INTRODUCCION

Es una serie de procesos de etiología compleja

caracterizados por una inflamación progresiva con necrosis
de la piel, tejido celular subcutáneo, fascia y
ocasionalmente músculo.

Existen múltiples clasificaciones:

1) la celulitis necrotizante
monomicrobiana
2) la fascitis necrotizante
3) celulitis necrotizante sinérgica por gramnegativos
4) mionecrosis por clostridios
la celulitis la fascitis celulitis Mionecrosis
necrotizante necrotizante necrotizante por
monomicrobian sinérgica por clostridios
a gram (-)
afecta se inicia en el se extiende se inicia en el
primariamente a plano más hasta la fascia músculo y se
la piel y tejido profundo de mas profunda puede
celular subcutáneo la fascia y puede extender a
superficial y afectar al capas mas
afecta músculo. superficiales
secundariame
nte a la piel,
respetando la
fascia
profunda y el
músculo.
FACTORES DE RIESGO

enfermedad
vascular

insuficiencia
renal crónica
signos principales en una infección
necrotizante:
 la presencia de edema o induración mas
allá del area del eritema
 la presencia de ampollas o flictenas
 la ausencia de linfangitis o linfadenitis.
Ante estos hallazgos es necesaria la
exploración quirúrgica inmediata
 una fascia necrótica gris sin pus franco
con una disección entre el tejido celular
subcutáneo y el músculo, a lo largo de la
línea facial.
 La anatomía patológica mostrará la
presencia de trombosis de pequeñas
arteriolas y venulas, vasculitis.
 necrosis de la fascia.
 presencia de bacterias.
1. INFECCIONES Y ABSCESOS DEL
TEJIDO SUBCUTANEO

 La dermis, hipodermis y fascia superficial

son las estructuras implicadas en estas
infecciones.
 Celulitis Gangrena Gangrena

clasificación gangrenosa Estreptococos sinergística

bacteriana
progresiva
La clasificación
muchas veces se Celulitis Celulitis Celulitis
basa en anaerobia anaerobia no necrotizante
por clostridiana sinérgica
características clostridium
como la
estructura Celulitis
anatómica gangrenosa
bacteriémica
involucrada, el por
microorganismo Pseudomonas

infeccioso y el
cuadro clínico.
 Es una celulitis
rápidamente progresiva
con extensa necrosis de
piel y tejido celular
subcutáneo.
 Los cambios patológicos
de la celulitis gangrenosa
son necrosis y hemorragia
de la piel y tejido
subcutáneo.
 hay un exudado con
abundantes leucocitos
polimorfonucleares y con
importante exudado.
 Puede tener
varias
presentaciones
clínicas

Celulitis
Gangrena Celulitis gangrenosa
Celulitis Celulitis Gangrenosa en
sinergística Celulitis paciente
Gangrena anaerobia Anaerobia bacteriémica
Estreptococos bacteriana Por no
Necrotizante
por
clostridium clostridiana sinérgica inmuno
progresiva Pseudomonas
comprometido
 1) Gangrena Estreptococica
Generalmente ocurre en enfermos diabéticos o tras cirugía abdominal, y la lesión es
una necrosis de tejido subcutáneo y fascia, con aspecto quemado, necrótico, negro
de piel y subyacente.
 Principalmente producida
por Streptococcus del
grupo A (S. pyogenes),
cuando se desarrolla de
manera secundaria a
cirugía abdominal y
tambien cuando están
involucradas bacterias

 La linfangitis es
raramente evidente, y
hay una necrosis extensa
que puede penetrar a
planos profundos y
ocurrir bacteriemias y
focos metastásicos.
 El tratamiento
 consiste en drenaje
quirúrgico inmediato con
incisiones longitudinales
que se extienden a través
de la fascia profunda y
mas allá de las zonas
gangrenosas. Debe de
utilizarse Penicilina IV 2
MU/4h y si existe alguna
duda de que hubiera
tambien S.aureus debe
asociarse cloxacilina
2gr/IV/4h.
2)Gangrena sinergística
bacteriana progresiva.
 Streptococos y S.aureus
una úlcera necrótica irregular rodeada
por margen oscuro y periferia
eritematosa, con dolor intenso y
extensión progresiva.
infección de la herida por
proximidad de ileostomía o
colostomía o drenaje, y se
caracteriza por febricula y
afectación del estado
general.
 La excisión de los
tejidos necróticos y el
tratamiento antibiótico
sistémico constituyen
el tratamiento de
elección.
tratamiento
 Debe emplearse penicilina IV
 desbridamiento
 Cuando se sospechan
enterobacterias deben
asociarse cefalosporinas de 3ª
 anaerobios que puedan ser
resistentes a la penicilina,
debe añadirse clindamicina o
metronidazol.
 El imipenem/meropenem y la
piperacilina-tazobactam.
3)Celulitis anaerobia por
clostridium
 Es una infección necrotizante
por clostridios de tejidos
subcutáneos desvitalizados,
asentando sobre todo en
heridas sucias y en zonas
contaminadas por flora fecal
como el periné, región glútea,
extremidades inferiores y
pared abdominal.
 La fascia profunda no se afecta
y por lo general no existe
miositis asociada.
Patogenia y Anatomía Patológica
 Las especies de
Clostridium perfrigens, se
introducen en los tejidos
subcutáneos a través de
una herida traumática
sucia o con inadecuado
desbridamiento por medio
de la contaminación
quirúrgica o por infeccion
localizada preexistente.
 La lesión con
frecuencia se localiza,
perine
 zonas que se
contaminan
facilmente con la flora
fecal.
Clínica
 El periodo de incubación es de
varios dias, con inicio gradual,
aunque puede diseminarse
rapidamente.
 Se presenta crepitación franca
y puede extenderse mucho
mas allá de los límites de la
infección activa.
 Asienta en heridas sucias y
anfractuosas y en zonas
contaminadas por la flora
fecal. Es característica una supuración
oscura escasa, a veces maloliente de la
herida al igual que la formación extensa
de gas tisular.
 Cursa como una lesión
cutánea pálida de
extensa crepitación, con
escaso exudado
maloliente y con
moderada afectación
sistemica. • tumefacción pronunciada

•descoloración amarillo
bronceada de la piel y
zonas negro-verdosas de
necrosis.

•secreción
serosanguinolenta
Microbiología

 El Clostridium
perfringens es la
especie mas común
responsable de esta
infección, pero se ha
aislado C.septicum y
otras especies.
Agente etiológico
Clostridium perfringens  Se multiplica 1 ves
 Gram. (+) cada 8 min. a 43 a
 Anaerobio facultativo 45ºc
 Productor de espora
 Fermentación
Aislado de contenido tormentosa de la
intestinal. leche
Tratamiento
 Desbridamiento y
drenaje quirúrgico del
pus tras amplia
abertura de la herida.

La penicilina a altas dosis por via

parenteral de clindamicina hasta tanto
se tenga el antibiograma adecuado
antibiotico adicional para cubrir
infecciones mixtas
4)Celulitis anaerobia no
clostridiana
 De etiologia mixta, causada por Bacteroides sp
y Peptostreptococcus con participación a veces
de microorganismos aerobios.
Agentes etiológicos
Peptostreptococcus: Positiva negativa

 Cocos Gram. (+)

 aerobios
 Fermentacion
azucares*

Indol
Bacteroides sp
 Bacilo Gram-negativas
 anaerobias
 no forman endosporas
 móviles o inmóviles
5)Celulitis necrotizante sinérgica
Es una infección mixta,
común en pacientes con
alguna enfermedad de base
que ocasiona ulceras con
eritema periférico, siendo
características la marcada
toxicidad sistémica y la
escasa crepitación.
 También llamada gangrena
cutánea por Gram negativos.
  Suele ocurrir a nivel anorrectal,
urogenital o cutáneo.
Clínica  La lesión se manifiesta con
pequeñas úlceras cutáneas.

 toxicidad sistémica importante.

 El dolor
 Presencia de gas.
 afectación de la piel, tejido
subcutáneo y fascia y en
estadios avanzados se puede
afectar el músculo.
 Origina una secreción en
"agua de fregar platos"
maloliente, copiosa y espesa
de zonas diseminadas de
necrosis cutánea.
 La infección es mixta y
sinérgica entre bacterias
anaerobias y enterobacterias.
factores predisponentes
localizándose la
mayoría de las
infecciones en los
miembros inferiores o
en el periné (por
absceso perirrectal) y
ocasiona úlceras con
eritema periférico.
Etiología
 Los gérmenes mas
frecuentes son una
mezcla de anaerobios
(Estreptococos
anaerobios, Bacteroides,
Peptostreptococcus) y
bacterias facultativas
(Klebsiella, E.Coli,
Enterobacter, Proteus).
Klebsiella spp.
 Bacilos gram (-)
 Anaerobios facultativos
 Oxidasa (-)
 No moviles
 Fermentador de lactosa
 Descarboxilan la lisina y
no ornitina
 Hidrolizan la urea.
E.Coli

 Bacilos gram (-)

 Anaerobios
facultativos
 Oxidasa (-)
 moviles
 Fermentador de
lactosa y glucosa
 Producion de gas
Enterobacter

 Bacilos gram (-)

 Anaerobios facultativos
 Oxidasa (-)
E. faecalis
 moviles
 Fermentador de lactosa y glucosa
 Producion de gas
 Descarboxilan la lisina no y si ornitina
Proteus
 Bacilos gram (-)
 Anaerobios facultativos
 Oxidasa (-)
 Urea (+)
 LIA R/A
 Móviles
 Desdobla la urea
 Fermentador de lactosa (-)
 H2S (+++)
Tratamiento
 desbridamiento
radical debido a la
afectación importante
de las fascias
profundas y también
de los músculos en
situaciones
avanzadas.
6)Celulitis gangrenosa por
Pseudomonas
Celulitis perineal, de
localización ano-
genital, con
características de
ectima gangrenoso.

 generalmente ocurre en quemaduras y pacientes con

inmunosupresión, originando una zona necrótica bien
demarcada con escara negra y eritema circundante que
semeja una úlcera por decúbito y puede evolucionar
desde la ampolla hemorrágica inicial.
 
                                                                                                   

La celulitis con dolor y

supuración maloliente es
la manifestación más
habitual de las
infecciones subsidiarias
de mordeduras. No
obstante puede haber un
daño más profundo y
metástasis hematógena.
Pseudomonas

 Bacilos gram (-) rectos o ligeramente curvos

 Anaerobios.
 No esporulados
 Oxidasa (+)
 Catalasa (+)
 No Fermentador carbohidratos, catabolismo oxidativo
 Produce pigmentos:
Definición
Es una infección poco común
de la partes blandas,
usualmente causada por
bacterias que producen
toxinas y que se caracterizan
por afectar:
 fascia superficial.
 tejido subcutáneo.
 grasa subcutánea con nervios.
 arterias y venas.
 fascia profunda.
Esta denominación
incluye a todos los
procesos difusos de los
tejidos blandos que se
acompañan de necrosis a
excepción de la
mionecrosis por
clostridios.
Se acompaña de dolor
local, fiebre y toxicidad
sistémica y es a menudo
fatal si no se diagnostica
y trata con prontitud y con
una mortalidad del 30-
50%.
Fascitis necrotizante.
La imagen corresponde a un paciente de 40 años de edad,
con heridas abdominales penetrantes y múltiples perforaciones del cólon,
ingresado en el servicio de Emergencia General de Adultos
del Hospital Universitario de Los Andes, Mérida, Venezuela.
Epidemiología

 En la literatura existe
confusión a veces
con su denominación,
siendo aveces
asociada Gangrena
de Fournier que es
un fascitis
necrotizante de los
organos genitales.
Gangrena de Fournier en paciente en postoperatorio
inmediato de apendicectomía y liberación de plastrón.
Signos inflamatorios en el periné, exudado y zonas de
necrosis cutánea en la bolsa escrotal a las 48 horas del
inicio del cuadro. Clínica San José, Cúcuta, Colombia.
 La fascitis necrotizante
postoperatoria ha sido
tambien llamada
gangrena sinergística
bacteriana progresiva .

La presencia de infección por clostridium no excluye

un diagnostico de fascitis necrotizante si el cuadro
clínico e histológico asi lo define. Por contrario la
gangrena con gas por clostridium produce una rápida
necrosis del músculo.
Factores de riesgo
 No hay edad o sexo con
predilección para la
fascitis necrotizante.

 La enfermedad ocurre
mas frecuentemente,
inmunocomprometidos, y
pacientes con enfermedad
vascular periférica.
 Sin embargo también
puede ocurrir en pacientes
jóvenes previamente
sanos. (En esta población
el organismo causal mas
común es el Estreptococo
beta-hemolítico del grupo
A con presentación clínica
de síndrome de shock
tóxico.)
Etiología
perine
Aunque puede ocurrir en
alguna región del cuerpo,
ocurre con mas frecuencia en:

La introducción del patógeno

dentro del espacio subcutáneo
puede ocurrir por alguna
disrupcion de la piel,
abrasiones, quemaduras,
contusiones, laceraciones,
inyecciones, mordeduras o
incisiones quirúrgicas.
 La afectación de la pared
abdominal es usualmente
una complicación
postoperatoria de la cirugía
abdominal, ya que en la
mayoría de las series, esto
ocurre como contaminación
por importantes lesiones a
nivel de la cavidad
abdominal.
 La fascitis necrotizante (FN) de las
extremidades es más a menudo
secundaria a trauma, drogas o
mordeduras animales. En el periné
puede desarrollarse como
complicación postoperatoria
 . La fascitis necrotizante
retroperitoneal es usualmente fatal. 
  La mayoria de las FN de
genitales femeninos ocurre
en la vulva en pacientes
obesas y/o diabéticas y su
inicio es en la glándula de
Bartolino. Otras etiologías
incluyen el desarrollo de FN
tras contaminación
postcesarea. histerectomía o
abortos sépticos.

Fascitis necrotizante en una Las glándulas de Bartolino se hallan en la entrada de la vagina, a ambos lados, en
el espacio existente entre los labios menores y la pared genital.
mujer embarazada
 Cuando la FN afecta a los genitales
masculinos se llama Gangrena de
Fournier (GF),llamada asi por un caso de
gangrena escrotal descrita por Jean Alfred
Fournier en 1843.

Paciente con GF. Tejido de

granulación. Observe las
adenopatías abscedadas y
drenadas en la región
inguinal izquierda.
es probable una infección
por anaerobios, habiéndose obtenido
cultivos mixtos que contienen
microorganismos alternativos:
 (E.Coli, Klebsiella, Enterococos)
 junto con anaerobios(Bacteroides,
Fusobacterium, Clostridium).
 La infección habitualmente se inicia como
celulitis de la puerta de entrada, y poco
después el area afectada está tumefacta,
eritematosa y sensible al tacto.
 La disposición anatómica de los planos de
la fascia a este nivel explica porqué la
infección puede extenderse a:
 El desbridamiento quirúrgico inmediato
con excisión de todo el tejido necrótico es
fundamental. Normalmente no es
necesario realizar orquiectomia, ya que
los testiculos tienen una irrigación
diferente del area genital.
 Habitualmente deben realizarse
desbridamientos múltiples, durante los
dias siguientes al inicio del tratamiento
quirúrgico, ya que la enfermedad progresa
y se extiende.
 La FN de la cabeza y cuello es rara . Los
pacientes lesión periorbitaria,
generalmente tienen una infección
momomicrobiana por S. pyogenes.
Fisiopatología y Clínica
Generalmente comienza a desarrollar
 cambios en la piel dentro de los 7 dias de iniciado el evento.
 lesión eritematosa acompañada de dolor.
 calor local y fiebre es el primer signo clínico junto con leucocitosis.
Microbiología
 Generalmente no son organismos únicos los causales
de la FN de hecho la acción sinergística de la bacterias
aerobias y anaerobias facultativas son responsables del
curso fulminante de la enfermedad.
 Se dividen en dos grupos:
Grupo I: donde la infección es polimicrobiana y se
compone de Streptocococos no del grupo A mas
anaerobios y/o anaerobios facultativos, a menudo
asociado tambien a enterobacterias.
Grupo II: también conocido como gangrena hemolítica
estreptocócica, en donde el patógeno es el
streptococcus b-hemolítico del grupo A solo o en
combinación con el staphylococcus. 
 Los organismos predominantes en las
infecciones polimicrobianas son por
gérmenes entéricos gramnegativos,
enterococcus y menos comúnmente
estafilococos y estreptococos.
 Los anaerobios incluyen Bacteroides y
Clostridium species.
 Organismos mas frecuentes en la fascitis necrotizante
Bacterias grampositivas aerobias
Streptococcus b-hemolytico grupo A
Streptococcus grupo B
Enterococccus
Staphylococcus coagulasa negativo
Staphylococcus aureus
Bacillus sp
Bacterias gramnegativas aerobias
E.Coli
Pseudomonas aeruginosas
Enterobacter cloacae
Klebsiella sp
Proteus sp
Serratia sp
Acinetobacter calcoaceticus
Citrobacter freundii
Pasteurella multocida
Bacterias anaerobias
Bacteroides sp
Clostridium sp
Peptostreptoccus sp
Vibrio sp
Vibrio vulnificus
Vibrio parahemolyticus
Vibrio damsela
Vibrio alginolyticus
Hongos
Candida sp
Aspergillus sp
Rhizopus
 Anatomía Patológica

Los signos histopatológicos son:

 una necrosis de la fascia
superficial con trombosis y
supuración de los vasos
sanguíneos.
 inflamación severa de la dermis y
de la grasa subcutánea ,
vasculitis y a menudo
hemorragia focal.
Diagnóstico
Generalmente se suele encontrar:
 signos y síntomas de toxicidad sistémica y en
escasas ocasiones gas en tejido celular. Si
existe un alto indice de sospecha de fascitis
necrotizante,
 El lugar mas frecuentemente afectado las.

 Estudios radiológicos como TAC, ecografia y

resonancia magnética se emplean para el
diagnóstico de FN.
Diagnóstico Diferencial de las infecciones crepitantes de partes blandas
  Celulitis por Celulitis  Gangrena Fascitis Celulitis
Clostridios anaerobia gaseosa necrotizante necrotizante
por no- sinergica
clostridios
Predisposició Trauma o Diabetes, Trauma o Diabetes, Diabetes,
n cirugia infeccion cirugia cirugia Obesidad,
previa abdominal, Infección 
periné perirrectal

Periodo de 3 dias Varios dias 1-2 dias 1-4 dias 3-14 dias
incubación
Forma de Gradual Gradual o Aguda Aguda Aguda
comienzo rapido
Dolor Moderado Moderado Importante Moderado o Severo
severo
Lesión en la Minima Minima Piel negruzca Celulitis Areas de
piel afectación afectación con bullas eritematosa, necrosis
areas de diseminadas
necrosis
Exudado Negruzco Pus negruzca Serosanguinol Sero- Agua de lavar
ento purulento platos
Gas ++++ ++++ ++ ++ ++
Toxicidad Minima Moderada Importante Moderada o Marcada
sistémica marcada
Tratamiento
 Es una verdadera
urgencia médica e incluye
como premisas
fundamentales: Cirugia
precoz, antibioterapia,
soporte hemodinámico y
la posibilidad de terapia
hiperbárica.
 Antibioterapia Una terapia
empírica inicial debe
cubrir grampositivos y
negativos y gérmenes
anaerobios.
 Incluyen la combinación
de penicilina o
cefalosporina más un
aminoglicósido, debiendo
cubrirse los anaerobios
con clindamicina o
metronidazol.
Medidas de soporte

Un soporte nutricional adecuado, un

pronto reconocimiento y tratamiento de la
infección nosocomial y una adecuada
reposición hidroelectrolítica son medidas
importantes para el manejo de estos
enfermos.
 Oxigenoterapia hiperbárica Su eficacia
terapéutica se piensa que es debida a la hiperoxia que
origina su empleo con capacidad para destruir gérmenes
anaerobios, reducir el edema tisular, estimulación de los
fibroblastos e incremento de la formación del colágeno.
VIDEO

http://www.youtube.com/watch?v=YvltMmTJkxk&feature=related