MANEJO INTEGRAL

DEL PREMATURO
Dr. René Ordóñez Comparini
Guatemala 2008
 EPIDEMIOLOGIA
 Prematuro: < 37 semanas.
 Partos prematuros 10 – 12%
 Aumento de 31 % desde 1990
 MBPN (VLBW) 1.5 %
 24 % < 34 semanas.
 EPIDEMIOLOGIA
1948 < 37 s. < 2,500 grs. INMADURO

1950 < 28 s. Extremadamente prematuro

< 32 s. Muy prematuro
32 – 36 s. Moderadamente Prematuro
34 – 36 s. “CASI A TERMINO”

2005 34 – 36 s. PREMATURO TARDIO

 PREMATURO TARDIO

 71 % de los
partos
prematuros

 No usar “CASI A
TERMINO”
 CAUSAS DE AUMENTO DE
PREMATUROS TARDIOS
 Aumento de embarazadas > 35
años.
 Embarazos múltiples (fecundación
asistida)
 40% de partos indicados
médicamente
 Intento de reducir mortinatos.
 RIESGOS PREMATURO
TARDIO

• Hipotermia • Problemas
• Hipoglicemia gastrointestinales
• TTN y EMH • Hiperbilirrubinemia

• SMSI • Lesiones SNC

 PREMATURO TARDIO
 Egreso antes de 48 hrs. duplica el
riesgo de reingreso al hospital (5
%)
 63 % hiperbilirrubinemia 13 %
infección
 Evitar egreso temprano o reevaluar
en clínica a las 72 horas de vida.
MANEJO DEL
PREMATURO
PRINCIPIOS DE LA REANIMACION
Quienes necesitan reanimación
 10 % de RN
requieren asistencia Valorar respuesta del neonato al
nacer
para respirar. Medidas generales : calor,
posición, secado, estímulo, O2 .
 1 % requieren algún
Ventilación efectiva :
grado de reanimación Bolsa-máscara / IOT

avanzada. Masaje cardíaco

 ABC de la
resucitación es igual. Drogas
 MANEJO EN SALA DE
PARTOS
PREVENIR HIPOTERMIA

GRASA PARDA
HIPOTERMIA VASOCONSTRICCION ACIDOSIS
ANAEROBIOSIS
Calor Perdido por Conducción
Contacto con objetos fríos o mojados

Calentar
previamente

Retirar campos
humedos

© 2004
 Calor Perdido por Convección
Corrientes de aire

60 70 80 90

Eleve la temperatura
ambiente
Oxígeno humedecido
calentado

© 2004
 Calor Perdido por Evaporación
El parto, el baño, ropa humeda

Seque bien
Cambie ropa humeda
Usar con cuidado el
calentador radiante
No bañar a los
neonatos
inestables
© 2004
 Calor Perdido por Radiación
Vidrios y paredes frías

Alejar de vidrios y
paredes frias
Usar incubadora
con paredes dobles

© 2004
 ADMINISTRACION DE O2
 En los últimos 60 a. posiblemente el O2
se ha usado más que cualquier otro
medicamento en prematuros.
 Deficit de enzimas antioxidantes:
Superóxido dismutasa, catalasa y
glutatión peroxidasa.
 Feto mantiene su crecimiento
intrautero con SaO2 < 70%.
OXIMETRIA DE PULSO FETAL
 ADMINISTRACION DE O2
 Riesgo de DBP y RP por exceso de O2 vrs.
Daño neurológico y muerte por hipoxia.

 Iniciar resucitación con FiO2 de

30 – 40%

 Alcanzar SaO2 85 % a los 7 – 10 min.

 SaO2 ideal? 85 – 89% vrs. 91 – 95%

> 3 min. de O2 en el
período neonatal
aumenta el riesgo de
cancer en la niñez.
J. Pediatrics Jul. 2005
PREMATURO < 28 s.
 PREMATURO < 28 s.
 Resucitación y estabilización con
intubación inmediata, colocar en IPPV.
 Administrar surfactante 4 ml/kg en los
primeros 15 minutos de vida.
 Colocar cateter umbilical: Doble lumen
en vena y un lumen en arteria.
 Vitamina A 5000 UI 3 por sem. Por 4
sems.
 Citrato de cafeina < riesgo de DBP
 La punta del
CVU se T1
encuentra en 2
posición 3
4
correcta - en
5
la aurícula 6
derecha baja 7

Ubicación 8
optima es 9

justo a la 10
bifurcación de 11
la VCI y AD T12
T2
3
4
5 Colocación
optima para la
6
7 punta del CVU-
8
9
bifurcación
10 de la VCI/AD
11
T12
L1
2
 Colocación
3
optima para el
4 CAU alto
L5
 Colocación
optima para el
CAU bajo
T2
3
4
 Tronco Celiaco
5 T11-L1
6
7
 Arteria
8 Mesentérica
9 Superior T12-
10
11
L1
T12  Arteria Renal
L1
L1-L2
2
3  Arteria
4
L5
Mesentérica
Inferior L2-L3/4
 Bifurcación de
la aorta
L3/4-
L5
T6
7
8
CAU
9
colocación
10
alta
11
T12 la punta
L1
está en
posición T9
 PREMATURO < 28 s.
• Signos vitales usando monitor.
• No succionar rutinariamente las
primeras 48 horas, sedar.
• Evitar líneas periféricas, punciones
de talón, etc.
• Proteja con plástico la cuna
radiante.
 PREMATURO 28 – 30 s.
• Apnea, mal funcionamiento de la
caja torácica, dificultad para
mantener reclutamiento alveolar.
• CPAP NASAL 5 – 8 cms.
• IPPV y surfactante de rescate si
requerimientos de O2 > 40%
• Monitoreo constante de gases
arteriales.
 CPAP NASAL
 Progresivo reclutamiento alveolar,
insuflación de alveolos colapsados.
 Disminución de cortocircuitos
 Estabilización de la caja torácica, vía
aérea y diagragma.
 Nuevas forma de administrar CPAP:
Burbuja, Flujo Variable.
CPAP NASAL
CPAP DE BURBUJA
CPAP DE FLUJO VARIABLE
Infant Flow SiPAP
 INSURE
(Intubation SURfactant Extubation)
 Prematuros 27 – 34 s. con SDR.
 Disminuye VM en 50%.
 Menor incidencia de DBP.
 Menos fugas aéreas.

J Perinatol. 2007 Jul;27(7):422-7. Epub 2007 May 3

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD003063

 PREMATURO > 30 s.
 Iniciar O2 caliente y humidificado
para mantener PaO2 50 – 80 Torr y
SaO2 85 – 95%.
 CPAP NASAL si requiere FiO2
mayor de 40%
 IPPV y Surfactante si los
requerimientos de O2 > 40% a
pesar de CPAPn.
 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
• Las pérdidas insensibles aumentan a menor
edad gestacional (relación inversa). Esto se
debe a mayor superficie corporal y a un
aumento de la permeabilidad de la piel.
• Las cunas radiantes pueden aumentar las
pérdidas insensibles hasta en un  100%.
• La fototerapia puede aumentar las pérdidas
insensibles en más de un 100% en un
prematuro extremo.
• La baja humedad ambiental puede aumentar
las pérdidas insensibles en más de un 30%.
 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
 En el RN de término y especialmente en el
prematuro, tanto la función glomerular
como la tubular son inmaduras

 Primera semana de vida , pérdida de un

15 a 20% de peso (2-3% diario)

 Peso diario para monitorizar hidratación.

 PERDIDAS INSENSIBLES
Peso de Perdidas Pérdidas
Nacimiento insensibles insensibles
(grs) promedio promedio
(ml/k/día). (ml/k/hora).
750-1000 64 2,6
1001-1250 56 2,3
1251-1500 38 1,6
1501-1750 23 0,95
1750-2000 20 0,83
2001-3250 20 0,83
Guidelines for Acute Care of the Neonate 2007-2008 Baylor; Houston
REQUERIMIENTO DE LIQUIDOS
ml/kg/día.
PESO (grs.) DIA 1 -2 DIA 3 > DIA 5
750 – 1000 105 140 150
1001 - 1250 100 130 140
1251 – 1500 90 120 130
1501 – 1700 80 110 130
1701 – 2000 80 110 130
TERMINO 70 80 100
Guidelines for Acute Care of the Neonate 2007-2008 Baylor; Houston
 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
 Medir electrolítos cada 12 a 24 horas.

 Pesar cada 24 horas

Oliguria < 1 ml/kg/h

 Excreta urinaria Normal 2-4 ml/kg/h
Poliuria > 5 ml/kg/h
 NUTRICION DEL PREMATURO
• Iniciar infusión de glucosa para mantener
4.5 – 6 mg/kg/min.
< 1000 grs. Dextrosa 5%
> 1000 grs. Dextrosa 10%

• Iniciar alimentación parenteral temprana en

<1500 grs.: 30-45 cal/kg prot. 2 g/kg
Lípidos 1 g/kg Ca. 40 mg/kg. No Na. ni K.
primeras 48 horas.
 NUTRICION DEL PREMATURO
ALIMENTACION TROFICA TEMPRANA

 Prematuros < 1500 grs. < 32 s.

 Primeros 2 – 4 d. 15-20 ml/kg/d.

 LM o fórmula para prematuros no

diluída.
 NUTRICION DEL PREMATURO
ALIMENTACION TROFICA TEMPRANA
 Espere residuos, si iguales al volumen
de alimentación y no aumentan
NO PARAR alimentación
 Se puede dar con cateteres umbilicales
e infusiones bajas de dopamina si
estado clínico es estable.
 Avanzar al 4 – 5 día.
NUTRICION DEL PREMATURO
COMO INICIAR Y AVANZAR LA ALIMENTACION

PAN Inicio Vol. Avanzar.

(grs) (ml/kg/d) (ml/kg/d)
< 1500 10 – 20 10 - 20
1500 – 2000 20 20 - 40
2000 – 2500 20 – 30 20 - 40
2500 50 20 - 40

Guidelines for Acute Care of the Neonate 2007-2008 Baylor; Houston

 NUTRICION DEL PREMATURO
FORTIFICACION DE LM
 < 1500 grs. Deben recibir LM
fortificada hasta llegar a 1800 grs.
 Iniciar fortificación al llegar
a 100 ml/kg de LM
o una semana de LM
 No hay estudios que confirmen
que usar fortificante aumenta ECN
 NUTRICION DEL PREMATURO
FORTIFICACION DE LM
 FORTIFICACION DE LM CON
FORMULA PARA PREMATUROS SI NO
HAY FORTIFICADORES.
 Enfamil Prematuros, Neosure o Pre
Nan.
 Enfamil Prematuros: 4.6 grs. = 1 med.
4.6 grs. : 160 ml. LM = 24 cal./onza.
4.6 grs. : 100 ml. LM = 27 cal./onza.
 NUTRICION DEL PREMATURO
 Ganancia de peso 15-20 grs./kg/d.
 < 15 grs./kg/d. en una semana
considerar:
Aumento de ingesta hasta 170 ml/kg/d
Aumentar fórmula a 27 cal./onza.
 Si no hay aumento de peso evaluar
morbilidad: Anemia, acidosis,
hiponatremia, enfriamiento.
“La cuestión
en la vida no
es saber
mucho, sino
olvidarse de
poco.”
Homero
Expósito

¡Gracias!