Climaterio “una visión integral

del proceso”

Mg. Claudio López Labarca

Académico Departamento de Obstetricia
Universidad de Atacama
Objetivos
 Contexto
Esperanza
Familia y de vida
pareja

Condicione
s de salud

Aspectos
laborales
Estado de los
servicios de
salud
 Conceptos

●
cese permanente de menstruaciones debido a la
Menopausia natural pérdida de la actividad folicular del ovario.

Menopausia cese de menstruaciones secundaria a la extirpación quirúrgica

●

de ambos ovarios o por la ablación iatrogénica de la función

inducida ovárica (quimioterapia- radiación).

Menopausia ●
aquella que ocurre en 2DS bajo la edad media estimada
para una población definida. Clínicamente se estima que
prematura es la que se produce antes de los 40 años.
 Conceptos

Perimenop periodo que antecede a la menopausia y le

●

sigue en el primer año.

ausia
●
Período de declinación de la actividad ovárica,
que marca la transición entre los estados
reproductor y no reproductor de la mujer.

Síndrome Corresponde a toda sintomatología

●

asociada al climaterio.
Climatérico
Fuente: Pérez Sánchez. Ginecología. 4ta edición.
Eje Hipotálamo- Hipófisis- Gonadal
 Eventos fisiológicos

Respuesta
deficiente de los
folículos a la FSH

Disminución en Depleción de
la producción de folículos a 1.000
Inhibina u
 Eventos hormonales

La Progesterona
durante la Los niveles de
Los niveles de
perimenopausia Estradiol son
LH suelen
Aumento desciende variables, hasta
permanecer
progresivo de progresivament los 6 a 12
normales hasta
la FSH. e, pero puede meses previos
poco antes de
alcanzar picos a la última
la menopausia. de producción regla.
normal
Secuencia de eventos hormonales
Variación de patrones hormonales
 Otros eventos hormonales
An La La
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G.
aci op Su
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no nal
ra
a es.
E2.
Concentraciones plasmáticas de
esteroides sexuales en la mujer

Fuente: Pérez Sánchez. Ginecología. 4ta edición.

 En resumen…
• La transición del periodo reproductivo al no reproductivo en la
mujer se inicia alrededor de los 35 años.
• El principal cambio hormonal en la perimenopausia es el
aumento progresivo de la FSH. Esto producido por la disminución
en la producción de Inhibina y también una respuesta deficiente
de los folículos a la FSH.
• Los niveles de LH suelen permanecer normales hasta poco antes
de la menopausia, luego alcanzan su máximo, para estabilizarse a
partir del año de la última menstruación.
• Los valores de las gonadotrofinas no se normalizan nunca, incluso
en mujeres ancianas se detectan valores elevados de FSH.
 En resumen…
• La Progesterona durante la perimenopausia desciende
progresivamente, pero puede alcanzar picos de producción normal
(ciclos ovulatorios).
• Los niveles de estrógenos, fundamentalmente de Estradiol, fluctúan
en valores bajos, normales o elevados, hasta los 6 a 12 meses
previos a la última regla, momento en el cual comienza su descenso
definitivo.
• Estos cambios hormonales generan periodos de Hiperestrogenismo
e Hipoestrogenismo, que explican en primer lugar la aparición de
síntomas como tensión mamaria, mastalgia, sangrado uterino
irregular, irritabilidad, cefalea, mientras que en el hipoestrogenismo
se producen sofocos, decaimiento y síntomas genitales.
 En resumen…
• El Hiperestrogenismo en esta etapa está
asociado al aumento de incidencia de
miomatosis, endometriosis, pólipos e
hiperplasia endometrial.
• La secreción ovárica de Estradiol desciende
hasta que se produce el estado de
hipogonadismo hipergonadotrófico que
caracteriza el periodo posmenopausico.
 En resumen…
• Desde el punto vista estrogénico, la mujer
postmenopaúsica se diferencia de la mujer en edad
reproductiva en:
– La concentración de estrógenos circulante se reduce a menos de
la cuarta parte.
– El estrógeno predominante cambia de Estradiol a Estrona.
– La producción de estrógenos pasa de ser cíclica gonadal a una
producción no cíclica y extragonadal (aromatización de
andrógenos a estrógenos).
– Estrona es el estrógeno predominante producido por
aromatización de Androtenediona en tejido adiposo y músculo y
secreción ovárica y suprarrenal.
Eventos fisiológicos

Hiperestrogenismo

Hipoestrogenismo
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Presencia de síntomas reportados en la
perimenopausia
Corto plazo

●
Alteraciones
vasomotoras:
●
Sofocos,
Sudoración,
Palpitaciones,
Cefaleas,
●
Alteraciones
psicológicas:
●
Labilidad
emocional,
Insomnio,
Irritabilidad,
Disminución libido.
●
Alteraciones del
ciclo menstrual
Mediano plazo

●
Síntomas
genitourinarios
●
Sequedad
vaginal,
Dispareunia
Disuria,
Incontinencia
urinaria.
●
Trastornos
dermatológicos.
●
Atrofia de piel y
fanereos (pelos,
uñas)
Largo plazo

●
Osteoporosis,
●
Enfermedad
cardiovascular.
 TRASTORNOS MENSTRUALES
• Los ciclos pasan de ser ovulatorios en un 95%, en mujeres de 40 años,
a un 60% en mujeres perimenopáusicas.
• Existe un acortamiento paulatino de la fase lútea del ciclo, ocasionado
por la menor producción folicular de estrógenos lo que conlleva una
disminución de los receptores para la LH en el cuerpo lúteo.
• La declinación estrogénica determina la amenorrea definitiva.
• La ausencia de ovulación, la producción de estrógenos sin la
contrapartida de progesterona, puede ocasionar sangrados
abundantes y prolongados antes de la amenorrea definitiva
(Metrorragia disfuncionales). Algunas metrorragias también pueden
obedecer a una causa orgánica (Hiperplasia, carcinoma endometrial)
 TRASTORNOS MENSTRUALES
• Se han identificado tres etapas de transición
(Mitchel y cols, 2000):
– Etapa inicial: entre los 40 y 44 años, cambio en el
sangrado vaginal, puede ser en duración o cantidad.
– Etapa intermedia: con alteraciones caracterizadas
por cambios en la regularidad del ciclo (poli u
oligomenorrea)
– Etapa final: acentuación de las alteraciones
anteriores y aparición de amenorrea.
Salud cardiovascular

Aumento de la
resistencia
vascular.

Aumento de colesterol Incremento

total (5-7%), LDL (10-12%)
triglicéridos (8-10%), HDL promedio de 2,3
se reduce (4-6%) kg

Cambio relación
riesgo cardiovascular
hombres vs mujeres
Salud sistema osteo-articular

Por cada 1% de disminución

anual en densidad mineral
ósea, el riesgo de pérdida
dental se cuadruplica

Cambio relación tasa

Aparición y progreso
de fracturas mujeres vs
de artrosis desde la
hombres desde los 50
perimenopausia. años

La velocidad de pérdida
mineral ósea se triplica
durante la primera década
de la postmenopausia.
FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS EN
LA MUJER
• Postmenopausia
(menopausia prematura).
• Raza blanca o asiática.
• Antecedentes familiares.
• Bajo IMC.
• Bajo consumo de calcio.
• Sedentarismo y nuliparidad.
• Resección gástrica o
intestinal.
• Hiperparatiroidismo.
• Tabaquismo y consumo de
alcohol.
Salud mental y neurológica

Manifestaciones
depresivas en un 65%
de la población post
menopausica

Velocidad psicomotora Cerca del 46% de las

y la memoria verbal, mujeres entre 40 y 54
pueden declinar en la reportan problemas al
post menopausia. dormir.

En la perimenopausia
tiende a incrementarse la
prevalencia o intensidad
de las cefaleas
Salud mental y neurológica
 Potenciales estresores en esta etapa

• Envejecimiento.
• Pérdida de la fertilidad y deseo sexual.
• Problemas del sueño.
• Problemas médicos.
• Divorcio o viudez.
• «nido vacío»
• «generación sandwich»
• Temas de desarrollo profesional.
Órganos de los sentidos

La transición a la
menopausia actúa como un
gatillo a una declinación en
la audición relativamente
rápida

Desempeño visual puede Síndrome del ojo seco,

estar alterado por el visión borrosa,
aumento de edema corneal, lagrimación
palpebral y conjuntival incrementada..
Salud sexual y reproductiva

En la perimenopausia
persiste riesgo de
embarazo

Problemas sexuales Disminución de la

estresantes llegan a su
máximo durante el periodo libido por cambios
entre 45 y 64 años Andrógenos y E2
 Peso corporal
• Muchas mujeres ganan un
promedio de 2,27 kg,
relacionado
mayoritariamente al
envejecimiento y estilo de
vida, no por la Menopausia
u hormonoterapia.
• Se puede producir cambios
en la composición corporal
y distribución de grasa.
 Cambios en la piel
• Existe un 30% de pérdida
de colágeno en la piel en
los primeros 5 años
después de la menopausia.
• Mientras más años desde
la menopausia existe un
menor contenido y grosor
del colágeno en piel.
• Existen receptores de
Estrógeno presentes en la
piel.
 Cambios en el pelo
• El incremento en la razón
andrógeno/ estrógeno
durante la transición a la
menopausia puede influir
en el cambio del pelo en
algunas mujeres.
• Existe un patrón de pérdida
de pelo (adelgazamiento de
la corona).
• Pueden aparecer grandes
«pelos solitarios»
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
 Evaluación de la usuaria
Exámenes
Anamnesi
EFG- EFS- Ex.
complementari
Ginecológico
s
os

A
pli
ca
ci
ó
n
de
fo
r
m
ul
ar
io
s
M
IN
SA
L
 Evaluación de la usuaria
 Solicitud de exámenes según Orientaciones del PSCV.
 Mamografía y PAP.
 Hemograma – VHS (sólo si hay sangrado anómalo)
 VDRL o RPR – VIH.
 Colesterol HDL, Triglicéridos.
 TSH.
 FSH (casos en que se requiere evaluar fertilidad en la perimenopausia).
 Orina completa.
 Ecotomografía ginecológica.
 Densitometría ósea*
MINSAL. Guía Climaterio, 2014.
Evaluación de la usuaria
Escala
EMPA y MRS
análisis

Cálculo de
riesgo
cardiovascular

Detección de
depresión y
VIF

APGAR familiar
y genograma.
 Diagnóstico
• El diagnóstico de menopausia se hace en forma clínica
existiendo amenorrea consecutiva de 12 meses.
• En el caso del Climaterio, generalmente se realiza en
forma clínica, basado en la presencia de síntomas
vasomotores y alteración de flujos rojos propios del
periodo en una mujeres en edad de climaterio, es
decir, >45 años.
• Si existen dudas se puede solicitar FSH plasmática,
valores >30 UI/ml o mayores al doble del valor máximo
para la fase folicular es compatible con Climaterio.
TRATAMIENTO Y MANEJO
Manejo integral
 Tratamiento y manejo
Manejo integral
Depende de la sintomatología y condiciones de la paciente
●
Estrógenos
Terapia hormonal ●

●
Estrógenos/ progestágenos
Hormonas bio- idénticas

Tratamientos ●

●
Fitoestrógenos
SERMs.

alternativos Otras técnicas: respiración rítmica , La acupuntura.

●

Tratamientos ●

●
Calcio y Vitamina D.
Bisfosfonatos.

específicos ●
Lubricantes vaginales.
 Objetivos de la THM
• Objetivos:
– Reducir el riesgo de fracturas.
– Disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
– Tratar los síntomas vasomotores.
– Prevenir los síntomas psíquicos atribuibles a
hipoestrogenismo.
– Mejorar la disfunción sexual cuando ésta se presenta.
– Revertir la atrofia urogenital y de la piel
 Contraindicaciones THM
• Absolutas:
– Cáncer de mama.
– Cáncer de endometrio.
– Otros tumores malignos del
útero (adenocarcinoma de
cuello uterino, adenocarcinoma
endometroide del ovario)
– Sangrado genital de etiología
desconocida.
– Enfermedad hepática aguda.
– Enfermedad tromboembólica
aguda.
– Embarazo.
– LES activo
• Relativas:
– Hipertrigliceridemia. (para uso
oral no transdérmica)
– Alto riesgo de enfermedad
tromboembólica.
– Historia familiar de Cáncer de
mamas.
– Hipertensión arterial severa.
– Enfermedad cardiovascular
previa.
– Endometriosis no tratada.
– Miomas uterinos.
– Várices.
– Migraña.
 Consideraciones actuales sobre el uso de
THM
• La formulación de la THM, vía de
administración y momento de
iniciación producen diferentes efectos.
• Evaluar un perfil de riesgo- beneficio
para la terapia es esencial.
• Los riesgos absolutos son bajos en
mujeres sanas de edades de 50 a 59
años. Sin embargo, el uso por largo
tiempo o iniciación tardía tiene
mayores riesgos.
• La Terapia con estrógenos sólos puede
ser considerada para una duración
más larga en mujeres indicadas.
 Predicción de la menopausia
• Por varios motivos, es importante predecir el momento en que
va a ocurrir la menopausia:
– Para determinar la fertilidad de mujeres que desean un embarazo
después de los 40 años de edad.
– Para definir con seguridad si a la paciente le conviene utilizar un
anticonceptivo oral (ACO) o reemplazarlo por una terapia de reemplazo
hormonal (TRH.
– Para correlacionar la menopausia con los síntomas tempranos que sean
susceptibles de tratamiento.
– Para correlacionar los trastornos fisiopatológicos de la premenopausia
con la comorbilidad femenina más frecuente a esta edad: sangrados
disfuncionales, miomas y adenomiosis.
Dr. Sergio Brantes Glavic, año 2009
Métodos para evaluar a la paciente
potencialmente perimenopáusica.
Rev Hosp Clín Univ Chile 2012; 23: 159 - 67

Rev. Investigación médica Sur México, año 2013.

Variaciones de la Hormona Antimulleriana en mujeres
estado reproductivo y perimenopaúsicas
 Fuentes de información
• Cuello, Mauricio y otros. Pautas de práctica clínica en
Ginecología. Primera edición. Ediciones PUC. Santiago de
Chile, año 2005.
• Pérez Sánchez, Alfredo. Ginecología. Cuarta Edición. Editorial
Mediterráneo. Santiago de Chile, año 2014.
• Apuntes Actualización en Climaterio. Dr. Pablo Lavín, año
2013.
• Apuntes Chilean Board School on Menopause. Sociedad
Chilena de Climaterio, año 2015.