REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RÓMULO GALLEGOS
AULA TERRITORIAL - CARACAS
CONCENTRACIÓN CLINICA ASISTENCIAL
CORTE XV SECCIÓN 7

UNIDAD I
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN FORMA INTEGRAL A LA PRENATAL,
POSTNATAL, Y PLANIFICACION FAMILIAR, SALUD REPRODUCTIVA.
PROCESO DE ENFERMERIA

INTEGRANTES: DOCENTE:
TSU MORAIMA MORALES CI V-13860369
TSU ROSMAR NIÑO CI V-18223798
CARACAS; JUNIO DEL 2020
PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA
 CONTENIDO

1. HISTORIA CLINICA INTEGRAL - VALORACION POR SISTEMA EN FORMA CEFALO-CAUDAL

2. EXAMENES DE LABOLATORIO Y PATRONES FUNCIONALES
3. PLAN DE CUIDADO
4. PLAN DE EVALUACION
5. REGISTRO Y CONTROL DE CITA
 HISTORIA CLINICA
• DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres: Caridad Del Valle Apellidos: Blanco Castillo CI: V-19500421 Edad: 29 Años Estado civil: Soltera
Fecha de nacimiento: 18/10/1990 Nacionalidad: Venezolana Grado de instrucción: Primaria Completa
Ocupación: Del Hogar Fecha de ingreso: 07/05/2020 Servicio: Obstetricia A Cama: 17 Tipo de Sangre: A+
Dirección: Urbanización Renny Ottolina, Sector Ali Bolívar Parte Baja, Casa N°32. Ruiz Pineda UV9
Diagnóstico médico: Embarazo 20 sem
ANTECEDENTES PERSONALES OBSTÉTRICOS
Eruptivas de la infancia: Varicela. Sarampión, Rubeola Menarquia: 14 años N° de embarazos: 01
N° de abortos: 00 N° de partos: 00 Cesáreas: 00 Semanas de embarazo: 20 sem. FUR: 19/12/2019
• PATRONES FUNCIONALES:
• ELIMINACIÓN
Intestinal: Irregular Problemas para evacuar: SI Frecuencia de evacuación: Cada 2 a 3 días
Vesical: Normal Problemas para orinar: Ninguno Frecuencia: Diario cada 2 a 3 horas Por piel: Sudoración normal
• ACTIVIDADES Y EJERCICIOS
Actividades diarias y normales: Ama de casa Ejercicios: Caminar
Tiempo y hora: 3 días a la Sem de 5:00 pm a 6:00 pm
Manifestaciones anormales al ejercicio: Cansancio Realiza por si misma sus cuidados: Si
Hobbies: Lectura 1 h diaria

• SUEÑO Y DESCANSO
Problemas para dormir: No Cuantas horas y cuales duerme: 8 horas en la noche Se despierta frecuentemente y
porque? No Hábitos para dormir: Duerme boca arriba y de lado Ayuda para dormir: Ninguna

• PERCEPCIÓN SENSORIAL , CONOCIMIENTO Y COMUNICACIÓN:

Conoce el proceso de su embarazo: Si Conoce la terapéutica de su embarazo: Niega
Problemas de Audición: Niega Ayudas auditivas: Niega Problemas Visuales: Niega Usa lentes: Niega
Otros déficits sensoriales Olfato-Gusto-Tacto: Niega

• ROL DE INTERRELACIÓN
Numero de personas en el hogar: 06 Interrelación con ellos: Frecuente

• SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
Número de hijos: 00 Planes para sus hijos: Tener un futuro mejor Planifica su familia: Si
Problemas en sus relaciones sexuales: Ninguno Problemas sexuales después del embarazo: Niega
Hijos vivos: 00 Hijos Muertos: 00 Femeninos: 00 Masculino: 00
• TOLERANCIA AL ESTRÉS
Conoce que es el estrés: Si Como maneja el estrés: Leyendo
Cambia de estado emocional frecuentemente: A veces
Que hace cuando esta disgustada: Salir a caminar Se siente tensa frecuentemente: Algunas veces

• AUTOESTIMA
Como se percibe: Un poco deprimida por la situación país Ha experimentado algún cambio vital en su manera
de ser desde su embarazo: Si, he sentido cambio de humor y angustia por la situación país
Que le ayuda cuando siente el cambio emocional: Leer libros de autoayuda y llorar

• VALORES Y CREENCIAS
Religión: Católica Es la religión importante en su vida: Normal
Su embarazo interfiere en su actividad religiosa: Niega

• EXPLORACIÓN SIGNOS VITALES

Temperatura: 37 °C Pulso: 88X’ Respiraciones: 20 X’ Presión arterial sistólica: 130 mmHg
Presión arterial diastólica: 80 mmHg Peso: 76 Kgs Talla: 166 cm
• VALORACIÓN CÉFALO-CAUDAL
CRÁNEO OIDOS
Forma: Normocéfalo Deformaciones: Sin deformaciones
Tamaño: Normal Secreciones: Ausentes
Cabello: Implantación normal Membrana Timpánica: Permeable
Cabello y cuero cabelludo: Resistente a la atracción Agudeza Auditiva:
Derecha: Conservada
CARA Izquierda: Conservada
Forma: Ovalada
Simetría: Simétrico NARIZ
Expresión: Agradable no presenta lesiones o cicatrices Forma: Simétrica
Palpación: Textura de la piel normal Tamaño: Normal
Temperatura: Normo térmica Posición del tabique: Central
Sensibilidad: Conservada Vascularización: Conservado
Aleteo Nasal: Ausente
OJOS Mucosa nasal: Seca
Parpados: Psitosis y sin desviaciones Color: Incolora
Conjuntivas: Normales Secreciones: Ausentes
Escleras: Blanquecinas Senos frontales: Normales
Color: Normal Humedad: Normal Seno Maxilar: Normales sin acumulación de secreciones
Palpación: Sin alteraciones oculares Sensibilidad: Conservada
Agudeza Visual: Ojo Izquierdo: 20/20 Ojo Derecho: 20/20
BOCA CARDIOVASCULAR
Dientes: Dentición Frecuencia cardiaca: 90 ppm
Halitosis: Ausentes Pulso: 88 X’
Garganta: Orofaringe sin alteraciones Llenado capilar: 0,4 Seg
Lecho Ungueal: Normales
CUELLO Petequias: Ausentes
Ganglios: No palpables Hematomas: Ausentes
Venas: Presentes, no palpables ni visibles Equimosis: Ausentes
Pulso: Presente Edemas: Ausentes
Tiroides: No palpables
Movilidad: Conservada MAMAS
Tamaño: Mediano
TÓRAX ANTEROPOSTERIOR PULMONAR Forma: Proporcionado
Expansión torácica: Normoelástico; Normoexpansible Simetría: Simétricos
Simetría: Simétrico Palpación: Sin Anomalías
Presencia de masas: Ausentes Consistencia: Blanda
Percusión: Normal Sensibilidad: Conservada
Auscultación: Secreciones: Ausentes
Murmullo vesicular: Presentes en ambos campos Tono: Normal
pulmonares
Ruidos agregados: No
Tos: Ausente
ABDOMEN GANGLIO INGUINALES
Forma: Plano con tejido adiposo Palpación: No palpables
ALTURA Uterina: No
Simetría: Simétrico MUSCULO ESQUELETICO
Volumen o tamaño: Simétrico Columna: Sin desviaciones
Características de la piel: Sin lesiones aparentes Miembros Superiores:
Palpación: Blando con tejido adiposo Simetría: Simétricos
Tono de pared Abdominal: Depresible Tono muscular: Normal
Movilidad: Conservada Dolor: Ausente
Dolor: No presenta dolor a la palpación Edema: Ausente
Ruidos intestinales: Ruidos hidroaéreos Pulsos Periféricos: Presentes y palpables
Sonidos a la percusión: Normales Función:
Foco Fetal: Prsente Extensión: Conservada
Flexión: Conservada
GENITALES EXTERNOS E INTERNOS Movilidad: Sin limitaciones
Inspección: Aspecto y configuración dentro de límites Sensibilidad: Presente
normales Temperatura local: Normal
Tamaño: Normal Observaciones: Ninguna
Secreción: Ninguna
Dilatación: _________
Borramiento: _________
 MUSCULO ESQUELETICO Calculo: Conservado
Columna: Sin desviaciones Juicio: Presente
Miembros Inferiores: Fuerza muscular y tono: Conservado
Simetría: Simétricos Coordinación y marcha: Conservado
Tono muscular: Normal Reflejos profundos (osteotendinosos):
Dolor: Ausente Bicipital: Normo Relexico
Edema: Ausente Estiloradial: Normo Relexico
Pulsos Periféricos: Presentes y palpables Rotuliano: Normo Relexico
Función: Alquiliano: Normo Relexico
Extensión: Conservada Reflejos superficiales:
Flexión: Conservada Cutáneo abdominal: Presente
Movilidad: Sin limitaciones Cremasteriano: Presente
Sensibilidad: Presente Plantar: Presente
Temperatura local: Normal
Otros:
Observaciones: Ninguna
Corneano: Reflejos presentes
• EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Fotomotor: Normales
Térmica: Normales
ESTADO MENTAL Sensibilidad superficial:
Nivel de conciencia: Táctil: Presentes y normales
Orientación: Bien orientada en tiempo, espacio y persona Doloroso: Presentes y normales
Lenguaje: Coherente Térmica: Presentes y normales
Memoria: anterógrada y retrograda normal