Hospital general de Chihuahua

“Salvador Zubirán Anchondo”

Caso clínico cerrado: Medicina Interna

Ponente:

* Dr. Castillo Flores Isaías Alberto

Médico residente de segundo grado
 • RMS, femenino de 30 años
• Fecha de Nacimiento:
• 05 de Abril de 1987
• Originario y residente:
• Chihuahua, Chihuahua
• Escolaridad:
• Licenciatura en
contaduría pública
• Religión:
• Católica
• Estado civil:

Ficha de • Unión libre

• Interrogatorio mixto
identificación
 • Abuelos maternos y paternos
finados
• Causa desconocida
• Padre VIVO: 58 años
• Diabetes mellitus tipo 2
• Madre VIVA: 54 años
• Diabetes mellitus tipo 2
• Hipertensión arterial
sistémica
• Hipotiroidismo primario
• 2 hermanos (H:22 años, M:18
años)
• Aparentemente sanos
• 2 Hijos (M:6 años, 3 años)
Antecedentes • Aparentemente sanos

heredo-familiares
 • Actividad física:
• Caminata ligera
• 2 a 3 horas por semana
• Alimentación:
• Adecuada en calidad y
cantidad
• Habitación:
• Casa propia en zona
urbana
• Techo: Loza, Paredes:
Block, Piso: Cerámica
• Hacinamiento negativo
• Cuenta con todos los
Antecedentes servicios intra y
personales no extradomiciliarios
• Tiene 1 perro, vacunado
patológicos
Antecedentes
personales no
patológicos
• Hábitos higiénico-dietéticos:
• Baño y muda de ropa diario
• Cepillado dental 2 veces al día
• Aseo de manos regular
• Esquema de vacunación
• Incompleto. No muestra cartilla.
• Último refuerzo Influenza a principios
de año
• Niega viajes recientes
Antecedentes
gineco-obstétricos
• Menarca, telarca y pubarca a los 13 años
• FUM: 08/Oct/2018, Ritmo 32x4
• Niega metrorragia
• Dismenorrea no incapacitante
• IVSA: 19 años, NPS: 3
• Niega relaciones sexuales de riesgo
• FUP:07/Jul/2014
• Gestas 2, Para 2, Cesárea 0, Aborto 0
• Citología vaginal realizada hace 1 año
• Normal
• Autoexploración mamaria regular
• Última valoración por GyO hace 3 años
 Antecedentes
personales
patológicos
• Hábito tabáquico: Desde los 18 años
• De manera ocasional (1-2 cig./15 días)
• Hábito alcohólico: Ocasional, social.
• Toxicomanías: Interrogadas y negadas
• Niega exposición a humo de biomasa
• Antecedentes quirúrgicos, alérgicos,
traumáticos y transfusionales:
Interrogados y negados
 • Enfermedades cronicodegenerativas:
• Diabetes mellitus tipo 1 desde los
8 años de edad
• Tratamiento con:
• Insulina NPH
• 28 UI antes el desayuno, 14
UI antes de cena (0.5 UI/kg)
• Último control de HbA1C hace 3
meses
• 8.5%, riesgo elevado
• Hipotiroidismo primario
detectado hace 5 años
• Tratamiento con:
• Levotiroxina 75 mcg al día, 30
minutos antes del desayuno
Antecedentes • Último control de perfil tiroideo
hace 1 mes
personales patológicos • Dentro de parámetros
normales
Padecimiento
actual
• Inicia el 8 de Octubre por la noche a las 22:00 horas
aproximadamente
• Refiere que por descuido omite dosis matutina de
insulina NPH
• Presentando:
• Náusea y vómito gastroalimentario, en 7 ocasiones
acompañado de:
• Dolor abdominal en hemiabdomen superior, de
inicio progresivo, carácter cólico, y de intensidad
8/10 ENA
• Irradiado en hemicinturón izquierdo
• Fijo y constante, que se exacerba con los
movimientos
• Atenuado por el reposo y la posición “en gatillo”
• Hiporexia, polidipsia, diaforesis moderada
palmoplantar
 TA 90/60 mmHg, FC 95 x’, FR 24 x’, Temp. 36.1°C, SpO2 92%
Peso: 83 kg, Talla: 165 cm, IMC: 30.48 kg/m2
Hábito endomórfico, actitud instintiva en “gatillo”, fascies de
angustia, neurológicamente íntegra, diaforesis palmoplantar,
palidez generalizada de mucotegumentos.
Conjuntivas normocrómicas, cuello cilíndrico sin IGY ni
adenomegalias palpables, orofaringe normocrómica con mucosa
oral seca
Exploració Tórax hiperesténico, uso de musculatura intercostal, patrón
respiratorio normal, a la auscultación cardiopulmonar sin
n física compromiso
Abdomen globoso a expensas de TCS, peristalsis presente
hiperactiva, presenta dolor a la palpación media y profunda de
epigastrio, con puntos dolorosos pancreáticos positivos
(Desjardins, Mallet-Guy, Chauffard-Rivet), signo de Rebote
dudoso, no palpo visceromegalias ni plastrones
Miembros torácicos eutróficos sin datos patológicos
Miembros pélvicos eutróficos sin datos patológicos
Genitales acorde a edad y sexo, especuloscopia normal
 Biometría Química Electrolitos
hemática sanguínea séricos
Resultad Leu 26 K/uL
Hb 13 g/dL
Ácido úrico 12
mg/dL
Sodio 147 mEq/L
Potasio 3.7 mEq/L
os de Hto 44% BUN 22 mg/dL
Creatinina 1.2
Cloro 100 mEq/L

estudios
VCM y HCM Magnesio 1.5
normal mg/dL mg/dL
Glucosa 200
auxiliare Plaq 358 K/uL
Linfocitos 1.4
mg/dL
Urea 50 mg/dL
Calcio 8.6 mg/dL
Fósforo 1 mg/dL

s K/uL
Neutrofilos 24.6
K/uL
 Gasometría
Perfil tiroideo PFH’s
arterial
pH 7.1 TSH 2 uIU/mL BT 1.2 mg/dL
pCO2 24 mmHg T4T 9 ng/dL BD 0.6 mg/dL
Resultad pO2 110 mmHg T3T 1 ng/mL Alb 4.1 mg/dL

os de HCO3- 7 mEq/L T4L 1.5 ng/dL FA 145 mg/dL

BE -18, AG 45 T3L 2.6 pg/mL TGO 22 UI/L

estudios mmol/L
Glucosa 208
Tuptake 44% TGP 19 UI/L
DHL 250 mg/dL
auxiliare mg/Dl
Sodio 149 mEq/L
Amilasa 150 UI/L GGT 45 UI/L

s
Lipasa 90 UI/L
Potasio 3.4 mEq/L
Cloro 98 mEq/L
Lactato 1.2 mg/dL
 Examen general de orina
• Color amarillo claro
• Aspecto ligeramente turbio
• Densidad 1.020
• pH 5
• Proteínas trazas
• Glucosa 1000 mg/dL
• Cetonas ++
• Sedimento:
• Leu 6-8xCampo
• Ery 2-4xCampo
• Bact. Moderadas
Resultados de • Nitritos neg.

estudios auxiliares
¿Diagnóstico
s?
1. Cetoacidosis diabética severa
2. Síndrome doloroso abdominal
3. Hipotiroidismo primario en
control
4. Probable infección de vías
urinarias bajas
Se re-interroga a la paciente:
Inicio por médico tratante de
Canaglifozina 300 mg cada 24
horas
2 meses previos al cuadro
actual
 Se ingresa a U.C.I bajo el diagnóstico de Cetoacidosis
diabética severa

Se inicia hidratación parenteral a razón de 40

ml/kg/día

Tratamien
to y Se inicia infusión continua
con U.I.A.R
100 UI en 100 cc de SS
al 0.9% a 3 cc por hora

Evolución
Egresa al cuarto día de hospitalización con ajuste de
tratamiento

Seguimiento 1 mes después, con glucemia en ayunas

de 110 mg/dL
¿Diagnóstico
final?:
Cetoacidosis
diabética
euglucémica
severa asociada
al uso de
Canagliflozina
 • Munro JF, 1973
• TRIADA:
• Acidosis metabólica AG
elevado
• Cetonemia o cetonuria
• Glucemia menor a 200
mg/Dl
• Relación H,M (1:3)
• 12/06/2015, FDA
• CANVAS: 17,595 pacientes
• (I) 0.5 a 0.8 por cada
1000 pacientes

Cetoacidosis diabética • DECLARE: 18,000 pacientes

• (I) Menor al 0.1%
euglucémica  1. Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic Diabetic
Ketoacidosis: A Predictable, Detectable, and Preventable
Safety Concern With SGLT2 Inhibitors. Diabetes Care
2015;38(9):1638-1642.
 Fisiopatología
CAD
euglucémica

• Excreción renal de glucosa

• Depende del IMC, TFG
• 17-34% del consumo
CHO (Hombres)
• 22-44% del consumo
CHO (Mujeres)
• Disminución de la
sensibilidad a la insulina
(Glucotoxicidad)
• Aumento de Glucagón
• Aumento de lipólisis  1. Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Predictable,
Detectable, and Preventable Safety Concern With SGLT2 Inhibitors. Diabetes Care
• Glucemia normal + CAD 2015;38(9):1638-1642.
 1. Rosenstock J, Ferrannini E. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Predictable, Detectable, and
Preventable Safety Concern With SGLT2 Inhibitors. Diabetes Care 2015;38(9):1638-1642.
¡Muchas gracias por su
atención!