III medicina

Síndrome febril
 Fiebre
Síntoma frecuente en pediatría
Frecuente motivo de consulta
Presente en 30 a 40 % de las
patologías pediátricas
Genera gran preocupación en
padres
Frecuente uso de medicamentos
para tratarla
 Fiebre
La mitad de los padres considera
fiebre temperaturas menores de 38°
85% de los padres despierta a sus
hijos para administrar antipiréticos
25% administra antipiréticos con
temperaturas menores de 37.8°c
La mitad de los padres administra
dosis insuficientes de antipiréticos
 Fiebre
 No es una enfermedad
 Respuesta fisiológica a la enfermedad
 Temperatura mayor de 38°c
 Aumento de setpoint hipotalámico por
efecto de pirógenos endógenos o
exógenos
 Reacción de fase aguda de la
respuesta inmune
 Causas infecciosas y no infecciosas
 Fiebre: ventajas
Capacidad de montar respuesta
febril mejora sobrevida a
infecciones en animales
Mejora movilidad y actividad de
leucocitos, activa linfocitos T y
producción de interferón
Retrasa crecimiento y
reproducción de bacterias y virus
 No hay una relación lineal entre
severidad de la fiebre y severidad
de la enfermedad
 Mayoría de los cuadros febriles son
autolimitados y benignos
 No esta demostrado que la fiebre se
asocie a daño cerebral
 No esta demostrado que tratar la
fiebre disminuya la mortalidad o
morbilidad
 Problemas o Desventajas
de la fiebre
( demostradas )
Hipermetabolismo

Aumenta pérdida de líquidos

Malestar general
 Mecanismo de la Fiebre
Fiebre : aumento de set-point
hipotalámico lleva al aumento de
temperatura corporal
Cuadro clínico de la fiebre: calofríos,
sensación de frío, extremidades
frías por vasoconstricción, busqueda
de ambiente cálido
Malestar general
Taquicardia y taquipnea, anorexia,
 Mecanismo de la Fiebre
Si mejora la enfermedad o se
administran antipiréticos: baja
set-point
Empieza la pérdida de calor
Vía vasodilatación : sudoración,
piel caliente, búsqueda de
ambiente frío, rubor
 Temperatura normal

 Temperatura normal rango variable

 36.2 a 37.5°c axilar
 Variación circadiana de hasta 0.5°c
 Más baja en la madrugada 04 a 08 am
 Más alta en la tarde y noche 06 a 08
pm
 Varía con la edad ( a < edad > T°),
sexo, actividad fisica, temperatura
ambiental
 Sitio de medición
Directos: Arteria pulmonar,
catéter esofágico, nasofarinx =>
más precisos
Indirectos :fácil acceso, seguros y
confortables pero con más
probabilidad de errores.
Axila : baja sensibilidad. Tardía y
alterado por sudor
Oral : en área sublingual.
Seguro y confortable en > de 5
años
Mejor sensibilidad y precisión que
axila
Se puede afectar por T° de
sustancias ingeridas y por
evaporación por respiración oral
Rectal : gold standard dentro de
los métodos indirectos
Menor variación por factores
ambientales
Menos confortable
Riesgo de infecciones cruzadas
Termometría infraroja de
membrana timpánica:
Rápida, confortable,
costoefectiva y bajo riesgo de
infecciones
Flujo sanguíneo cercano al de
hipotálamo
Precisión discutida => alterada
por cerumen y otitis
Axilar: 36.4°c (34.7 a 37.3°c)
Oral: 36.6°c (35.5 a 37.5°c)
Rectal: 37°c (36.6 a 37.9°c)
Timpánica: 36.6°c (35.7 a 37.5°c)
Medir siempre en el mismo sitio
Sensasión febril no objetivada
=> “niño calentito” =>
sensibilidad 70-90%, pero
especificidad y VPN < 50%
 En la mayoría de los casos la fiebre es de
origen infeccioso
 Germen produce invasión de tejidos y
infección local y/o sepsis
 Reacción inmunológica: se produce para
contener o eliminar el germen
 Fiebre, leucocitosis, PCR : representan
reacción del sistema inmune
 Fiebre debe ser vista como un esfuerzo
del organismo por contener infección
 Cese de fiebre sinónimo de éxito en el
proceso
 Cada grado de fiebre : aumenta FC en
10-15 latidos por min y FR en 2-3
respiraciones por min
 Aumento en demanda metabólica
 Mayor riesgo en niños cardiópatas,
EPC, inmunosuprimidos.
 2-4% de niños con fiebre hacen
convulsiones febriles.
 Mayor riesgo a mayor temperatura
 Relación no clara entre magnitud de la
fiebre y gravedad del cuadro infeccioso
Fiebre habitualmente dura menos
de 3-5 días
Remite por tratamiento de causa o
espontáneamente
Fiebre sin foco : la mayoría
enfermedad benigna autolimitada
También puede ser signo de
enfermedad severa
Mayor riesgo en enfermos crónicos
e inmunosuprimidos => necesidad
de estudio y antibióticos empíricos
< 2 meses con fiebre => 10% de
riesgo de enfermedad severa y 3%
bacteremia o meningitis
< 1 mes => siempre se hospitaliza
y cubre con antibióticos hasta
completar evaluación (hemocultivos,
hemograma, PCR, exs. Orina,
punción lumbar, Rx Tórax)
1-2 meses SIEMPRE estudio y
antibióticos según resultados
 Grupo Etáreo : 3-36
meses
Enfermedad febril es muy
frecuente
Causa principalmente viral : no
necesita estudio ni antibióticos
Causa bacteriana identificable
por examen físico :tratamiento
antibiótico
Fiebre sin foco : bacteremia
oculta ( uso de antibióticos
empíricos hasta hemocultivos )
 Bacteremia oculta
Ha disminuido : vacuna H. Influenzae
B disminuyó bacteremia oculta de 3 a
1.5% en lactantes con fiebre sin foco
Primera causa : neumococo (75% ) en
descenso desde la introducción de la
vacuna en el PNI
ITU: presente en el 2 a 8.7 % de
bacteremias ocultas ( error
diagnóstico )
 Fiebre de origen
desconocido (FOD)
 Definición general: cuadro febril que dura
más de 3 semanas
 O dura más de una semana si:
 Hay fiebre todos o casi todos los días
 Evaluación clínica y de laboratorio
repetida negativa
 En general baja mortalidad y
autolimitado en niños
 50% de causa infecciosa ( aunque no se
pesquise )
 A > duración de la fiebre < probable
infección
 FOD
Causa infecciosa:
Respiratoria
Urinaria
Óseas
SNC
No infecciosas
10-20% reumatológicas
8% cáncer
10-20% sin diagnóstico
 Manejo de la fiebre

No olvidar el efecto benéfico de

la fiebre : acorta la duración de la
enfermedad ( ambiente hostil
para los patógenos )
Desventaja: aumenta demanda
metabólica y provoca malestar
Aporte de nutrientes y agua para
compensar mayor demanda
metabólica
Ambiente confortable
Disminuir actividad
Paños húmedos o baño con agua
tibia => efecto marginal en T° y
genera malestar y temblor
Agua fría y alcohol =>
vasoconstricción => no usar
 Antipiréticos
Problemas:
Dificulta diagnóstico al modificar
curva febril
Reacciones alérgicas e
idiosincrátricas
Toxicidad por dosis no adecuadas
Pérdida de beneficios de la fiebre
Acetaminofeno y AINEs son los
más utilizados
Inhiben conversión de ácido
araquidónico en prostaglandinas
por la ciclo-oxigenasa
Bajan el set-point
Efecto sólo si hay fiebre, no bajan
set-point normal
 Acetaminofeno
Muy conocido
10-15mg/k/dosis cada 4-6/hrs
Efecto en 30-60 min
Efectivo en 80% de los casos
Bien tolerado
Alergia escasa
Hepatoxicidad en sobredosis > 90
mg/k/d por varios días
 Ibuprofeno
AINE más utilizado
5-10mg/k/dosis
Eficaz y segura
Riesgo de gastritis y toxicidad
renal (deshidratación, falla
cardiaca y enf. renal previa)
Uso solo por tiempo limitado
como antipirético en > 6 meses
Acetaminofeno e ibuprofeno
absorbidos en tubo digestivo,
metabolizados en hígado y
eliminados por la orina
Efecto analgésico y seguridad
similar para dolor moderado a
severo
Ibuprofeno mejor antipirético y
efecto más prolongado
Preferir monoterapia idealmente
Respuesta a antipiréticos no
permite diferenciar severidad de
la enfermedad
Enfermedad severa => mal
aspecto general incluso estando
afebril
Efecto no claro de antipiréticos
en disminuir convulsiones febriles
30% de consultas pediátricas
agudas relacionadas con fiebre
Ansiedad y preocupación de los
padres respecto a la fiebre =>
“fiebrefobia”
Exámenes y consultas
injustificadas
50% de los padres presionan
uso de antibióticos y 33% de
los médicos ceden
Antibióticos percibidos como
tratamiento de la fiebre
 Educación de la fiebre
Educar en control sano respecto a la
fiebre
Fiebre es una respuesta normal a la
infección
Fiebre es un síntoma no una enfermedad
La medición de la fiebre no necesita ser
siempre exacta
Tratar al niño y su malestar, no a la fiebre
Fiebre pasa cuando se resuelve el proceso
infeccioso
Apreciación clínica es importante
Muchas gracias