HIPERTENSIÓN PULMONAR

FISIOPATOLOGIA

FELIPE ZURBANO GOÑI

SERVICIO DE NEUMOLOGÍA
H.U. “MARQUÉS DE VALDECILLA”
SANTANDER
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PULMONAR

DEFINICIÓN
 Enfermedad grave y progresiva.
 Caracterizada por PAP > 25 mm Hg en reposo
30 mm Hg en ejercicio.
 Sobrevida media sin tratamiento 2,8 años.
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PULMONAR

DEFINICIÓN
Estado de la Circulación Pulmonar producido
por “ciertas enfermedades” que originan un
aumento del tono vasomotor, y de la
Resistencia Vascular Pulmonar, y producen una
elevación de la Presión sistólica en Arteria
Pulmonar (PAPs) > 35 mm Hg. o de la Presión
media de Arteria Pulmonar > 25 mm Hg. en
reposo o 30 mm Hg. al esfuerzo.
 HIPERTENSIÓN PULMONAR
CLASIFICACIÓN 1998

 Fundamento: Basada en la similitud del

mecanismo fisiopatológico, presentación
clínica y opciones del tratamiento, dentro de
cada Categoría
 Utilidad: Estandarización de medidas
diagnósticas y terapéuticas
 HIPERTENSIÓN PULMONAR
CLASIFICACIÓN DE LA OMS
CATEGORIA I
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
 a) Hipertensión pulmonar primaria (esporádica
y familiar)
 b) HP asociada a Colagenosis, Cortocircuitos
izq.-der., H Portal, VIH, Producida por
fármacos
 Características comunes: Localización e
histología de las lesiones, Manifestaciones
clínicas y respuesta al tratamiento
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática
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CLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA II
HIPERTENSIÓN PULMONAR VENOSA
 Cardiopatías y Valvulopatías izq. Compresión
de venas pulmonares. Enfermedad Venoclusiva
pulmonar
 Características comunes: Aumento de la P
Venosa. Tto encaminada a corregir el defecto.
Utilización de Vasodilatadores muy peligrosa
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CLASIFICACIÓN DE LA OMS
CATEGORIA III
H. P. ASOCIADA A NEUMOPATIAS O HIPOXEMIA
• EPOC, Enf Intersticiales, Trastornos del sueño,
Hipoventilación alveolar. Grandes alturas
• Características; Mecanismo productor la Hipoxia,
Hipertensión de grado moderado, Pronóstico
dependiente de la enfermedad
• Tratamiento; Corregir la Hipoxemia.
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CLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA IV
HTP por Trombosis o Embolia

 Tromboembolismo Central o periférico.

 Tto; Tromboendarterectomia en centrales
Vasodilatadores en periférico
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CLASIFICACIÓN DE LA OMS

CATEGORIA V
HTP por Enf. vasculares y otras

 Sarcoidosis. Esquistosomiasis
 Hemangiomatosis capilar
 Tratamiento: El de la enfermedad productora o
Trasplante pulmonar
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CLASIFICACIÓN 2003
• Categoría I: a) HP Idiopática
b) H Familiar
c) Relacionada
d) Asociada a enf venosa o capilar
• Categoría II: HP con Enfermedad cardiaca izq.
• Categoría III: HP asociada a Enf neumológica
• Categoría IV: HP debida a TEP
• Categoría V: Miscelánea ( Sarcoidosis, LMA,
Histiocitosis, Compresión vascular, etc.)
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MECANISMOS PRODUCTORES

 Importante para iniciar el tratamiento adecuado

 Multifactorial: Factores genéticos + Ambientales
( Hipoxemia, Virus, Tóxicos, Medicamentos)
 Componente precoz o primario
Vasoconstricción ↹ Disfunción endotelial
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FISIOPATOLOGIA
Hipoxia / Vasoconstricción

NO sintasa
Ca X Ca (Relaj)
Arginina Canales K* K(Hiperpol)

NO GMP c GMP quinasa*

Guanidil ciclasa*
GMP
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FISIOPATOLOGIA – H Porto Pulmonar

Hipertensión Sobrecarga esplénica Absorción de toxinas

Portal Congestión intestinal Bacterias intestinales

Alt. tono  Gasto cardiaco Producción de

vasomotor Circ. hiperdinámica Citoquinas

? Vasodilatación S Hepatopulmonar

Vasoconstricción Hipertensión
Portopulmonar
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FISIOPATOLOGIA – Cardiopatias

Cardiopatías y Valvulopatías izq.

 Presión Auricula izq

 Presión Venas Pulmonares

 Presión Arteria Pulmonar

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FISIOPATOLOGIA – HP Idiopatica

• A) Base Genética;
- 50% Casos familiares
Mutación BMPR2
- 25% Casos esporádicos
• B) Solamente 15 – 20% de portadores tienen
hipertensión

• A + B = Base genética con factores

exógenos que desencadenan el proceso
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FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática
Familia β ( MBP, Activinas, TGF)
R 1, 2

Smad Smad* Smad* NUCLEO

Transcripción

RNAm RNAm

Proliferación celular
Apoptosis

Control de la Angiogenesis
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FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática

a) Mutación BMPR2  Letal en embriogenesis

b) Déficit de Smad 5  Defectos en angiogenesis
c) Expresión BMPR2 ↧ en pacientes con
mutación
 ↧ HPI sin mutación conocida
¿Otros factores genéticos?
 ↧ HPS
¿Factores ambientales?
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FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática

Mutación del BMPR II

Proliferación de c endoteliales y m liso

Hipertrofia de la pared Disfunción endotelial

Lesiones plexiformes  RA Constricción

 Endotelina
Remodelado vascular  RB Dilatación
 NO
Trombosis in situ
 Prostaciclina
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FISIOPATOLOGIA – HP Idiopática

Oxido Nítrico Péptido natriurético

Guanidil ciclasa PDE1,2,3,5,6,9

GMP GMPc 5GMP

Vasodilatación // Remodelado
ATP AMPc AMP
PDE1,2,3,4,7,8
Adenilciclasa

Prostaciclina
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DIAGNOSTICO

Sospecha de HAP

Pruebas complementarias

Determinación Valoración
Diagnóstico
de la Causa De su estado

Tratamiento adecuado
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
DIAGNÓSTICO – Indicaciones del estudio
 a) Personas con síntomas sospechosos
 b) Portadores de enfermedades predisponentes
- Familiares de primer grado de pacientes con HPI
- Enfermos con Esclerosis Sistémica
- Pacientes con Cardiopatías congénitas
- Hipertensión Portal (candidatos a Tx Hepático)
 c) No se recomiendan screening en población de riesgo
asintomática ( VIH, Conectivopatias, Anorexígenos )
 d) HAP como hallazgo casual; Confirmar, estudiar y vigilar
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
DIAGNÓSTICO

 Confirmación diagnóstica  Ecocardiograma

 Descartar causas conocidas  Bioquímica, Virus
de hepatitis, VIH, Colagenosis, PFR con difusión,
Saturación nocturna o polisomnografía,  grafía
V/Q, TAC helicoidal
 Evaluar el pronóstico  Cateterismo, test 6M.
 Orientar el tratamiento  Test de vasorreactividad
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DIAGNÓSTICO

 PFR  Confirma causa neumológica

 Pulsiox  Excluye SAOS ( 20 – 25% de SAOS)
 γ grafía  Descarta TEP
 TAC  Descarta TEP
 TACAR  Confirma EPID
 Bioquímica, Coagulación, VIH, Colagenosis 
Confirman causas de HAP
 Ac Urico  Relación directa con PAD y RVP
 Relación inversa con GC
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
DIAGNÓSTICO

 Péptido natriurético  Relacionado con sobrecarga de

presión de VD
 Se correlaciona con disfunción VD y mortalidad
 Troponina T  Indica daño en proteinas contractiles de
VD y está relacionado con la sobrevida
  con la eficacia del Tto
  con la progresión de la enfermedad
 Test 6 M  Relación inversa con clasificación funcional
y Gasto cardiaco. Predictor de sobrevida
 Desaturación > 10% = Mortalidad x 3
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DIAGNÓSTICO
CATETERISMO

1. Confirma EL DIAGNÓSTICO
2. Determina CAUSAS cardiacas
3. Determina el PRONÓSTICO
4. Orienta el TRATAMIENTO
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DIAGNÓSTICO

TEST DE VASORREACTIVIDAD
Positivo; Descenso de PAPm > 10 mm Hg. Consiguiendo
una PAPm < 40 mm Hg. con GC normal o elevado

Tipos de Respuesta:
Pacientes que empeoran: Sospecha de EVOP o HC.
Contraindicación para el uso de Vasodilatadores
Test negativo: Tto Vasodilatador según guías
Test positivo: Utilización de Bloqueantes de canales del
Calcio y confirmar respuesta en 3 meses
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PRIMARIA
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
 CF I: Sin limitación en la actividad física.
Actividad física normal sin síntomas
 CF II: Ligera disminución de la actividad física
Actividad normal produce disnea
 CF III: Marcada disminución de la actividad física
Actividad inferior a la normal produce disnea
 CF IV: Cualquier actividad física produce disnea
Disnea de reposo o ICD
 HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA
PRONÓSTICO

Indicadores clínicos de mal pronóstico

Edad < de 14 y > 65 años
Síncope, Angor, ICD o hemoptisis
Clase funcional I - II, sobrevida media 6 años
Clase funcional III, sobrevida media 2,5 años
Clase funcional IV, sobrevida media 0,5 años
 HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA
PRONÓSTICO

Indicadores hemodinámicos de mal pronóstico

PAPm < 55 mm Hg : Sobrevida media 4 años
PAPm > 85 mm Hg : Sobrevida media 1 año
PAD < 10 mm Hg : Sobrevida media 4 años
PAD > 20 mm Hg : Sobrevida media 1 mes
SO2 Venosa > 63% : Sobrevida a 3 años 55%
SO2 Venosa < 63% : Sobrevida a 3 años 17%
IC < 2,1 l / min / m2: Sobrevida media 17 meses