepo y otros . 4 Edicion-2018).
 SUICIDIO
 Definiciones :

 Conducta Suicida: Diversidad de comportamientos que incluyen pensar en el suicidio

(ideación suicida), planificar el suicidio , intentar el suicidio y cometer un suicidio propiamente
dicho .

 Intento Suicida: Cualquier acto autolesivo intencional que no tiene un resultado fatal .

 Suicidio: Acto de acabar deliberadamente con la propia vida .

«por cada suicidio se producen 20 intentos de suicidio »

-Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Conducta Suicida en Emergencia . INSM «HD-HN». Lima-Perú 2016 .
 SUICIDIO
 Conducta Parasuicida : Describe a los pacientes que se
automutilan pero que no desean morir .

 Mujeres-hombres(3:1) .
 Se cortan las muñecas , brazos , muslos y piernas .
 Buscan alivio de tensión , cólera etc

- Manual de Psiquiatría Clínica, Benjamin James Sadock & Kaplan , 4 Edición - 2018 .
 SUICIDIO
 FACTORES SOCIOLÓGICOS :

 Personas que no están integradas a un grupo social .

Mas fte suicidio : soltero , vive en zona urbana .

Menos fte suicidio : pareja , hijos , vive en zona rural , pertenecen

a una religión .

- Manual de Psiquiatría Clínica, Benjamin James Sadock & Kaplan , 4 Edición - 2018 .
 SUICIDIO
 FACTORES SOCIOLÓGICOS :

- Excesiva integración en un grupo .

EJM : Soldados .

 Alterado las normas habituales de conducta .

EJM : Problemas económicos .

- Manual de Psiquiatría Clínica, Benjamin James Sadock & Kaplan , 4 Edición - 2018 .
 SUICIDIO
 FACTORES PSICOLÓGICOS :

-Freud : Agresividad dirigida hacia el interior contra un objeto de amor .

-Menninger : Homicidio invertido .

-Albert Ellis : Interpretación distorsionada de los eventos .

-Otros : Castigo , escape , venganza , sacrificio , afrenta narcisista ,

emociones abrumadoras como culpa .

-Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Conducta Suicida en Emergencia . INSM «HD-HN». Lima-Perú 2016 .
-Manual de Psiquiatría Clínica, Benjamin James Sadock & Kaplan , 4 Edición - 2018 .
 SUICIDIO
 FACTORES BIOLÓGICOS-GENÉTICA :

5HT, ácido 5-hidroxiindolacético .

 La concordancia para suicidio es mayor en gemelos monocigóticos .

 Polimorfismo en el gen TPH (triptófano hidroxilasa) .

-Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Conducta Suicida en Emergencia . INSM «HD-HN». Lima-Perú 2016 .
-Manual de Psiquiatría Clínica, Benjamin James Sadock & Kaplan , 4 Edición - 2018 .
 SUICIDIO
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL SUICIDIO:

 Varón
 Entre los 35 y 64 años de edad . Es excepcional antes de la pubertad
 Solteras , separadas , viudas y sin hijos
 Desempleados , empleados (médicos , policías, militares ,
odontólogos , artistas etc )
 Bajo nivel socioeconómico
 Antecedente intento suicida
 Antecedentes familiares de suicidio

-Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Conducta Suicida en Emergencia . INSM «HD-HN». Lima-Perú 2016 .
-Manual de Psiquiatría Clínica, Benjamin James Sadock & Kaplan , 4 Edición - 2018 .
 SUICIDIO
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL SUICIDIO:

 Fracaso escolar
 Conflictos interpersonales
 Migración
 Discriminación
 Trastorno mental
 Enfermedad física
 Barreras para acceder a servicios de salud
 Imitación

-Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Conducta Suicida en Emergencia . INSM «HD-HN». Lima-Perú 2016 .
 SUICIDIO
 FACTORES PROTECTORES:

 Relaciones sociales sólidas y saludables .

 Estrategias positivas de afrontamiento de proble-mas

(estabilidad emocional , identidad personal , optimismo ,
buena autoestima y capacidad de resolver problemas ) .

-Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Conducta Suicida en Emergencia . INSM «HD-HN». Lima-Perú 2016 .
 SUICIDIO
 TRATAMIENTO :

 Resultan inadecuadas las frases :

«a ver matate pues»

«debes tomar mas pastillas si quieres morir»
«piensa en tu madre /padre/hijos»
«no vale la pena morir por esa persona»

-Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Conducta Suicida en Emergencia . INSM «HD-HN». Lima-Perú 2016 .
 SUICIDIO
 PSICOTERAPIA :

 Escuchar
 Empatía
 Comprensivo
 NO CRÍTICO
 Protector
 Lenguaje claro y breve

 Contener emocionalmente al paciente

 Brindar alternativas de solución al problema
 SUICIDIO
 RETOS ACTUALES EN LA INVESTIGACIÓN DEL SUICIDIO:

1) Validez de la estrategia de estratificación del riesgo suicida .

 Clásicamente se estratifica en bajo riesgo-alto riesgo.

 95% de los catalogados de alto riesgo no mueren por suicidio .

 50% de los suicidios tienen lugar en los clasificados de bajo riesgo .

 Poca sensibilidad en la categorización de riesgo .

-Revista de Psiquiatría y Salud Mental , Retos actuales en la Investigación en Suicidio . Elsevier –España , 2018 .
 SUICIDIO
 RETOS ACTUALES EN LA INVESTIGACIÓN DEL SUICIDIO:

2) Los instrumentos y escalas que evalúan el riesgo de repetición de un

intento suicida , no son suficientemente validados y su valor predictivo es
clínicamente insuficiente .

 Las escalas no demuestran una validez mayor que la evaluación clínica .

 SUICIDIO
 RETOS ACTUALES EN LA INVESTIGACIÓN DEL SUICIDIO:

3) Respecto a las intervenciones para prevenir la conducta suicida en

poblaciones clinicas , la unica que ha demostrado eficacia es la intervención
«Brief Intervention and contac» de la OMS .

4)Se sugiere el uso de algoritmos como las técnicas de Machine Learning .

5) Se sugiere personalizar la conducta suicida .

GRACIAS