ROTURA

PREMATURA DE
MEMBRANAS
Náyade Marchant
Interna medicina UDP
Dra. Isabel Suazo
 HOJA DE RUTA
Diagnóstico
Clínica y
Introducció s
diagnóstico
n diferenciale
s
s

Complicacio
¿Qué es? Manejo
nes

Epidemiolo Factores de A
gía riesgo practicar…
 INTRODUCCION
Las membranas ovulares (corion y
amnios) delimitan la cavidad
amniótica, encontrándose en íntimo
contacto a partir de las 15-16 semanas
del desarrollo embrionario.

Diversas funciones:

R. Rivera, F. Cava, ET AL, Fisiopatología de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos de
pretérmino, Rev. Chilena de obstetricia y ginecología, 2004.
 INTRODUCCIÓN
• Existe una zona de morfología alterada donde ocurre un
engrosamiento de ciertas capas, lo que refleja una
desorganización del colágeno, edema y depósito de
material fibrinoide con un consecuente adelgazamiento de
la capa trofoblástica y decidua.
• En esta zona ocurren fenómenos de apoptosis.
• Diferentes agentes activan mecanismos que causen esta
alteración.

R. Rivera, F. Cava, ET AL, Fisiopatología de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos de
pretérmino, Rev. Chilena de obstetricia y ginecología, 2004.
http://fesimedicina.blogspot.com/2015/09/ruptura-
prematura-de-membranas.html
R. Rivera, F. Cava, ET AL, Fisiopatología de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos de
pretérmino, Rev. Chilena de obstetricia y ginecología, 2004.
 DEFINICIÓN
• “Solución de continuidad
espontanea de las membranas
ovulares antes del inicio del
trabajo de parto”
• Independiente de la edad
gestacional
• Etiología multifactorial
Fig 1. RPO Manual Obstetricia y
Ginecología, PUC, 2019

Guía Perinatal 2015. Ministerio de Salud. Capítulo

XXII, pág 291-299
 EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia 8-10%
• 80% son embarazos de término
• 20% son embarazos pre-término
27% de los partos prematuros en Chile son
causa de RPM

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 FACTORES DE RIESGO
RPM de
Metrorragia del Cérvix <25 mm
pretérmino en Infecciones del Tabaquismo Incompetencia
II y III de largo (en II
embarazos tracto genital. materno. cervical
trimestre. trimestre)
previos.

Embarazo con
Fibronectina Polihidroamnios Embarazo Diabetes
dispositivo HTA
>50 ng/dL severo gemelar mellitus
intrauterino

Iatrogénico:
amniocentesis,
Malformaciones
Anemia fetoscopía, ¿Ciclo lunar?
uterinas.
cerclaje electivo
y de urgencia

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 COMPLICACIONES

MATERNAS FETALES
• Infección intraamniótica • Síndrome de respuesta
• Corioamnionitis clínica inflamatoria fetal (FIRS)
• Endometritis puerperal • Deformidades esqueléticas
• Desprendimiento prematuro • Hipoplasia pulmonar
de placenta normoinserta • Presentaciones distócicas
(DPPNI) • Prolapso del cordón
• Sepsis materna • Todas las complicaciones
propias del parto prematuro

http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/profesionales/informacion-para-
profesionales/medicina/condiciones-clinicas2/obstetricia-y-ginecologia/442-3-01-2-014
 CLÍNICA
• Pérdida de líquido claro, con olor a cloro, abundante, que
escurre por los genitales y no se logra contener.
• Especuloscopía:
• Líquido que sale a través del introito vaginal o del OCE .
• La especuloscopía sirve para determinar si existe dilatación
del cuello uterino
• Examen genitales externos:
• Líquido amniótico escurriendo de forma espontánea, luego de
una maniobra de Valsalva o después de la movilización del
polo fetal que ocupa la pelvis materna.

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208. Décima Edición. Ediciones UC. 2019
 DIAGNÓSTICO

Historia clínica clásica tiene 90% de sensibilidad

Historia clínica + examen físico es suficiente para el

diagnóstico en el 53% de los casos

Si queda duda diagnóstica, se pueden utilizar test

adicionales
No existen estudios randomizados que demuestren que el
test diagnóstico es más eficiente, se sugiere utilizar el mejor
disponible

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 TEST DIAGNÓSTICOS
• Test de cristalización:
 Se toma una muestra de LA del fondo de saco, no del cuello.
 Se observa la cristalización de las sales de sodio en forma de
helecho
 Sensibilidad cercana a 98%, y especificidad 78%.
 Falsos positivos: semen, mucus cervical, sudor.
 Es la prueba de elección para el diagnóstico de RPO.
Fig.2 Test de Cristalización, manual
ginecología y obstetricia, PUC, 2019.

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208. Décima Edición. Ediciones UC. 2019
 TEST DIAGNÓSTICOS
• Test de Nitrazina (pH):
 Se basa en el viraje de color amarillo a azul que sufre
una cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a
un pH mayor de 6.
 Se obtiene una muestra del fondo de saco vaginal.
 La sensibilidad cercana al 90%
 Falsos positivos: gel para ultrasonido, sangre,
leucorrea por vaginosis bacteriana, semen, orina
alcalina, o antisépticos alcalinos.
Fig.3, Test de Nitrazina, Manual de
ginecología y obstetricia, PUC, 2019

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 TEST DIAGNÓSTICOS
• Detección de alfa-microglobulina 1
placentaria (PAMG-1): Amnisure®.
 Es una prueba rápida, detecta la glicoproteína
PAMG-1 presente en el líquido amniótico.
(+) PAMG-1 > 5ng/ml.
 Sensibilidad y especificidad de 99% y 98%.
Fig 4. Amnisure, manual de
obstetricia y ginecología, puc,
2019 .

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208. Décima Edición. Ediciones UC. 2019
 TEST DIAGNÓSTICOS

• Ecografía obstétrica
Puede observarse OHA no existente
previamente.
Por si solo no hace diagnóstico de RPM.
Además es útil para confirmar otros
diagnósticos.
.

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 TEST DIAGNÓSTICOS
• Inyección de colorantes vitales:
• Índigo carmín o azul de Evans, mediante amniocentesis.
• Si las membranas están rotas, se evidenciará salida de colorante
azul por la vagina al indicar la deambulación, usando un apósito
vaginal
• Invasiva, rara vez usada, pero es especialmente útil en el
diagnóstico de RPO en el segundo trimestre

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 TEST DIAGNÓSTICOS
• Detección de proteína de unión al factor de crecimiento similar a
insulina tipo 1 (IGFBP-1): Actim® PROM.

• Detección de células naranjas:

 Se mezcla una gota de LA obtenido desde el fondo de saco con una gota de
azul de Nilo.
 Células descamadas de la piel fetal se tiñen de color naranja
 No se recomienda su utilización para el diagnóstico de la RPO antes de las 37
semanas.

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 DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES

Pérdida del tapón

Leucorrea. Incontinencia urinaria.
mucoso.

Rotura de bolsa
amniocorial: salida de
Rotura de quiste
Hidrorrea decidual: líquido entre el
vaginal.
espacio virtual entre el
corion y amnios

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 Inicio progresivo
Diagnósti Leucorrea Flujo amarillo, grisáceo o purulento
cos Se puede acompañar de ardor, prurito o
mal olor
diferencia Rotura de quiste
Inicio brusco

les vaginal
Pérdida de líquido transparente por vagina
Cavidad pequeña en paredes vaginales
En embarazos < 20 sem
Hidrorrea decidual
Pérdida de líquido claro con tinte amarillo,
a veces sanguinoliento

Incontinencia Inicio brusco

Pérdida de líquido transparente o citrino
por uretra
Se asocia a esfuerzo físico o ITU
Inicio progresivo
Tapón mucoso Pérdida de flujo mucoso con sangre escasa
Presenta actividad uterina prodrómica
Producido por acumulación de líquido en el
Rotura de bolsa espacio amniocorial, por infiltración o
secreción a través del amnios el cual se
amniocorial delamina.
MANEJO
 CONDICIONES QUE JUSTIFICAN
INTERRUPCIÓN INMEDIATA DEL
EMBARAZO
Corioamnionitis clínica

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Muerte fetal

Compromiso de la unidad feto-placentaria

Trabajo de parto avanzado

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 EVALUACIÓN INICIAL
Confirmar EG con FUR y eco precoz.

Control obstétrico: LCF y DU.

Examen físico:
• Inspección de genitales externos.
• Especuloscopía (observar el cuello y presencia de partes
fetales).
• Test de cristalización.
Ultrasonido obstétrico: evaluar LA, biometría y
anatomía fetal.

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 INFLAMACIÓN O INFECCIÓN
INTRAAMNIOTICA
Estudio de líquido
amniótico:
• > 50 leucocitos
• glucosa < 14 mg/dL
• LDH > 400 U/L
• Confirmatorio:
• Cultivo o PCR positivo
• Tinción Gram
Con menor edad
gestacional se debe utilizar
antibiótico amplio espectro.
• Clindamicina 600mg c/8hrs EV
+
• Gentamicina 240mg/día VO +
• Eritromicina 500mg c/6hrs VO
NO TOCOLITICOS EN
INFECCIÓN
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 RPM ≥ 34 SEMANAS

Según MINSAL:

Se sugiere interrupción inmediata

Utilización de corticoides no está indicado por que no ha

demostrado beneficios
 RPM ≥ 34 SEMANAS

Otros, en ≥ 37 semanas
Pronta inducción (con Oxitocina).

En comparación con el manejo expectante, la inducción del trabajo

de parto se asocia con una reducción en la infección materna y
posiblemente neonatal, sin un aumento en el parto por cesárea.
Prologar manejo expectante hasta 36+6 semanas, reduciría SDR,
ventilación mecánica y estadía en UCIN; sin aumento de la
morbilidad materna significativa.
 ENTRE 24 Y 34 SEMANAS

Manejo expectante

ATB aumenta el periodo de latencia al parto

El uso de corticoides disminuye el riesgo de muerte, distress

respiratorio, hemorragia intracerebral, enterocolitis necrotizante.

Tocoliticos no sirven para prolongar la latencia al parto

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208. Décima Edición. Ediciones UC. 2019
ENTRE 24 Y 34 SEMANAS
Pilares: Maduración pulmonar y
antibioticoterapia
Ampicilina 2gr c/6hrs + eritromicina 250mg
c/6hrs EV x 48hrs
Luego amoxicilina 500mg c/8hrs + eritromicina
500mg c/6hrs VO x 5 días

Betametasona 12mg c/24hrs IM x 2 veces.

Dexametasona 6mg c/12hrs

Fig. 5 Esquema manejo RPO
entre 24 y 34 semanas, Guía
perinatal 2015. MINSAL
Fig. 6 flujograma
manejo RPO entre 24
y 34 semanas.
Manual Ginecología y
obstetricia PUC 2019
 RPM < 24 SEMANAS
Se ha descrito una
latencia de 17 días, con Tocólisis está contraindicada
una edad gestacional
promedio al parto a las Inicio de corticoides
23-27 semanas dicutible:
Se ha descrito • Iniciar a las 24 semanas
reacumulación del • Cuando sea inminente la
líquido en 25% de los Antibioticoterapia
interrupción del parto con
casos ampicilina y eritromicina VO
x 10 días

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Fig 7. Flujograma manejo RPO
en < 24 semanas. Guía perinatal,
MINSAL, 2015
Fig. 8, flujograma manejo
RPO < 24 semanas,
Manual Ginecología y
Obstetricia, PUC, 2019.
 CONCLUSIÓN
• Se debe individualizar los riesgos y beneficios del manejo
conservador v/s la interrupción del embarazo, haciendo
un balance entre los riesgos principales de infección v/s
prematurez.
• Se debe considerar la edad gestacional, la presencia de
infección intraamniotica, presencia o ausencia de trabajo
de parto, bienestar fetal y materno, y disponibilidad de
unidad de neonatología.
A PRACTICAR…
c
b
c
 BIBLIOGRAFÍA
• Https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262004000300013
• Guía Perinatal 2015. Ministerio de Salud. Capítulo XXII, pág 291-299
• http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662013000100007
• http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/profesionales/informacion-para-
profesionales/medicina/condiciones-clinicas2/obstetricia-y-ginecologia/442-3-01-2-014
• Manual Obstetricia y Ginecología, Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Pág 198-208. Décima
Edición. Ediciones UC. 2019
• https://www.uptodate.com.biblioprueba.udp.cl/contents/management-of-prelabor-rupture-of-the-fetal-
membranes-at-term?search=rotura%20prematura%20de
%20membranas&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
• https://www.degruyter.com.biblioprueba.udp.cl/downloadpdf/j/jpme.2018.46.issue-5/jpm-2017-
0027/jpm-2017-0027.pdf
GRACIAS!