CASO CLÍNICO-

TERAPÉUTICO SEMANAL:
Diabetes
Daniela Forero -Lina María Gómez - July Tinjacá
Internos Universidad de la Sabana
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
 TABLA DE CONTENIDO

1. Presentación del caso

2. Revisión de tema
3. Bibliografía
PRESENTACIÓN
DEL CASO
05-04-2019 INGRESO CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Edad: 37 Años
Sexo: Masculino
Eps: Compensar
Natural: Bogotá
Procedente: Hospital De Engativa
Red De Apoyo: Tía Y Hermana
Escolaridad: Universitario
Fecha de ingreso Cus: 04-05-2019
Fecha de ingreso UCIN: 04-05-2019
MC: “Tiene dificultad para respirar”

EA: Paciente con cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en pérdida de peso
no cuantificada, asociada a polifagia, polidipsia, poliuria, en la última semana se
acompaña de odinofagia, posterior tos con expectoración y disnea, por aumento de
síntomas y dolor abdominal asiste a consulta externa donde manejan con ranitidina y
dan egreso.
Por no mejoría reconsulta al hospital de engativá donde encuentran paciente
con alteración de la conciencia, taquipneico, taquicárdico, deshidratado,
hiperglucémico, con acidosis metabólica severa, más respuesta inflamatoria
sistémica, secundario a diabetes mellitus tipo 2 de novo, adicionalmente
proceso infeccioso pulmonar. Remiten para manejo en unidad de cuidados
especiales.
Antecedentes:
- Patológicos: Niega
- Farmacológicos: Niega
- Tóxicos: Consumidor habitual
de cannabinoides y
tabaquismo activo
- Alérgicos: Niega
- Quirúrgicos: Niega
- Familiares: Niega
Revisión por sistemas:
- Pérdida de peso inexplicable,
polifagia, polidipsia, dolor
abdominal en epigastrio de un mes
de evolución
Examen físico:
Ingresa en traslado medicalizado monitorizado
tolerando decúbito supino con signos vitales de:

- FC: 90 LPM
- FR:20 RPM
- TA 120/76 mmHg
- T°: 36°C
- SaTO2: 91%
- Fio2: 35% cánula nasal
- Peso: 53 KG
- Talla: 172 CM

- Glucometría: 109 mg/dl

Paraclínicos Extrainstitucionales: 04-04-2019:
- CH: Leu: 25.999 Neu: 92% Hb: 16 Hto:
49% Plt: 346.000→ leucocitosis con
neutrofilia
- Amilasa: 334→ leve aumento
- Fosfatasa alcalina: 249→ aumentada
- Ast: 20 y Alt: 16→ normal
- Glicemia: → 264 elevada
Paraclínicos extrainstitucionales: 04/04/2019
- Bun: 17 → normal Creatinina: 0.7→ normal
- K: 3.2→ hipokalemia NA:141→ normal CL:
114 hipercloremia leve
- INR:0.8 PT: 12 PTT: 43 normal
- BT: 0.4 BD: 0.09 BI: 0.3 normal
- Calcio: 7.5→ hipocalcemia
- Magnesio: 1.3→ hipomagnesemia
- Albúmina: 3.54→ normal
Paraclínicos extrainstitucionales:
04/04/2019
- Gases arteriales: Acidosis metabólica
severa no hiperlactatemia anión gap
elevado en corrección.
- Ecografía abdominal total: Pólipo en
la vesícula
- No trae imágenes de radiografía de
tórax pero describen anormalidad
compatible con consolidación.
Impresión diagnóstica:
- Diabetes mellitus tipo 2 de novo
- Cetoacidosis diabética severa
- Neumonía adquirida en comunidad
- Pérdida de peso agudo
- Tabaquismo activo
- Consumo habitual de cannabinoides
Plan de manejo:
- Manejo y monitorización unidad de
cuidados especiales
- Nada vía oral
- DAD 10% 30 CC/H titular para
glucometrias entre 180 a 250 mg/dl
- Insulina 1 UI/H IV para glucometrias
entre 180 - 250 mg/dl
- SSN 60 cc/H
- Omeprazol 20 MG VO día
- Enoxaparina 40 MG SC día
- Sulfato de magnesio cada 12 H
Plan de manejo:
- Gluconato de calcio cada 12 H
- Cloruro de potasio 4 MEQ/H
- Ampicilina sulbactam 3 GR IV cada 6 H
- Claritromicina 500 MG IV cada 12 H →
ambos iniciados en sitio de remisión

- SS/ cultivos, laboratorios control, rx de

tórax
Evolución UCIN 05/04/2019:

- Gases arteriales: acidosis

metabólica severa compensada
con alcalosis respiratoria, con
trastorno leve de la
oxigenación.
- Glucometrias: 109 - 116 - 156 -
292 - 126 -73 MG/DL
Plan de manejo:
- Reanimación hidrica
- Infusión de insulina cristalina a 4u/hora
- Omeprazol 20 mg día
- Soporte con DAD 10% 40 cc/hora o según
glucometría

- Reposición de potasio 4 meq/h

- Enoxaparina 40 mg sc dia
- Gluconato de calcio 1 gr cada 12 horas
- Ampicilina/sulbactam 3 gr cada 6 horas +
claritromicina 500 mg cada 12 horas
- Glucometría cada hora
Evolución UCIN 06/04/2019

- Radiografía de tórax con infiltrados

de tipo alveolar bibasal
- CH: leucocitosis y neutrofilia
- Electrolitos: hipokalemia
- Urocultivo: positivo en aislamiento
- Se decide ajustar cristaloides a 2
- Glucometrias: en metas cc/kg/hora
- Cetoacidosis diabética moderada
resuelta → inicio de vía oral→
inicia esquema de insulina bolo
basal (0.8 ui/kg).
Evolución UCIN 06/04/2019:

- Insulina glargina 22 UI sc noche

- Insulina lispro 7 UI sc
preprandiales
- Lactato de ringer 100 cc/hora
- Ampicilina/sulbactam +
claritromicina
- Reposición de potasio
Evolución UCIN 08/04/2019:
- CH: Normal y función renal normal
- Electrolitos: hipokalemia leve
- Glucometría: 70 MG/DL →
Hipoglicemia

- Se ajusta esquema de insulinas:

→ Insulina glargina a 18u sc c/24
hora
→ Insulina lispro a 5u
preprandiales c/24 horas
- Traslado a piso
Valoración farmacología clínica
08/04/2019:
→ Completar 5 días de claritromicina y
según evolución 7 días de ampicilina
sulbactam
Evolución UCIN 09/04/2019:
- 05/04/2019: HEMOCULTIVOS:
negativos al 4 dia
- 05/04/2019: UROCULTIVO: candida
albicans→ colonización
- Glucometrias: 156-83-228-53 MG/DL
- Electrolitos: normales
- Se ajusta insulina glargina a 10U sc
c/24 horas
- Se suspende insulina lispro
Evolución UCIN 10/04/2019:
- Glucometrias: 199 - 179 - 219 -
287 - 288 - 73 MG/DL
- Completa esquema antibiótico con
claritromicina
- Pendiente traslado a piso
Seguimiento farmacologia clínica
10/04/2019:
- De acuerdo a evolución clínica
completar 2 días más de ampicilina
sulbactam
Evolución UCIN 11/04/2019:
- Glucometrias: 176 - 265 - 283 - 225 -
107 MG/DL
- Evolución clínica favorable →Egreso
hospitalario
- Ampicilina sulbactam dia 6
Plan de egreso:
- Dieta hipoglucida
- Sitagliptina 100 mg vía oral una vez al día
- Metformina 850 mg vía oral cada 8 horas
- Amoxicilina 1 gr vía oral cada 8 horas por 3
días
- Cita control por medicina interna en 1 mes
- Cita por nutrición
- Cita por oftalmologia
 REVISIÓN DE TEMA:
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Y MANEJO AMBULATORIO
DEFINICIÓN

Enfermedad crónica caracterizada

por resistencia la insulina o falta Hiperglicemia
de secreción de insulina por parte
de las células beta- pancreáticas

Complicaciones
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 COMPLICACIONES

Macrovasculares
- Arteriopatía periférica
- Enfermedad cerebrovascular
- Cardiopatia isquemica
- Miocardiopatia diabetica Microvasculares
- Neuropatía diabetica
- Nefropatía diabética
- Retinopatía diabetica
MANEJO NO FARMACOLÓGICO
 NUTRICIÓN
Lograr y
mantener metas
de peso corporal.

Retrasar o Alcanzar
Objetivos objetivos
prevenir las
complicacion glucémicos,
es de la de presión
diabetes. arterial y de
lípidos

American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes

2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
 NUTRICIÓN

Ideal: manejo conjunto con

Reto: qué comer y dieta
nutrición

Individualizada Reducción de hemoglobina

glicosilada del 0.3 a 2%

American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes

2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes
2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
MÉTODO DEL PLATO
 ACTIVIDAD FÍSICA

• Control de glucosa
en sangre Actividad aeróbica
• Reduce factores moderada y vigorosa se
de riesgo asocian con menor riesgo
cardiovasculares de mortalidad general y
• Contribuye a cardiovascular en diabetes
pérdida de peso. tipo 1 y 2.

American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes

2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
 FRECUENCIA Y TIPO DE ACTIVIDAD FÍSICA

• 150 minutos o más de ejercicio aeróbico de moderada a vigorosa

intensidad

• Al menos tres días a la semana

• Sin mas de dos días consecutivos sin actividad fisica.

American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes

2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
 Entrenamiento de flexibilidad y balance son recomendados 2 o más veces por
semana en adultos mayores con diabetes.

Adultos con diabetes deben realizar de dos a tres sesiones de ejercicio de

resistencia en días no consecutivos.

American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes

2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
 Debe realizarse un exhaustivo abordaje de Historia
clínica y factores de riesgo.

En pacientes con
sospecha de enfermedad Pacientes de alto riesgo deben iniciar con cortos
coronaria periodos de baja intensidad e ir aumentando
progresivamente.

American Diabetes Association. 5. Lifestyle management: Standards of Medical Care in Diabetes

2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S46–S60
ANTIDIABÉTICOS ORALES
American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care 2018
American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care 2018
 METFORMINA
Mecanismo de acción

Inhibición de la producción de glucosa hepática y de la

sensibilización del tejido (tejido muscular, tejido adiposo) al
efecto de la insulina

Wróbel M, Marek B, Kajdaniuk D, Rokicka D, Szymborska-Kajanek A, Strojek K. Metformin — a new

old drug. Endokrynologia Polska. 2017;68(4):482-496.
 PRESENTACIÓN

•Dosis: 500 mg – 2 g
•TFG 31-45: Máximo
1000 mg. Dividido en 2
dosis
 VENTAJAS

Efectos
Hipoglicemia Peso Óseo Costo
cardiovasculares

Neutral Ligera Neutral Neutral Bajo

perdida de
peso

Una disminución de HbA1c de 1% a

1.5%
American Diabetes Associa- tion. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of
Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102
 • Falla renal con TFG menor a
● Efectos gastrointestinales: 30 mL/min per 1.73 m2
• Falla cardiaca descompensada
diarrea , náuseas, dolor
• Choque
abdominal • Insuficiencia hepática
● Riesgo de acidosis láctica • Insuficiencia respiratoria
● Deficiencia vitamina B12 • Infeccion severa
• Cetoacidosis

Reacciones adversas Contraindicaciones

Wróbel M, Marek B, Kajdaniuk D, Rokicka D, Szymborska-Kajanek A, Strojek K. Metformin — a new

old drug. Endokrynologia Polska. 2017;68(4):482-496.
AGONISTAS DEL RECEPTOR
DE GLP-1

Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1
receptor agonists. Hormones.
Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1
receptor agonists. Hormones.
 VENTAJAS

Apetito Pérdida de peso Reduce motilidad

intestinal

Niveles de
Glucosa
postprandial
Saciedad Enlentece vaciamiento gástrico

Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1
receptor agonists. Hormones.
 ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR

Association AD. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in

Diabetes—2019. Diabetes Care. 2019 Jan 1;42(Supplement 1):S90–102.
Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1
receptor agonists. Hormones.
Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1
receptor agonists. Hormones.
 REACCIONES ADVERSAS CONTRAINDICACIONES

● Efectos
gastrointestinales:
Nausea, emesis,
diarrea
● No usar en TFG
● Pancreatitis
<30ml/min
● Reacciones en el
sitio de inyección
● inmunogenicidad
● Anafilaxia

Sfairopoulos, D., Liatis, S., Tigas, S., & Liberopoulos, E. (2018). Clinical pharmacology of glucagon-like peptide-1
receptor agonists. Hormones.
 Sitagliptina
Saxagliptina
INHIBIDORES DE DPP4
Linagliptina
Vildagliptina
 MECANISMO DE ACCIÓN

Chen X, He Z, Zhou Z, Yang T, Zhang X, Yang Y et al. Clinical pharmacology of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors
indicated for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology.
2015;42(10):999-1024.
Agudelo-Zapata Y, Burgos-Cárdenas AJ, Díaz-Martínez AJ, Pinilla-Roa AE. Inhibidores de dipeptidil dipeptidasa 4 de la teoría a la
práctica. Artículo de revisión. Revista de la Facultad de Medicina. 2015;63(2):259-270.
 VENTAJAS

Efectos
Hipoglicemia Peso Óseo Costo
cardiovasculares

Neutral Neutral Neutral. Neutral Alto

Riesgo de
CHF

Una disminución de HbA1c de 0.5%-1%

American Diabetes Associa-tion. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of

Medical Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102
 REACCIONES ADVERSAS

Hipoglucemia: combinación con sulfonilurea

Ganancia de peso: Asociado a glitazona, sulfonilurea o insulina.

Pancreatitis aguda.

Otras: nasofaringitis, infección del tracto urinario e infecciones del tracto

respiratorio superior,diarrea, lumbalgia, cefalea e hipertensión .

Agudelo-Zapata Y, Burgos-Cárdenas AJ, Díaz-Martínez AJ, Pinilla-Roa AE. Inhibidores de dipeptidil dipeptidasa 4 de la teoría a la
práctica. Artículo de revisión. Revista de la Facultad de Medicina. 2015;63(2):259-270.
 CONTRAINDICACIONES

Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina

Agudelo-Zapata Y, Burgos-Cárdenas AJ, Díaz-Martínez AJ, Pinilla-Roa AE. Inhibidores de dipeptidil dipeptidasa 4 de la teoría a la
práctica. Artículo de revisión. Revista de la Facultad de Medicina. 2015;63(2):259-270.
INHIBIDORES DE SGLT2

Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and
Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.
 VENTAJAS

Disminución de peso Disminución de PA

Morbilidad y mortalidad en
pacientes con ENF CV

HBA1C
0.4 a 1.1 %

Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and
Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.
Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and
Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.
 EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES
● Insuficiencia
● Infecciones del
renal:
tracto ● Dapaglifozina
urogenital CI en TFG
● Hipotensión
<60ml/min
● Lesión renal ● Canaglifozina
aguda ajustar e TFG
● Fractura osea
60 a 45

Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and
Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.
 SULFONILUREAS

Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes
Reports, 14(4).
 VENTAJAS

Clearance hepático de
Insulina insulina

Glucagón Sensibilidad a la
insulina
 Glucosa plasmática en
ayunas 20-40mg/dl

HBA1C 1.0% –2.0%

Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes
Reports, 14(4).
Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes
Reports, 14(4).
 REACCIONES ADVERSAS CONTRAINDICACIONES
● Hipoglucemia
● 1ra Generación:
● Alergia a
Hiponatremia y
retención de líquidos Sulfonilureas
● Diabetes Mellitus
(clorpropamida),
hipoglucemia severa tipo 1
● Embarazo y
en ERC
● Efectos Lactancia
● ERC (TFG
gastrointestinales
● Elevación de <30ml/min)
azoados
● Ganancia de peso

Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes
Reports, 14(4).
 Pioglitazona
TIAZOLIDINEDIONAS
Rosiglitazona
MECANISMO DE ACCIÓN
 EFECTOS

Efectos
Hipoglicemia Peso Óseo Costo
cardiovasculares

Moderado,
Alto Ganancia Alto. Beneficio Bajo
riesgo de
ASCVD
fracturas
Pioglitazona

Una disminución de HbA1c de 1%-1.5%

American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical

Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102
INHIBIDORES DE LA ALFA
GLUCOSIDASA
Utilidad clínica
RAMS
 EFECTOS

Efectos
Hipoglicemia Peso Óseo Gastrointestinal
cardiovasculares

Neutral Neutral Neutral Neutral Moderado

Una disminución de HbA1c de 0.5%-

0.8%
American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical
Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102
 Otros...

No causa hipoglicemia
Disminuye LDL
Colesevelam
RAMS: Estreñimiento, dispepsia, aumentar TFG
en elevaciones preexistentes

Bromocriptina Disminución modesta de glucosa

RAMS: Nauseas, ortostatismo

Poca duracion
Metilglitinidas Aumento de peso e hipoglicemia
Mecanismo de accion similar a SU

Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1)

 METAS DE GLUCEMIA

Hemoglobina Glicosilada <6.5 % , < 7% , <8%

Glucemia en ayunas 80-130 mg/dl

Glucemia postprandial después de 1 o 2 h: <180 mg/dl

American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of Medical

Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1):S61–S70
INSULINOTERAPIA
 INDICACIONES

1. Hiperglucemia severa
- Sintomática o grave con
cetonuria
1. Glucemia mayor a 300 mg/dl
2. Hemoglobina glicosilada mayor a
10%
3. Dificultad para distinguir entre
diabetes tipo 1 y tipo 2
 TIPOS DE INSULINA

Según su origen Según su rapidez de acción

Análogos de Ultra
Humanas Rápida Intermedia Prolongada
insulina rápida

- Lispro y aspart
Regular, NPH -Glargina y Lispro Rápida,
NPH,
determir Aspart Cristalina Glargina
Detemir
Glulisina , regular

Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1) 99

 Insulina Basal (insulina de acción prolongada o Intermedia )

A1C Dosis total diaria:

<8% 0.1-0.2 U/kg

A1C Dosis total diaria:

>8% 0.2-0.3 U/kg

Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1) 99

 Esquema Intensivo

Dosis total diaria: 0.3-0.5 U/kg

Basal- Bolo Insulina prandial antes de
50% basal; 50% prandial
cada comida
ó 4UI en cada comida o 10%
de la dosis basal en cada
comida

Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1) 99

 BIBLIOGRAFÍA
Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2019;25(No. 1) 99

American Diabetes Association. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of

Medical Care in Diabetes 2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S90–S102

Thulé, P. M., & Umpierrez, G. (2014). Sulfonylureas: A New Look at Old Therapy. Current Diabetes
Reports, 14(4).

Kalra, S. (2014). Sodium Glucose Co-Transporter-2 (SGLT2) Inhibitors: A Review of Their Basic and
Clinical Pharmacology. Diabetes Therapy, 5(2), 355–366.

Wróbel M, Marek B, Kajdaniuk D, Rokicka D, Szymborska-Kajanek A, Strojek K. Metformin — a new

old drug. Endokrynologia Polska. 2017;68(4):482-496.

American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of Medical

Care in Diabetesd2019. Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1):S61–S70