Cirrosis Hepática

Coral López Martínez R4MI

S
 Definición

 Desarrollode nódulos regenerativos rodeados de

bandas de fibrosis en respuesta a daño crónico del
hígado.

 Conforme la cascada de destrucción hepática progresa,

el paciente muestra signos de función mental, física y
bioquímica disminuida.

  Hipertensión portal y enfermedad hepática terminal.

  Muerte
Lancet 2008; 371: 838–51
 Epidemiología

 Prevalencia exacta se desconoce

 0-15% o 400 000 en USA
 30, 000 muertes/año
 373 000 hospitalizaciones en 1998

 10, 000 muertes  Cáncer hepatocelular

 La mayoría en hígados cirróticos

Lancet 2008; 371: 838–51

 Epidemiología

 Infradiagnóstico en relación a esteatohepatitis NO

alcohólica y VHC

 1% de la población cirrosis histológica

 Existe tendencia a aumentar incidencia de

hepatocarcinoma
 Sobretodo asociado a VHC

 Cirrosis “silente”: 10% de autopsias

Lancet 2008; 371: 838–51
 Fisiopatología

 Fibrosis:reemplazo de tejido dañado por cicatriz

colagenosa.

 Causa de enfermedad hepática

 Factores ambientales
 Factores del huésped

Lancet 2008; 371: 838–51

 Fisiopatología

 Perpetuación de la respuesta inmune normal, resultando

en una continuación anormal de la fibrogénesis.

 Existe distorsión de la vasculatura

  cortocircuito de flujo portal y arterial hacia las venas

hepáticas

  compromete intercambio entre los sinusoides

hepáticos y el parénquima hepático adyacente.
Lancet 2008; 371: 838–51
 Fisiopatología

 Los sinusoides hepáticos están limitados por endotelio

fenestrado sobre una capa de tejido conectivo permeable en
el espacio de Dise.

 Este contiene células hepáticas estelares y algunas células

mononucleares.

 Del otro lado del espacio de Dise se encuentran hepatocitos

que se encargan de todas las funciones del hígado conocidas.

 En cirrosis: CAPILARIZACION.

Lancet 2008; 371: 838–51

Fisiopatología

Lancet 2008; 371: 838–51

 Hipertensión Portal
S
Liver International 2005: 25: 1079–1090
 Fibrogénesis hepática

 Proceso complejo:

 Acumulación de proteínas de matriz extracelular

 Contracción tisular
 Alteración de flujo sanguíneo

Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

Cascada fibrogénica

Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

Activación células estelares Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
 Síntesis de
Endotelina
Endotelina-
Endotelina- 11
Prostanoides
Prostanoides
Sustancia
Sustancia PP
Angiotensina
Angiotensina
IIII
Vasopresina
Vasopresina

S
Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479
Endoteliopatía

Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

Hipertensión Portal

Liver International 2005: 25: 1079–1090

Hipertensión Portal

Liver International 2005: 25: 1079–1090

“Regresión o reversión??? Clin Liver Dis 12 (2008) 915–937
 Etiología

 Infecciosa  Hereditaria
 Hepatitis viral  Hemocromatosis
 Enf. Wilson
 Autoinmune
 Deficiencia de alfa-1
 CBP
antitripsina
 CEP
 HAI  Alcohol
 NASH
 Vascular
 Síndrome de Budd- Chiari

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

 Otras

 Cardiaca
 Fármacos
 α metildopa  Enfermedad injerto vs
 Amiodarona huésped
 Hipervitaminosis A
 Obstrucción biliar
 Metabólicas secundaria
 A. Glucogeno
 Sarcoidosis
 Mucopolisacaridosis

 Infecciosas  Intoxicación
 Sífilis  Tetracloruro de carbono
 Esquistosomiasis  Dimetilnitrosamina
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
Factores contribuyentes al riesgo
de desarrollar cirrosis:

 Cirrosis por VHC:  Cirrosis por NASH

 Consumo moderado  Edad mayor

de alcohol.  Obesidad
 Edad > 50 años.  Resistencia a la
 Género masculino. insulina o DM 2
 HAS
 Hiperlipidemia

Lancet 2008; 371: 838–51

 Presentación clínica

 Indolente, asintomática.

 Diagnóstico incidental por hipertransaminasemia

o hallazgos radiológicos.

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Presentación clínica

Lancet 2008; 371: 838–51

Presentación clínica

Lancet 2008; 371: 838–51

Presentación clínica

Lancet 2008; 371: 838–51

Presentación clínica

Lancet 2008; 371: 838–51

 Presentación clínica

 Ginecomastia, pérdida de patrón

vello.
 Aumento de conversión de
androstenediona a estrona y
estradiol, disminución de
degradación hepática de estradiol.

 Hipogonadismo
 Efecto tóxico directo de alcohol o
He.
 Disminución de la líbido e
infertilidad.

Lancet 2008; 371: 838–51

 Presentación clínica

 Exploración de abdomen
 Hígado aumentado de volumen, doloroso.
 Más común: Díficil de palpar.

 Esplenomegalia

 Ascitis
 Disminución sobrevida 50% a 2 años.

 Cabeza de medusa
 Hipertensión portal, cortocircuito a vena umbilical.

Lancet 2008; 371: 838–51

Presentación clínica
 Presentación clínica

 Asterixis
 Encefalopatía hepática.

 Fetor hepaticus
 Dimetilsulfido volátil, especialmente en cortocircuitos
portosistémicos e insuficiencia hepática.

 Anorexia, fatiga, pérdida de peso, desgaste

muscular.
 Catabolismo.

 DM 2
Lancet 2008; 371: 838–51
Presentación clínica
 Marcadores bioquímicos

 No hay un sólo marcador para cirrosis.

 Pruebas de funcionamiento hepático:

 AST y ALT: daño hepatocelular.
 Predice el grado de inflamación pero no el grado de
cirrosis.
 Radio AST/ALT:
 Normal 0.8.
 Hepatitis alcohólica 2:1
 NASH < 1, incrementa a > 1 con aumento de fibrosis.
 E: 75% y S: 32-83% para cirrosis
Med Clin N Am 93 (2009) 787–799
 Marcadores bioquímicos

 Pruebas de funcionamiento hepático:

 TP y albúmina: marcadores de síntesis. (Child-Pugh o

MELD)
 TP predice probabilidad de sobrevida.
 Correlaciona con el grado de fibrosis.
 ** coagulopatías, malabsorción, malnutrición.
 Albúmina sólo sintetizada en el hígado.
 ** malabsorción intestinal, malnutrición y síndrome
nefrótico.
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 Marcadores bioquímicos

 Trombocitopenia:

 < 150 000

 Moderada: 50 000 – 75 000 (13%)
 Hiperesplenismo
 Disminución de producción, destrucción aumentada
y disfunción plaquetaria.
 Trombocitopenia de < 160 000: S. 80% E. 58% en
pacientes con VHC.

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 Marcadores bioquímicos

 Bilirrubina
 Alteración en excreción, exacerbada por inflamación
sistémica.

 Inmunoglobulinas
 Cortocircuito portal que arrastra antígenos intestinales hacia
ganglios linfáticos  estimulación de células plasmáticas.

 Desordenes de Na

 Anemia
 Deficiencia de folatos, hiperesplenismo, toxicidad directa,
pérdidas gastrointestinales.
Lancet 2008; 371: 838–51
 Marcadores bioquímicos

 Predecir cirrosis:

 PGA (concentración sérica de apolipoproteína A1).

 FIB-4: AST, ALT, Plaquetas y edad.
 En pacientes con VHC
 FibroTest: α2- microglobulina, haptoglobina,
gamaglobulina, apolipoproteína A1, GGT y bilirrubina
total.

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 Marcadores bioquímicos
indirectos

 Estudios de función metabólica:

 Aliento con C- aminopirina (ABT)

 Capacidad metabólica de hepatocitos, en termino de

actividad enzimática microsomal.
 Se basa en la demetilación y metabolismo subsecuente
del radiotrazador por la N-demetilasa (P450).
 Se mide el CO2 exhalado

European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

 Marcadores bioquímicos
indirectos

 Estudios de función metabólica:

 Depuración de verde de indocianina.

 Es eliminado exclusivamente por el hígado por la bilis,

sin recirculación enterohepática.
 Se conjuga con la bilis a los 8 min de administración.

European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

Marcadores bioquímicos directos

 Cambios de matriz extracelular

 Péptido procolágeno
 Colágeno tipo IV
 Laminina
 Ácido hialurónico
 TGF-β
 Meetaloproteinasas de matriz

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 Fibroscan

 Elastografía transitoria (Fibroscan)

 Estudia firmeza hepática basada en la velocidad de onda

elástica vía transductor intercostal.
 Entre más firme sea el tejido, más rápido se propaga la
onda.
 Se expresa en kPa. (N: 4 – 6 kPa, cirrosis: 12 – 14 kPa)
 Rápido, no invasivo y reproducible.

Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–
000
 Elastografía (Fibroscan)

 Lóbulo derecho, paciente

en decúbito dorsal y brazo
derecho en abducción
máxima.
 Especialmente es pacientes
con infección por VHC.

 Limitado por:
 Obesidad, ascitis y
pequeños espacios
intercostales.

Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–
000
 Etiología Marcador bioquímico

Diagnóstico
etiológico
Alcohólica AST/ALT > 2
GGT 
Deficiencia de α-1  de α-1 antitripsina
antitripsina
HAI ANA’s +
ASMA +
LKM +
Globulinas 
VHB HbsAg ± eAg
HepB DNA
ALT, AST 
VHC VHC Ab +
RNA VHC +
ALT, AST 
Hemocromotasis Sat Transferrina > 45%
hereditaria Ferritina 
Mutación gen HFE
CBP AMA +
IgM 
CEP P- ANCA 
Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina < 20
Excreción urinaria de cobre
> 100 mcg
S
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 Hallazgos radiológicos

 No hay estudio radiológico que pueda establecer el

diagnóstico de cirrosis.

 Pueden detectar:
 Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Nodularidad hepática
 Ascitis
 Trombosis de vena porta
 Hipertensión portal
 Várices
 HCC
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 Hallazgos radiológicos

 USG abdomen
 Primer estudio solicitado, barato.
 Sin riesgo a exposición de medio de contraste o
radiación.
 Ecogenicidad heterogénea con superficie nodular.
 Atrófico.
 Hipertrofia del lóbulo caudado.
 Radio lóbulo caudado/lóbulo derecho ≥ 0.65 S. 84% y E.
100%.
 Esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales.Con
Con Doppler:
Doppler: HCC.
HCC.
 Doppler Si
Si nódulo  TC
nódulo  TC oo
IRM
IRM
 Trombosis o Fuga hepato-portal
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S

USG
 Hallazgos radiológicos

 TC o IRM

 Definir la severidad de cirrosis

 Diámetro de bazo
 Ascitis
 Colaterales
 Si se sospecha de HCC  contrastados
 IRM mejor TC en detectar HCC 1-2 cm
 IRM detecta contenido graso o He

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S

TC
 Sospecha clínica de
fibrosis avanzada
Intermedia
Intermedia

Biopsia hepática

S
 Biopsia hepática

 “Gold Standard” para diagnóstico.

 S. 80% E. 100%

 Establece el diagnóstico etiológico de cirrosis 20%.

 Depende del número y tamaño de muestras.

 Grado histológico de inflamación y estadificación de

fibrosis  PRONÓSTICO.

 No es necesaria si existen claros signos de cirrosis.

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 Biopsia hepática

 Se prefieren agujar cortantes vs succión  Evitar fragmentación

 El riesgo de sangrado es > con agujas < 1.4 mm.

 2-3% pacientes necesitan tratamiento de complicaciones.

 Dolor
 Hipotensión

 60% en las primeras 2 hrs y 96% en las primeras 24 hrs.

 Probabilidad de morir a causa de sangrado 1 en 10 000- 12 000.

 Es mayor en cirrosis

 Transfusión de aféresis plaquetaria/plasma: 70 000, si TP > 4 seg o

si será abordaje transyugular
Lancet 2008; 371: 838–51
 Patrones histológicos

 Comunes:
 Necrosis hepática parenquimatosa.
 Regeneración nodular que reemplaza tejido normal.
 Depósito de tejido conectivo, formación de cicatriz.

 Clasificación:
1. Micronodular
2. Macronodular
3. Mixta

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Escalas S
Progresión: cirrosis compensada
a descompensada.

 Afectan pronóstico:  Aceleran deterioro:

 Ascitis  PBE
 Ictericia  Hidrotórax hepático

 Sangrado variceal  S. Hepatorenal

 Hipertensión
 Encefalopatía porto-
portopulmonar
sistémica
 HCC
 TVP

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Progresión: cirrosis compensada
a descompensada.

 Mediana de SV desde el diagnóstico: 10 – 12 años.

 Screening de Várices GE y HCC.

 Inmunización vs VHB y VHA

 Progresión ocurre en 60% a los 10 años de diagnóstico.

 Depende de:
 Etiología, tratamiento de la causa, preservación de función
hepática, comorbilidades e infección/HCC superpuesto.

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

Progresión: cirrosis compensada
a descompensada.

 Abstinencia de alcohol mejora SV.

 IFN en Tx de VHC y antivirales en VHB retarda

progresión y disminuye riesgo de HCC.

 Velocidad de descompensación: 5-7% anualmente.

 Ascitis es la primera y más común causa de

descompensación.
 Mortalidad a 2 años 50%.

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Consenso Internacional Baveno
IV

Descompensada
Descompensada
57%
57%
20%
20%

3.4%
3.4%
Compensada
Compensada

1%
1%

MUERTE
MUERTE
11año
año

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 Escalas pronosticas

 Child- Pugh – Turcott

 Simple, buen valor predictivo de complicaciones y SV.

1 pto 2 pto 1 pto AA 55 -- 66 ptos

ptos
Encefalopatía Médicament Pobrement (15
(15 –– 20
20
Ausente e e años)10%
años)10%
controlada controlada BB 77 -9
-9 ptos
ptos
Ascitis Médicament Pobrement (4
(4 –– 11 años)
años)
Ausente e e 30%
30%
controlada controlada CC 10
10 –– 15
15
ptos
ptos
Bilirrubina (1
< 20 20 30 > 30 (1 –– 33 años)
años)
(mg/L)
80%
80%
Albúmina( g/L) < 35 28-35 < 28
INR < 1.7 1.7 – 2.2 > 2.2
Lancet 2008; 371: 838–51
 Escalas pronosticas

 MELD (Model for End Stage Liver Disease)

 Predice SV a 3 meses. Sobretodo en los que irán a TIPS.
 No incluye hipertensión portal o ascitis.

Creatinina
Creatinina
Bilirrubina
Bilirrubina
INR
INR

Ambas
Ambas escalas
escalas son
son modificables:
modificables:
Tx
Tx médico
médico (albúmina,
(albúmina, paracentesis,
paracentesis, diurético)
diurético)

Lancet 2008; 371: 838–51

 Tratamiento

Enfermedad Tratamiento
Hepatitis B Lamivudina
Hepatitis C IFN - α
1.
1. Eliminar
Eliminar oo tratar
tratar lala HAI Corticoesteroides
enfermedad
enfermedad de de base
base Obstrucción Descompresión
2.
2. Bloquear
Bloquear inflamación
inflamación biliar quirúrgica
3.
3. Eliminar
Eliminar células
células efectoras
efectoras
Hemocromatosi Depleción de He
4.
4. Bloquear
Bloquear oo inhibir
inhibir función
función s
de
de células
células efectoras
efectoras
Hepatitis Corticoesteroides
alcohólica
CBP Ácido ursodesoxicólico,
MTX
NASH PPAR ligandos
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
 Tratamiento

Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos

Enfermed Eficac Segurid
Agente Comentario
ad ia ad
Colchicina Misc Inhibe síntesis de
+/- ++++
colágeno
IFN-γ VHC +/- ++ Efecto sobre CE
ARA Misc ± ++ Efecto sobre CE
PPAR NASH ++ ++ Efecto sobre CE
Pirfenidon Misc A través de citocinas.
+/- +++
a
Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962
 Lancet 2008; 371: 838–51

Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

 Lancet 2008; 371: 838–51

Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

 Lancet 2008; 371: 838–51

Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

 Colchicina

 Inhibe la polimerización de microtúbulos.

 CBP falló para disminuir fibrosis.

 Colchicina vs Metotrexato en CBP = sin cambios en fibrosis.

 Estudio controlado, aleatorizado, doble ciego colchicina vs

placebo con enf. Hepática miscelánea = Colchicina mejoró
fibrosis. ??? X perdida de n, y mortalidad inexplicable en el
grupo placebo.

 Meta-análisis 1138 sujetos= Colchicina sin efecto en fibrosis

y moralidad. Lancet 2008; 371: 838–51

Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

 Compuestos con efecto
antifibrótico potencial con efecto
indirecto

 Peroxidación lipídica y Sistema inmune

Enfermeda Eficaci
Agente Seguridad Comentario
d a
Silymarina ETOH + + Antifibrótico por anti-
oxidativo
IL-10 VHC ++ + Aumenta carga viral
Malotilato ETOH - +++
Polienilfosfofatidilcoli ETOH - ++++
na
Propiltiuracilo ETOH - ++
S- adenosilmetionina ETOH + +++
A. Ursodesoxicólico Múltiple ++++ ++++ Mayoría de los estudios en
CBP
Vitamina E VHC, NASH - ++++
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 Screening y tratamiento de
Complicaciones

 Hipertensión Portal

 Várices gastroesofágicas.
 Ascitis
 Peritonitis Bacteriana Espontánea
 Encefalopatía Hepática

 Hepatocarcinoma

Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

S

Hipertensión Portal
 Várices gastroesofágicas

 Expresada por el gradiente de presión entre la vena porta

y VCI.

 Practica clínica estimado midiendo la presión libre y de

enclavamiento en venas hepáticas = HVPG.

 Normal HVPG 5 mmHg.

 Hipertensión portal significativa HVPG > 10 mmHg

(várices).

 Riesgo de sangrado HVPG > 12 mmHg.

 Várices gastroesofágicas
Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12
S
(2008) 939–962
Várices gastroesofágicas

Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

Tratamiento

CMAJ 2006•174(10):1433-1443
Prevención del primer sangrado

 Betabloqueadores no selectivos
 Estudio aleatorizado, pacientes con cirrosis e hipertensión
portal sin várices, timolol vs placebo = SIN DIFERENCIA ENTRE
LOS DOS GRUPOS.
 Profilaxis en várices pequeñas o mediano tamaño???
 Consenso de Baveno IV
 Pacientes con várices pequeñas y Child C, tienen mismo riesgo de
sangrado y sangran igual.
 Hacer la diferencia entre pequeñas y grandes es díficil.
  Tx Profiláctico a pacientes con várices pequeñas y Child C

Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

Prevención del primer sangrado

 Ligadura Endoscópica (EBL)

 Efectivo en el Tx inicial de paciente con várices de mediano tamaño.
 Meta-análisis no comprobó superioridad de EBL vs
betabloqueadores en prevención de primer sangrado.
 Consenso de Baveno IV
 Betabloqueadores no selectivos primera opción en profilaxis.
 EBL en pacientes con intolerancia a betabloqueadores y várices de
mediano/gran tamaño.
 Se ha demostrado aumento de sangrado post-ligadura.
 Si se hace en intervalo de 2 meses y no cada 2 semanas = se erradican
mejor, menor recurrencia.

Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

Profilaxis Primaria
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
S
Tratamiento S
Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186
 Tratamiento
S
Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186
 Profilaxis Secundaria

 Para pacientes que no recibieron profilaxis primaria:

Betabloqueador o EBL o ambos.

 Pacientes que ya recibían profilaxis primaria con

betabloqueador, evaluar dosis apropiada:

 Pacientes con Ctx o no tolerancia a betabloqueadores  EBL

 Si EBL falla  TIPS

 Considerar TH en Child-Pugh B o C

CMAJ 2006•174(10):1433-1443
 Ascitis

 Ocurre en 50% en cirrosis compensada en 10

años.

 Denota la transición de cirrosis compensada a

descompensada.

 Aumento de mortalidad por PBE e insuficiencia

renal.
 Media de SV 2 a 5 años

CMAJ 2006•174(10):1433-1443
 Evaluación

 Determinar la causa.
 85% debido a cirrosis.
 15% malignidad, Tb, pericarditis constrictiva, IC
derecha, mixedema y causas renales.

 Paracentesis diagnostica:
 Ascitis de reciente inicio
 Hospitalizados con ascitis cirrótica
 Ascitis cirrótica con descompensación

CMAJ 2006•174(10):1433-1443
 Evaluación

 Análisis de líquido:
 Cuenta celular
 Leucocitos totales
 PMN
 Cultivo bacteriano
 Proteínas
 SAAG
 El contenido de albúmina de líquido es INVERSAMENTE
proporcional a presión portal.
 DHL y glucosa (PBE)
 Amilasa (> 1000 U/L.), TG (N < 100 mg/dL

CMAJ 2006•174(10):1433-1443
 Evaluación

SAAG, g/dL
≥ 1.1 < 1.1
Proteínas totales g/dL
Cirrosis Síndrome Nefróticos
< 2.5 Insuficiencia hepática Mixedema
aguda
IC congestiva Carcinomatosis Peritoneal
Pericarditis constrictiva Peritonitis Tb
≥ 2.5 Budd-Chiari Ascitis pancreática
Enfermedad veno- Ascitis quilosa
oclusiva

CMAJ 2006•174(10):1433-1443
 Tratamiento

 Restricción de Na y diurético
 2 g/día (88 mEq)
 10% responden con restricción de Na.
 65% se controlan con espironolactona
 Dosis inicial 100 mg/día
 Incrementos 100 mg/día hasta 400 mg/día
 Hipercalemia
 25% con diurético de asa.
 Furosemida 40 mg/día, incrementos de 40 mg/día hasta 160
mg/día
 90% se puede manejar ambulatoriamente.
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
 Tratamiento

 Complicaciones:
 Empeoramiento de función renal.
 Pérdida excesiva de peso en relación a ascitis o
edema.
 Óptimo: 0.5 a 1.0 kg/día (750 – 900 ml de líquido se
moviliza)
 Hipotensión ortostática
 Encefalopatía
 Hiponatremia dilucional

 Después se debe reajustar dosis de diurético.

CMAJ 2006•174(10):1433-1443
 Paracentesis terapéutica

 En ascitis a tensión y retención importante de Na.

 Paracentesis repetidas + infusión de albúmina IV: (1ª línea AASLD)

 Más efectiva en eliminar ascitis.
 Menor incidencia de Hiponatremia (5% vs 30%), insuficiencia renal
(3.4% vs 27% y encefalopatía hepática (10.2% vs 29%)
 Estancia IH más corta y reduce costos, sin cambios en SV, PBE o
muerte.

 Infusión de albúmina 25%

 8 – 10 g por cada 1 L de ascitis removida.

 Dextran 70 es menos efectivo que albúmina.

 Terlipresina es una alternativa

CMAJ 2006•174(10):1433-1443
 Ascitis refractaria

 Debida a retención renal de Na.

 Ocurre 10 - 20%.

 Adecuada restricción de Na y recibe dosis

máximas tolerables de diuréticos sin la pérdida de
peso deseada
 400 mg/día de Espironolactona
 160 mg/ día de Furosemida

CMAJ 2006•174(10):1433-1443
 Ascitis refractaria

 No hay opciones terapéuticas que mejore pronóstico de:

MORTALIDAD 70%.Child C

 Trasplante hepático mejora SV y calidad de vida.

 TIPS
 Pacientes que no toleran paracentesis repetidas.
 CTx en pacientes > 70 años, Child C.
 Aumento de GC y disminución de RVSen 1-3 meses.
 Aumenta excreción urinaria de Na en 7 – 28 días, con
disminución de PARA y aldosterona.
 20% desarrollan encefalopatía hepática.
CMAJ 2006•174(10):1433-1443
 Encefalopatía Hepática

 Encefalopatía metabólica progresiva y reversible de una

gran variedad de desórdenes neuropsiquiátricos y
alteraciones motoras. Amonio
Amonio
Estrés
Estrés oxidativo
oxidativo
 Asociada a edema cerebral. Benzodicepinas
Benzodicepinas endógenas
endógenas
GABA
GABA
 30 – 45% de pacientes con cirrosis. Neurotransmisores
Neurotransmisores
(serotonina
(serotonina ee histamina)
histamina)
Opiodes
Opiodes endógenos
endógenos
 10 – 50% de pacientes con TIPS. Citocinas
Citocinas inflamatorias
inflamatorias

 EH mínima: (alteraciones motoras y cognitivas sutiles) 20 –

60%.

Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414

 Clasificación:
Congreso Mundial de Gastroenterología

 Tipo A
 EH asociada a insuficiencia hepática aguda.

 Tipo B
 EH asociada a Bypass porto-sistémico sin
enfermedad hepática intrínseca.

 Tipo C
 EH asociada a cirrosis e hipertensión portal.

Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414

 Presentación clínica

 Habla monótona, lenta.  Hiperventilación

 Pérdida de habilidades  Convulsiones

motoras finas
 Confusión, Coma
 Movimientos
extrapiramidales  Postura de descerebración /
decorticación
 Hiperreflexia, Babinski,
clonus

 Asterixis

Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414

Grados
 Factores precipitantes

 Aumento N  Desorden electrolítico

 STD  Hipo Na
 Ingesta proteica  Hipo K
 Azoemia  Acidosis/alcalosis metabólica
 Constipación  Hipoxia
 Hipovolemia

 Drogas  Misceláneos
 Narcóticos  Infección
 Sedativos  Cirugía
 Enf. Hepática superpuesta
 Enf. Hepática progresiva
 TIPS
Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414
 Tratamiento

Dosis de medicamentos para EH

Lactulosa
(10g/15ml)
L- ornitin-
aspartato 2-4 Oral /SG) 30 ml 3-4 v/día. Hasta 2 -3
deposiciones/día.
ámpulas/24 hrs
Dieta: 081 Enema 300 ml lactulosa + 700 ml SS, c/4-6 hr
g/kg/día Neomicina
Oral/NG 4 – 12 g/d dividido c/46 hr
Rifaximina
Oral 1200 mg/d, dividido c/8 hrs

Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414

 Peritonitis Bacteriana
Espontánea

 Infección espontánea de líquido de ascitis (estéril).

 Dividida en 3 grupos:
 PBE
 Ascitis neutrocítica con cultivos negativos
 Bacteriascitis

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

 Peritonitis Bacteriana
Espontánea

 10 – 30% de pacientes con ascitis.

 Alta letalidad (80-100%)

 40 -70% presentas recaídas.

 SV a 1 año post-PBE: 30 – 40%.

 SV a 2 años post-PBE: 20%

 SV en pacientes con PBE y Child > 10 ptos: < 20%

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

 Etiología y patogénesis

 Gram negativos 65% (E.  Sobrecrecimiento bacteriano

Coli y Klebsiella). (20-60%)
 Hospitalizados
 Aumento permeabilidad
 Cocos Gram +. intestinal
 Ambulatorios.  Translocación bacteriana

 Inmunosupresión

 IVR, Urogenitales, asociada a

catéteres (bacteremia)

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

 Presentación clínica

 Asintomática.

 Fiebre/ febrícula.

 Dolor abdominal difuso.

 Aumento de ascitis

 Deterioro de EH

 Vómito

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

 Diagnóstico

 Paracentesis diagnóstica:

 >250 PMN/mm o > 400 leucos/mm

 Cultivo no necesario, son positivos sólo 30%.

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

S

Abordaje diagnostico
 Bacteriascitis

 Evidencia de < 250 PMN/mL + cultivo positivos no

contaminado.

 Se repite paracentesis:
 Prevención primaria

 Pacientes sin PBE previa con STD

 Ascitis cirrótica, con proteínas totales < 1 g/dl

Predice
Predice PBE
PBE
 Bilirrubina total > 3. mg/dL
55%
55%
 Plaquetas < 98 000/mm3

 Norfloxacino 400 mg c/12 hrs por 7 días

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

 Tratamiento

 Cefalosporina de 3ª generación.
 Cefotaxima 2 gr c/6-8 hrs x 5 días.
 Alternativa: Ceftriaxona 2 g/día.

 No complicada: Amox-Clav u Ofloxacino x 7- 10 días.

 Albúmina 1.5/kg durante las primeras 6 hr y 1 g/kg

en el tercer día disminuye daño renal.
 Pacientes con PBE, Cr > 1 md/dL, BUN > 30 mg/dL,
Bilirrubina > 4 mg/dL.

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

 Prevención secundaria

 Después de 1 episodio de PBE 70% recurrencia a 1

año.

 Norfloxacino 400 mg/día

 Ciprofloxacino 750 mg/ semana

 Reducción de riesgo de PBE 20%

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

 Complicaciones Pulmonares:
Síndrome Hepatopulmonar

 Disminución en oxigenación arterial sistémica inducida por

vasodilatación vascular pulmonar asociada a enfermedad
hepática.

 Triada:
 Gradiente A-a elevado
 Enfermedad Hepática
 Evidencia de dilatación vascular intrapulmonar

 Prevalencia 5 – 32%

 SV sin trasplante: 24 meses. SV empeora con Po2 < 50

mmHg

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

 Fisiopatología
1.
1.
Endotoxem
Endotoxem
ia
ia intestinal
intestinal

Az
Azul
uldede
m ettil
me ilee
no
no

2.
2.PG,
PG, ON,
ON,VIP,
VIP,
Calcitonina,
Calcitonina,
glucagon,
glucagon,
Sustancia
SustanciaP,
PNA,
PNA,factor
P,
factor
activador
activadordede
3.
3.
Endotelina
Endotelina
11
S
plaquetas
plaquetas Med Clin N Am 2009; 93:871- 883
 Manifestaciones clínicas

 Platipnea
 Disnea inducida por bipedestación y aliviada en decúbito.

 Ortodeoxia
 Desoxigenación arterial inducida por bipedestación y alivio en
decúbito.

 Disnea con ejercicio Datos

Datos de
de
enfermedad
enfermedad
 Telangiectasias
hepática
hepática
 Cianosis e hipocratismo digital

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

 Diagnostico

 Clínica

 Radiografía de tórax inespecífica.

 Aumento en la capacidad de difusión de CO en pruebas

de función pulmonar.

 Ecocardiograma 1. Po2 < 80 mmHg o gradiente A-a >

15 mmHg al aire ambiente.
2. Hallazgos ecocardiográficos o
captación anormal en gamagrama
3. Hipertensión portal con/sin cirrosis

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

 Diagnostico

 Medicina nuclear (albúmina marcada con Tc)

 Captación en cerebro y riñón= cortocircuito intrapulmonar

 Angiografía pulmonar
 Sólo cuando la hipoxemia es severa (Po2 < 60 mmHg
 Evalúa malformaciones AV pulmonares

 Estudio de cortocircuitos
 Se mide Po2 al aire ambiente y FiO2 100% en decúbito y
de pie.
 Si Po2 arterial con Fio2 100% es < 200 mmhg

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

 Tratamiento

 No hay tratamiento efectivo

 Trasplante hepático

 No beneficio:
 Antibióticos
 Betabloqueador
 Esteroide
 Ciclofosfamida
 ON inhalado
 Inhibidores ON

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

 Hidrotórax hepático

 Derrame pleural usualmente superior a 500 ml en

pacientes con cirrosis y sin enfermedad cardiaca,
pulmonar o sistémica primaria.

 Mecanismo???
 Paso de líquido de ascitis de cavidad peritoneal a cavidad
pleural.
 Presión intratorácica negativa en inspiración.

 Clínicamente
 Disnea, tos, malestar torácico (no específicos)

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

 Diagnostico

 Radiografía de tórax
 DP derecho 85%, izquierdo 15%, bilateral 2%

 Toracocentesis
 Descartar otra patologías

 TC
 Descartar lesiones mediastinales, pulmonar y pleural

 USG abdominal
 Evalúa hígado y permeabilidad de venas hepáticas

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

 Tratamiento

 Evaluar para trasplante hepático.

 Restricción de Na y diuréticos.

 Toracocentesis terapéutica.

 TIPS

 Pleurodesis

 Vasoconstrictores esplácnicos (octreotide/terlipresina)

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

 Complicaciones renales

 Frecuente en pacientes con cirrosis.

 Insuficiencia renal connota peor pronóstico.

 Alta mortalidad (especialmente en SHR)

 Marcadores clínicos sobre estiman función renal.

 MDRD, Cockcroft-Gault
 Baja producción de Cr (malnutrición, masa muscular,
alt. Síntesis de creatina en hígado)

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

 Complicaciones renales:
Clasificación

PRERENAL  INTRÍNSECA  POST-RENAL

 Vómito, diarrea  GMN  HPB
 Diuresis excesiva
 GMNMP,  Vejiga neurogénica
 Hemorragia Crioglobulinemia
(VHC)  Nefrolitiasis
 Disfunción circulatoria
 Nefropatía  Necrosis papilar en
 SHR membranosa (VHB) enfermedad hepática
alcohólica
 Síndrome
 Nefropatía por IgA
compartamental
abdominal  Nefritis intersticial
 Fármacos (AINE’s, IECA)
 NTA

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

 Complicaciones renales:
Abordaje
Susp
diurético/IECA
Expansión de
volumen
Si mejora:
PRERENAL
NTA
NTA
TÓXICA/ISQUÉ
TÓXICA/ISQUÉ
MICA
MICA
GLOMERULOPATIA
(crioglobulinas, C3,
C4)

OBSTRUCTIVA

SHR S
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
 Síndrome Hepatorenal

 Desorden funcional, sin daño estructural renal de base.

 En enfermedad hepática avanzada + otras

complicaciones.

 En ascitis 20 – 40% en 1-5 años.

 Desencadenante: Infección.
 Estudio de 252 pacientes PBE 33% desarrollaron IR y 14%
curso progresivo.

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

Fisiopatología

IR
IR 

SHR
SHR

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

 Diagnostico
 Exclusión

 Criterios diagnósticos: International Ascites

Club

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

 Clasificación

 Tipo 1  Tipo 2

 Progresión rápida de  IR moderada

IR.  Cr 1.5 – 2.5 mg/dL
 Cr sérica basal al  Progresión más lenta
doble
 Asociado a ascitis
 Cr sérica > 2.5 mg/dL refractaria
 Menos de 2 semanas.

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

Parámetros asociados con alto riesgo de
desarrollo de SHR en pacientes cirróticos
con ascitis.

Aumento discreto BUN y/o Cr

Hiponatremia dilucional
Disminución en la excreción de agua libre después de
hidratación
FeNa bajo
Hipotensión arterial
PRA alta
Alto niveles plasmáticos de norepinefrina
Episodios previos de ascitis
Ausencia de hepatomegalia
Estado nutricional pobre
Incremento moderado de índice de reactividad vascular
renal
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
Sobrevida en pacientes con SHR

Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

 Prevención

 Estudio de 126 pacientes Tx Albúmina en

pacientes con SHR secundario a PBE:
 Cefotaxime vs Cefotaxime + Albúmina IV 1.5 g/kg x
6 hrs  1 g/kg en día 3.
 RESULTADOS: IR progresiva 33% vs 6%
Mortalidad IH 29% vs 10%
Se diminuye la PARA

* En pacientes con bilirrubina < 4 mg/dL y Cr < 1 mg/dL el

riesgo de IR fue muy bajo independientemente del Tx.

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

 Tratamiento

 Suspender diuréticos, expansión de volumen

intravascular con albúmina y evitar nefrotóxicos.

 Vasoconstrictores + Albúmina
 Sin evidencia clara de mejoría en sobrevida, pero sin
en mejoría de falla renal.
 Empeora MELD y retarda trasplante hepático.

 TRR
 Sobrecarga de volumen, desequilibrio acido-base o
electrolítico.

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

 Tratamiento

 TIPS
 Disminuye activación SRAA
 No gran impacto en pronóstico.

 THO
 Mejora SV 19.9 ± 3.6 ml/min
PreQx  32.5 ± 3.1 ml/min en 6
semanas y 45.9 ± 5.5 ml/min a 1
año.
 10% sin desarrollan enfermedad
renal terminal vs 0.8% pacientes
post-transplantados sin SHR
 SV 1 a 2 años 76.6% vs sin SHR
87.2% (1a) 82.1% (2a).
Med Clin N Am 2009; 93:855- 869
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
 Tratamiento
THO
THO

TIPS

VASOCONSTRIC
VASOCONSTRIC
TORES
TORES **
** +
+
ALBÚMINA
ALBÚMINA

S
Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29
 Hepatocarcinoma

 6º lugar a nivel mundial (5.6%).

 Más 600, 000 personas mueren por HCC cada año.

 5ª neoplasia más común en hombres y 8ª en mujeres.

 3ª causa de muerte por cáncer, después de pulmón

estómago.

J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245

 Factores de riesgo

 HCC es asociado a hepatopatía independientemente de

la causa:
 Infecciosa: VHB, VHC.
 Nutricional o tóxica: alcohol, obesidad, aflatoxina, tabaco.
 Genética: hemocromatosis??
 Deficiencia de α- 1 antitripsina.
 Inmunológica: hepatitis
Sicrónica
Si VHB:
VHB: autoinmune activa, CBP
FR mayores:
FR mayores:
Carga
Carga viral
viral Si VHC:
VHB
VHB oo VHB
VHB
Hombre
Hombre Alcohol
Cirrosis
Cirrosis
Edad
Edad avanzada
avanzada Obesidad/resisten
alcohólica
alcohólica
Cirrosis
Cirrosis cia a la insulina
NASH
NASH
Aflatoxinas
Aflatoxinas Infección previa
Diabetes
Diabetes
África
África Sub-
Sub- /concurrente VHB
Cirrosis
Cirrosis
Sahariana
Sahariana
J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245
 Hepatocarcinoma
S
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
 Screening

Criterios de tamizaje para HCC

Hepatitis B Hombres africanos > 20 años
Hombres asiáticos > 40 años
Mujeres asiáticas/africanas > 50 años
Todos aquellos con cirrosis (plaquetopenia)
Historia familiar de HCC
Cirrosis no Hepatitis B Hepatitis C
Cirrosis alcohólica
Hemocromatosis genética
NASH
Deficiencia de α1-antitripsina
Tirosinemia
General En todos aquellos pacientes que hayan
respondido a Tx de hepatitis viral crónica
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
 USG - AFP

 USG
 Superior a estudios serológicos, pero es operador – dependiente.
 S. 60% E. 90%

 AFP
 A 20 ng/ml  S. 25 – 65%
 > 200 ng/ml predice HCC en pacientes con cirrosis y masa
hepática.
 Sólo 1/3 tienen > 100 ng/ml

 USG + AFP
 Mejora sensibilidad, no es recomendado por altos costos y falsos
positivos.

Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

 TC, IRM o biopsia

 Son importantes para diagnóstico y estadificación.

 Estudios dinámicos y de triple fase.

 Aporte sanguíneo de HCC por parte de A. Hepática.

 Realce arterial, lavado en fase portal  hipodensidad

del tumor.

 Realce arterial S. 90% E. 95%.

Clin Liver Dis 2009; 13: 331-340

IRM
 S
Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13
 Prevención primaria
Recomendaciones generales
Prevención de nueva hepatitis
viral
Hepatitis viral existente
Educación sobre hepatitis viral
Prevención y educación sobre abuso de
alcohol
Exposición a aflatoxinas
Educación sobre Síndrome metabólico
Prevención de infecciones (uso de
jeringas)
Precauciones universales: evitar
infecciones nosocomiales
Inmunización vs Hepatitis B neonatal +
Tx HBIG en niños con madres HBeAg+
Inmunización en sujetos en riesgo de
VHB
Profilaxis post-exposición vs VHB
Tratamiento de pacientes con VHC
Tratamiento de pacientesSem
conLivVHB
Dis 2010; 30(1); 3-13
 Tratamiento

 Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

1. HCC temprano: Nódulo único o 3 nódulos ≤ 3 cm. Terapias
curativas.
2. HCC intermedio: Multinodular. Quimioembolización.
3. HCC avanzado: Multinodular con invasión portal. Tx paliativo.
4. HCC terminal: Pobre expectativa de vida. Tx sintomático.

J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245

Tratamiento

J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245

Gracias…