Caso clínico

Lisseth Rios, Md.

DATOS DE FILIACION

 Nombre: NN NN CI: 0950726216

 Sexo: Femenino Fecha de Nacimiento: 23/02/2010
 Edad: 7 años 11 meses
 Escolaridad: Primaria
 Lugar de Nacimiento: Guayaquil
 Lugar de Residencia: Guayaquil
 Dirección: 21 Y Vacas Galindo
 Religión: Católica
 Datos maternos:
 Madre Dolores R.
 Escolaridad: Secundaria completa.
 Antecedentes No patológicos
 Antecedentes Prenatales:
 Edad materna 30 años, AGO maternos: G:1 A:0 C:1 P:0
 Controles prenatales en número de 8, desde el segundo meses de gestación, en la maternidad Sotomayor,
ecografías 3, con reportes normales.
 Inmunizaciones: solo influenza.
 Hierro y acido fólico durante el embarazo: si
 Niega Hospitalizaciones durante la gestación
 IVU y leucorrea, al 9no mes, tratada y curada.
 Antecedentes Natales
 Paciente producto de la primera gesta, nace por cesárea por fistula amniótica, por 7 días. Llanto inmediato.
Niega hospitalizaciones.
 Antecedentes Postnatales
 Sin complicaciones, no refiere mas datos.
 Desarrollo psicomotriz: acorde a la edad. Sostén cefálico:2 meses. Sedestación: 7 meses Gateo: 1
año, camina 1año 1 mes. No refiere mas datos
 Acude a la escuela buen rendimiento académico.
 Alimentación: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactación a los 6 meses con papillas.
Al año se integra a la dieta familiar.
Antecedentes Patológicos Personales

 Esplenomegalia, de evolución desde el 2015/02.

 Se investiga causas de esplenomegalia:
 Citomegalovirus Negativo
 VIH Negativo
 VDRL Negativo
 TGO TGP Normal , Creatinina Normal , Hierro Normal
 Glucosa 6 Fosfato Normal
 Pendiente control enzimático para descartar enf de Gaucher: no hay
reportes.
Antecedentes Patológicos Familiares

 No refiere
 Motivo de Consulta

 Hematemesis

Historia de la Enfermedad Actual

 Paciente con antecedentes mencionados acude por cuadro clínico de
caracterizado por presentar vómitos sanguinolentos por 1 ocasión, en
moderada cantidad. Y ante la indicación de signos de alarma acude a
esta casa de salud.
 Paciente nuevamente realiza 2 vómitos de iguales características en el
área de emergencia por lo que se decide su ingreso.
 Paciente es valorada en área de emergencia, sin alteración
hemodinámica, con signos vitales dentro de los parámetros normales.
Examen Físico

 Antropometría
 PESO 29 KILOS
 SC: 1.0
 SIGNOS VITALES
 FC: 97LPM
 FR: 18RPM
 SATO2 100%
 TA 02/54
 T: 36,5 °C
Examen Físico

 Paciente activa reactiva, con buen estado general, sin signos evidentes de
distres respiratorio, hidratada, afebril
 Cabeza normocefálica
 Ojos conjuntivas ligeramente pálidas, pupilas reactivas a la luz.
 Boca Mucosas Humedas
 Tórax Expansible, Pulmones: murmullo vesicular conservado. Corazón:
Rítmico no soplos.
 Abdomen: No Circulación colateral, suave, depresible no doloroso, se palpa
esplenomegalia, 4 cm por debajo del reborde costal, hígado no palpable,
RHA presentes
 Extremidades: Simétricas, tono y fuerza presentes, llenado capilar 2 seg
 Exámenes

 Biometría Hemática (05/02/2019)

 LEUCOCITOS 5.200 /mm3
 NEUTROLIFOS % 59.50 %
 LINFOCITOS % 29.50 %
 MONOCITOS % 8.80 %
 EOSINOFILOS % 1.50 %
 BASOFILOS % 0.70 %
 ERITROCITOS 4.03 /mm3
 HEMOGLOBINA 9.90 g/dL
 HEMATOCRITO 31.00 %
 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 77.00 fL
 CONCENTRACION MEDIA HEMOGLOBINA (HCM) 24.60 pg
 CONCENTRACION CORPUSCULAR MEDIA HEMOGLOBINA (CHCM) 31.90 g/dL
 PLAQUETAS 330.00 /mm3
Exámenes

 Ig G Ebstein Barr
 Ig M Ebstein Barr
 Ig G Herpes
 Ig M Herpes
 Ig M Citomegalovirus
 Ig G Citomegalovirus
 Exámenes
 Ecografía Abdominal Doppler.
 Hígado de ecogenicidad y ecoestructura conservada; con aumento de la ecogenicidad de las paredes de las vías
biliares, de tamaño y forma conservada, con contornos normales y bordes lisos, sin lesiones focales, que ,mide
10.31 cm, en sentido longitudinal. Se explora el eje esplenoportal, se observa cavernomatosis de la porta, con
velocidad de la porta intrahepatica pobremente oscilante, entre 12 y 8,6 cm/seg, con arteria hepatica con
velocidad 65 cm/seg, aumentada, con ir conservado. Flujo hepatopeda de la porta y hepatofugo de las
suprehepaticas, con espectro patológico. Signos de hipertensión portal se definen varices esplenorrenales.
Vesícula biliar de paredes engrosadas, en 3 mm, edematosas, ecogenicidad, no litos, ni pólipos. Vías biliares intra
y extrahepaticas no dilatadas.
 Bazo: de ecogenicidad y ecoestructura normal; de tamaño marcadamente aumentado, de contornos lobulados,
con redondeamiento de la punta, de bordes lisos, sin lesiones focales que mide 17,76cm, en sentido longitudinal,
que rebasa el borde costal en 7,33cm, escala de Bayd 2-3/4. Bazo accesorio hacia el polo inferior que mide 15
mm.
 Riñones: de ecogenicidad y coestructura normal, de tamaño, forma y posición normal, sin lesiones focales.
Riñones derecho que mide 8,44x3,77cm y riñón izquierdo que mide 9,15 x 2,8 cm
 No se define adenopatías mesentéricas, ni retroperitoneales. No liquido libre en cavidad
 Aorta y VCI de calibre normal
 Páncreas de ecogenicidad y ecoestructura normal, de tamaño, forma y posición normal, sin lesiones focales
 No derrame pleural, ni pericardico, no colecciones no consolidaciones
 Vejiga de adecuada repleción sin lesiones focales, no litos, ni dentritos en su interior no lesiones pélvicas.
 IMPRESION DIAGNOSTICA CAVERNOMATOSIS DE LA PORTA SIN SIGNOS DE CIRROSIS HEPATICA, CON
SIGNOS ESPECTRALES DE HIPERTENSION PORTAL. VARICES ESPLENORRENALES. ESPLENOMEGALIA
MODERADA SEVERA ESCALA DE BAYD 2-3/4 HIDROPPS VESICULAR.
Diagnostico

 Cavernomatosis vena Porta