Enfermedades oportunistas

en paciente HIV
DRA LEIVA LUCIA-DRA SORIA LORENA
RESIDENTE 2° AÑO CLINICA MEDICA

POLICLINICO SAN LUIS

ASPERGILOSIS

 Afección producida por hongo del genero Aspergillus.

 Se observa en pacientes con severa depresión inmunológica CD4 < 50
cel/mm, que padezcan CMV diseminado o neutropenia prolongada.
 En pacientes con HIV esta afección conlleva una mortalidad >80% con
tratamiento optimo.
Patogenia

Aspergilosis
invasiva

Produciendo
Invasión Superficie
infarto e
vascular por celular fúngica a
isquemia de
adhesión de la pared
estructuras
componentes vascular.
celulares
 ABPA

SE OBSERVA EN EPISODIOS
REACCION DE SE PRODUCE
PTES CON ASMA REPETIDOS DE
HIPERSENSIBILIDA COLONIZACION DEL
O FIBROSIS ARBOL BRONQUIAL OBSTRUCCION
D
QUISTICA BRONQUIAL

BRONQUIECTASIAS INFLAMACION E
AUMENTO DE IL AUMENTO TH2 DE FIBROSIS IMPACTO
4-5-13 LINFOCITOS CD4 COMPROMISO MUCOSO
RESPIRATORIO

EOSINOFILIA
IGE
REPRODUCCION
 MANIFESTACIONES CLINICAS
ASPERGILOSIS Aspergiloma Aspergilosis ASPERGILOSIS ASPERGILOSIS
PULMONAR pulmonar invasora PULMONAR CEREBRAL
ALERGICA INVASIVA
Consiste en una respuesta Conglomerado sólido de Se presenta en pacientes Se trata de la La mortalidad es superior
alérgica crónica a hifas de Aspergillus, con factores de riesgo manifestación más común al 90%
Aspergillus fibrina, moco y residuos dentro de los cuales de la AI. Los síntomas (tos,
celulares que crece en están: neutropenia disnea, dolor pleurítico,
una cavidad pulmonar prolongada (más de diez fiebre)
preexistente. días), trasplante
alogénicos de células
madre hematopoyéticas,
trasplante de órgano
sólido
La incidencia es de 1-2% Predomina en los ápices Un aspecto primordial Los síntomas son cefalea,
en pacientes con asma y pulmonares. para la recuperación del convulsiones, déficit focal;
de 7% en pacientes con paciente es restablecer la
fibrosis quística. función inmune, por lo que
se debe disminuir la dosis
de esteroides y de
inmunosupresores hasta
donde sea posible
Se caracteriza por Puede ocasionar
exacerbaciones y hemoptisis
remisiones que pueden potencialmente fatal
progresar a fibrosis
pulmonar
Criterios mayores: El diagnóstico es clínico y
COMO SE DIAGNOSTICA?

 PRUEBAS MICROSCOPICAS DIRECTAS.

 Microscopia directa con tinciones de Gomori o PAS.

 Antígeno de galactomanano: polisacárido presente en pared celular del

aspergilo

 Broncoscopia –lavado broncopalveolar

 Prueba de B-D- glucano

TAC
PRESENTA IMÁGENES CON NODULOS CON HIPODENSIDAD PERIFERICA LOS CUALES SE CONOCEN COMO SIGNO DE HALO.
TRATAMIENTO

ELECCION Alternativo
VORICONAZOL (6 mg /kg/ iv Anfotericina B (3-5
c/12 hs x 1 dia. mg/kg/dia)I
Seguido de 4 mg/kg/iv
Caspofungina (70 mg IV el
dia 1, 50 mg IV los días
posteriores)
Micafungina (100-150
mg/dia

Duración: de 6 a 12 semanas, con

monitoreo de niveles de voriconazol
Candidiasis

 La candidiasis oral y esofagica son manifestaciones clinicas muy

frecuentes en pacientes con HIV positivo.
 Dentro de este grupo tenemos: C. albicans (75%) C. tropicalis (8%) C.
krusei (3 a 6%).
Candidiasis oral
Lesiones mas frecuentes
 − Candidiasis pseudomembranosa.
 − Candidiasis atrófica o eritematosa.
 − Candidiasis hiperplásica.
 − Queilitis angular.
 − Histoplasmosis.
 − Criptococosis.
 − Geotricosis.
Las mas frecuentes:

Pseudomenbranosa atrofica hiperplasica

Pseudomembranosa
 Se presenta clásicamente como semiadherida, blanco amarillenta,
blanda, cremosa, con aspecto de gotas y áreas de seudomembranas
que confluyen y pueden ser removidas con una gasa o un bajalenguas,
dejando una superficie roja sangrante.
 Involucra cualquier área de la mucosa bucal, pero es más frecuente en
la lengua, el paladar duro y blando y la mucosa del carrillo.
HIPERPLASICA
 conocida también como candidiasis leucoplásica está caracterizada por
placas blancas que no pueden removerse con una gasa o un
bajalenguas.
 Este tipo está asociado con supresión severa del sistema inmune y
enfermedad por el VIH de larga duración.
 Localización habitual es la mucosa de labios y carrillos, esta última
ubicación la hemos visto en varios pacientes con SIDA, en forma de
líneas que recordaban dibujos liquenoides.
ERITEMATOSA/ATROFICA
 aparece en forma de manchas rojas, visibles durante las etapas iniciales
de la enfermedad por el VIH.
 Se observa además la lesión roja con un epitelio atrófico o sin éste, por
lo que se propone utilizar el término eritematoso y no atrófico.
 El sitio afectado con más frecuencia es el paladar duro y el dorso de la
lengua, acompañado de depapilación, aunque también puede verse en
la mucosa bucal y en el paladar blando.
DIAGNOSTICO/TRATAMIENTO.
 DIAGNOSTICO: CLINICO
 TRATAMIENTO:
CANDIDIASIS GASTROINTESTINAL
 Asociada a candida orofaringea.
 Se caracteriza por disfagia y pirosis.
 Dx: endoscopico. Se revela mucosa eritematosa, inflamatoria recubierta
por membranas blanquecinas.

 Tratamiento: fluconazol 200-400 mg/dia

 Alternativa: itraconazol oral solucion 200 mg/dia
variconazol 200 mg/c 12 hs.
Duracion : 14 a 21 dias
CANDIDIASIS VAGINAL
 Comprende la vulvovaginitis, balanitis y uretritis
 Sintomas: dispareunia, disuria, irritacion vaginal.
 Dx : clinico.

 Tratamiento: fluconazol 200-400 mg/dia

 Alternativa: fluconazol topico
 Recurrente: fluconazol 150 mg/semana por 6 meses.
Criptoccococis
 Micosis sistémica de curso subagudo causada por un hongo oportunista
CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS.
 La infección primaria es pulmonar.
 Se adquiere por vía respiratoria y es pulmonar en 90%
 El foco de infección puede evolucionar a granulomas tuberculoides por
enfermedad crónica y cicatrizal.
 Cualquier tejido puede ser colonizado pero tiene predilección por el
cerebro.
 Origen de infección: exógeno.
 Puerta de entrada: vía inhalatoria 90%.
 Modo de transmisión: inhalación de levaduras no capsuladas del suelo.
 Se disemina a cerebro, meninges, hígado, riñón, próstata, huesos y
articulaciones.
Historia natural de la criptococosis
 Factores de virulencia
 Capsula (impide la fagocitosis y complemento)
 Producción de manitol
 Sintesis de melanina
 Proteasas
 fosfolipasas
histopatologia

 se encuentran macrofagos tisulares

 Produce reaccion inflamatoria proliferativa.
 Patron gelatinoso y granulomatoso. Granulomas de 2 a 7 cm de
diametro.
 Estas lesiones granulomatosas se componen de histiocitos, celulas
giantes y linfocitos con actividad fibroblastica.
Manifestaciones clínicas
Tos
Expectoración fiebre Hemoptisis

Cefalea Nauseas vómitos Fiebre Neurologicas

90&

Cambios mentales, hipertensión

endocraneal.
Convulsiones
Formas clinicas de criptococosis
1. Criptococosis pulmonar primaria:
 Infeccion leve
 Asintomatica
 Lesiones cerebrales tienen
imagen un neoplasma o
granuloma en crecimiento.
2. Criptococosis cutanea
Piel-mucosas: papulas, pustulas
acneiformes, asbsesis luego que se
ulcera, placas verrugosas, vesiculas,
lesiones purpuricas cubiertas de
costras o escaras.
3. Criptococosis diseminada:
Hongo neurotroo- SNC. Meningitis,
meningoencefalitis o criptococoma
expansivo.
4. Criptococosis osea: predileccion
por prominencias oseas, huesos
craneanos y las vertebras.
Criptococosis cerebral
 Tipos clinicos: meningitis,  Marca tambaleante.
meningoencefalitis y  Rigidez de nuca, kerning y
criptococoma
brudzinki
 Cefalea frontal, temportal  Absesos cerebrales
intermitente.
 Masa intracraneal se expande.
 Nauseas y vomitos.
 Coma o paralisis o emiparesia,
emiplejias.
 Somnoliencia, diplopia.
Meningitis por criptococos
 Intensidad en base del cerebro y area
dorsal del cerebro.
 Engrosamiento y opacidad de las
membranas.
 Meningitis iperemicas y las circunvoluiones
presentan ligero aplanamiento.
 Espacio subaracnoideo distendido.
 La superficie del cerebro como burbujas de
jabon.
 Reaccion inflamatoria en placas y
granulomatosa.
 Lesiones de imagen radiologica como
neoplasma.
 Reduccion de materia blanca, atrofia
cerebral .
 Granuloma criptocococico, unico. localizado
con masa intracraneal que se expande.
TRASTORNOS MENTALES

 IRRITABILIDAD
 CONFUSION
 AGITACION
 ALUCINACIONES
 ALTERACION DE LA CONCIENCIA
 APATIA
 ALTERACION DE LA MEMORIA.
CRIPTOCOCOSIS OSEA

 5-10% CASOS  DERRAME INTERARTICULAR

 PROMINENCIAS OSEAS, HUESOS  RODILLA INFLAMADA.
CRANEALES O VERTEBRAS
 INFLAMACION Y DOLOR.
CRIPTOCOCOCIS OCULAR

 CORIORRETINITIS  FOTOFOBIA
 ATROFIA DEL NERVIO OPTICO  AMBLIOPIA
 DIPLOPIA  VISION BORROSA
 NISTAGMO
CRIPTOCOCOSIS PULMONAR

 TOS  CONSOLIDACION PULMONAR

 FIEBRE  INFILTRACION PULMONAR
 DOLOR PLEURITICO  CALCIFICACIONES
 MALESTAR GRAL  NODULOS O MASAS
 PERDIDA DE PESO  DERRAME PLEURAL
DIAGNOSTICO
 HISTORIA CLINICA: antecededentes de palomas, enfermedad
inmunosupresora.
 Clinica
 Laboratorio. Analisis de liquido cefalorraquideo.
 Cultivos neurales
 Histoogia
 Inmunologicas
 Pcr
 Lcr
 Radioogia
laboratorio

 Examen directo: LCR

 Examen en fresco c/ tinta cina y coloracion (gram/giemsa/gomori/
permite ver levaduras capsuladas. Sensibilidad? 80% la capsula no e
colorea.
 Hemocultivos 90%
 Urocultivos
 Prueba de aglutinacion con latex
 Biopsias
 Puncion aspiracion de ganglios.
Fresco tinta china
cultivos

 Sabourand (sin cicloheximida por que se inhiben)

 Sensibiidad: 90%
Puncion lumbar
Diagnostico diferencial Complicaciones
Neoplasias malignas hidrocefalia
Enfermedades del SNC demencia
Meningitis Paralisis de pares craneales
muerte
Tratamiento: meningitis

 Criptococosis diseminada o compromiso del sistema nervioso centralFase

de inducciónAnfotericina B 0,7mg/kg/día intravenosa (IV) + 5 fluocitosina
100mg/kg/día vía oral (VO) dividida en 4 dosis durante 2 semanas.
 La alternativa cuando no se dispone de 5 fluocitosina es: anfotericina B 0,7mg/kg de
peso/día IV + fluconazol 800mg/día VO durante 2 semanas.
 Hay que estar atentos a la toxicidad de la anfotericina B, especialmente la
hipocalemia y la nefrotoxicidad.
 Fase de consolidaciónFluconazol 800mg/día VO por un mínimo de 8 semanas.
 Fase de mantenimiento o profilaxis secundariaFluconazol 200–400mg/día VO.
 Si se presenta intolerancia o resistencia al fluconazol, el tratamiento alternativo
incluye itraconazol 200mg cada 12h VO, anfotericina B 1mg/kg peso IV por semana
o posaconazol 400mg cada 12h VO.
Consideraciones especiales en pacientes virus de la
inmunodeficiencia humana positivos

 1)Comenzar la terapia antirretroviral entre 2 y 10 semanas después de

iniciada la terapia antimicótica.
 2)Se puede intentar descontinuar la profilaxis secundaria en los
pacientes con terapia antirretroviral luego de, por lo menos, un año de
terapia antifúngica que tengan un número de células CD4+ > 100μL y
cargas virales indetectables o muy bajas durante por lo menos 3 meses
seguidos.
 3)Si durante el seguimiento las células CD4+ son < 100μL, considerar la
restauración de la terapia profiláctica con fluconazol.
 Manejo de complicacionesPersistencia de la infecciónReinstituir la
fase de inducción por un tiempo de 4 a 10 semanas.
COCCIDIOIDIOMICOSIS

 Es una micosis endémica profunda y granulomatosa que afecta al hombre y es producida por un
hongo geofílico del género Coccidioides.
 Manifestaciones Clínicas : Fiebre (95%), pérdida de peso (60%), anemia (50%), síntomas respiratorios:
tos y disnea (90%), linfadenopatías (10%), hepatoesplenomegalia (10-20%), lesiones cutáneas (5%),
meningitis (10%) y shock séptico (5-10%).
 Diagnóstico Clínico y de laboratorio. Diagnóstico Presuntivo Serología positiva por inmunodifusión,
contrainmunoelectroforesis o fijación de complemento con o sin foco clínico compatible (para las
formas meníngeas estos métodos son útiles realizando estas técnicas directamente con LCR).
 Diagnóstico de Certeza a Biopsia de pulmón o lesión cutánea y cultivo de las mismas.
 Examen histopatológico de punción o biopsia de médula ósea y cultivo de las mismas. Hemocultivos
(tiene baja sensibilidad), cultivos de otras muestras clínicas. Solo en medios especiales se puede
obtener la fase parasitaria de hongo, por lo tanto en cualquier otro medio habitual desarrollará la fase
saprófita que es la infectante, a fin de evitar exposiciones del personal del laboratorio se aconseja
extremar las medidas de bioseguridad .
 Se lo ha clasificado como agente de bioterrorismo y como patógeno primario debe ser manipulado en
el laboratorio con nivel de bioseguridad.
TRATAMIENTO
 Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones
oportunistas y otras enfermedades relacionadas en pacientes HIV+ .
 Coccidioidiomicosis moderada: Fluconazol 400 – 800 mg/ día / VO
por 9 meses , aItraconazol 400 mg /día/ VO. Anfotericina B 0.5 – 1
mg/kg/día I.V. por 7 días, luego 0.8 mg /kg /día hasta completar 2.5. gr.
 En el futuro se podrá indicar posaconazol.
 En las formas graves sin compromiso meníngeo: Anfotericina B 0.5 – 1
mg/kg/día I.V. por 7 días, luego 0.8 mg /kg /día hasta completar 2.5. gr.
(AII) Algunos especialistas recomiendan el uso combinado de
Anfotericina B y un azoico (BIII).
 Meningitis
 Fluconazol 400 – 800 mg/día/VO (AII).
 Anfotericina B igual que para la forma pulmonar + 0.1 – 0.3 mg /día intratecal o
intraventricular (CIII).
 Se recomienda controlar la hidrocefalia con la colocación de shunt.
 Profilaxis Primaria No esta recomendada para la mayoría de los pacientes. Puede
considerarse para pacientes de áreas endémicas con recuento de CD4 <50 CEL/MM.
 fluconazol 200mg/día o Itraconazol 200mg/día (VO.)
 Profilaxis Secundaria:Fluconazol 400 mg/día/VO
 aItraconazol 400 mg/día/VO (formas no meníngeas) (AII)
 Anfotericina B 1 mg /kg /semanal
BIBLIOGRAFIA
 Protocolo de estudio y manejo de los pacientes con criptococosis.
Elseiver
Vol. 16. Núm. S3.páginas 123-125 (Diciembre 2012).
 Manejo de infecciones multiresistentes. Infectologia critica a distancia.
Comité de infectologia critica.2009.
 REVISIÓN CLÍNICA. Medwave 2011 Jun;11(06):e5059 doi:
10.5867/medwave.2011.06.5059. Infecciones gastrointestinales
asociadas a VIH.
 Comision SADI.2008. Infecciones oportunistas en pacientes HIV.
 Coccidioidomicosis. Más que una enfermedad regional. REV INST NAL
ENF RESP MEX VOLUMEN 19 - NÚMERO 4 OCTUBRE-DICIEMBRE 2006
PÁGINAS: 301-308.
 Micosis oportunistas en pacientes inmunocomprometidos. Revista
mexicana.2008