Lupus

Eritematoso
Sistémico.
 Contenido
 DEFINICION
 EPIDEMIOLOGIA
 CLASIFICACION
 BIOPSIA RENAL.
 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA.
 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DE
ACTIVIDAD Y CRONICIDAD.
 CORRELACIÓN CLÍNICA – PATOLÓGICA.
 OTRAS LESIONES RENALES.
 FACTORES DE MAL PRONOSTICO.
 TRATAMIENTO.
Definición
Se define como manifestaciones
clínicas y de laboratorio que
cumplen ACR criterios (proteinuria
persistente 0,5 g por día , glóbulos
rojos, hemoglobina, cilindros
,granular, tubular.
Epidemiologia
• Más frecuente en mujeres relación:8-13:1

• Más frecuente en jóvenes. (85% en < 55años).

• Afroamericanos.

• Incidencia entre 1,8 y 7,6 casos/100.000 habitantes

• Prevalencia se sitúa entre 4 a 250 casos/100.000 habitantes

• 25 al 50% de los pacientes con LES, tienen NL en el momento del

diagnostico.

• Estudios recientes del lupus en las poblaciones minoritarias indican

que los factores socioeconómicos contribuyen en gran medida a la
mayor prevalencia y severidad de la enfermedad.
 Manifestaciones
Renales
•Microhematuria.
Sedimento •Luecocituria.
urinario •Cilindros.
•Proteinuria de 24 horas ( ≥
Estimación de 0,5g/24 h)
la proteinuria •Índice prot/creat (0,5-2g/24h)
Estimación de •MDRD, y CKD-EPI.
la función •Cistatina C.
renal
•Anti-ADNn y/o disminución de los
Biomarcadore niveles séricos de complemento C3, C4
s y CH50 y títulos elevados de
anticuerpos anti-C1q.
 Factores de Riesgos

Marcadore Factores Factores

Grupo
s Ambiental Hormonal
Étnico
Genéticos es es
 Actualmente, biopsia renal sigue
siendo el estándar de oro para el
diagnóstico de
enfermedad renal porque a pesar de
su carácter invasivo , este método
permite la detección precisa de la
gravedad de la insuficiencia renal
patología
 Biopsia renal

 Identificar la clase según la

clasificación ISN/RPS.
 Ayudar a establecer un pronostico
 Planificar el tratamiento
Indicaciones para rebiopsia renal
biopsia renal
 Lesiones activas o crónicas
LESIONES ACTIVAS Y CRONICAS
OTRAS LESIONES RENALES
 Factores de mal pronostico
Sexo Hipocomplementemia
Raza Niveles elevados de anti DNA
Edad Hematuria masiva
Nivel socioeconomico Proteinuria nefrótica persistente
Anemia hemolítica, trombocitopenia,
Recaídas múltiples
micro-angiopatía trombótica

Hematocrito Altos índices de cronicidad y actividad

Hiperazoemia Pobre respuestas inicial al tratamiento

Biopsia renal: vasculitis; vasculopatía,

Alteraciones de la función renal microangiopatía; indices de
cronicidad/actividad elevados
HTA durante los primeros 4 meses de
la enfermedad
 Tratamiento
Glucocorticoides

Inmunosupresores

Medidas generales
 Nefritis lúpica clase II
 No administrar tratamiento inmunosupresor de entrada.

 Tratamiento guiado por las manifestaciones extrarrenales.

 Proteinuria significativa y/o deterioro de función renal, se

sugiere, tratamiento esteroideo (hasta 0,5 mg/kg/día)
acompañado o no de inmunosupresores de 6 a 12 meses
de duración
 Nefritis lúpica clase I
 No se deberá administrar tratamiento
inmunosupresor.

 El tratamiento de estos pacientes debería ser guiado

por sus manifestaciones extrarrenales.

 Proteinuria significativa, síndrome nefrótico o

hematúria macroscópica, indicativo de biopsia renal.
Nefritis lúpica clase III y
IV
 Nefritis Lúpica Clase V

Pacientes con nefritis lúpica clase V que presenten en la biopsia

criterios de nefritis lúpica clases III o IV coexistentes, sean
tratados como se indica para estos últimos tipos.
 Glucocorticoides
Bloquean las citoquinas
producidas en células T
y las células dendríticas y
bloquean la
expresión del receptores

Difunden
intracelularmente Bloquean la
Inhiben la expresion de
función interleuquinas,
Inhibe la
de las células FNT alfa e
dendríticas transcripción de interferón
genes de gamma
citoquinas

Bloquean todos los

pasos para la activación
de las células t son
inhibidos
 Efectos adversos de los glucocorticoides
Comunes Menos frecuentes Raras
-Hallazgos -Osteoporosis -Ulcera péptica
Cushingoides. -Fracturas -Psicosis
-Edema. vertebrales -Miopatía
-Aumento de -Cataratas -Intolerancia a la
peso. -Necrosis avascular glucosa
-Acné. -Infecciones -Glaucoma
-Estrías -Hipokalemia -Pseudotumor
-HTA -Alcalosis cerebral
-Retardo del -Irregularidad -Pancreatitis
crecimiento menstrual
-Disturbios del
sueño y
comportamiento
 Ciclofosfamida

Pulsos i.v. mensuales, de 750 mg/m2 de superficie

corporal, durante seis meses consecutivos.

Pulsos i.v. quincenales, con una dosis fija de 500 mg,

durante tres meses (6 pulsos en total)

Si se usa esta pauta debe ir precedida de la

administración de pulsos de metilprednisolona (750
mg/día durante 3 días) seguida de prednisona a dosis de
0,5 mg/kg/día.
 Ciclofosfamida
Aldofosfamida

Sistema Enzima
mocrosomal
4 Hidroxiclofosfamida

Fosforamida
Acroleina

Efectos Adversos ADN

•Cistitis hemorrágica : Puede producirse después de una única, o como resultado
de una tratamiento prolongado.
•Gastrointestinal: incluye anorexia y náuseas o vómitos. Impiden la
•Toxicidad hematológica: Se manifiesta como pancitopenia con leucopenia,
neutropenia, anemia y/o trombocitopenia.
duplicació
•Alopecia reversible. n
•Infertilidad debido a la supresión gónadal.
 MICOFENOLATO
Inhibición de la síntesis

Inhibe la enzima
de novo de purinas

Inosina Monofosfato
Deshidrogenasa

Impide la
Impide la
formación de
proliferación
moléculas de
de línfocitos
adhesión
 Efectos adversos del
Micofenolato
 Anemia
 Neutropenia
 Trombocitopenia
 Leucopenia.
 Hemorragias Gastrointestinales
 Diarrea, Vómitos, nauseas
 Sepsis, ITU.
 Azatioprina
6-
Derivado Metilnitroimida
mercaptopurin
Imidazólico zol.
a (6-MI)

Numerosos Interfiere en la
Tioanálogos de síntesis de ADN
Membran
las Purinas
a celular
(acido
Función de
tioinosínico) células B y T
Inhibe la secreción
de Ig y IL 2
 Reacciones adversas de la
Azatioprina

 Reacciones de Hipersensibilidad: malestar, mareos,

nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, entumecimiento,
exantema, rash, mialgia, artralgia, trastornos
renales e hipotensión.

 Hematopoyesis:  leucopenia, anemia o

trombocitopenia.

 Aparato gastrointestinal: diarrea grave, colitis,

diverticulitis y perforación intestinal.
Rituximab
Anticuerpo monoclonal quimérico
murino/humano

Inhibe la respuesta
Se une al antígeno CD20 inmunitaria
Producción de anticuerpos ,
la función de células T
una fosfoproteína dependiente de su interacción
transmembranaria no con células B.
glucosilada que se expresa
en los linfocitos B
Provoca la
destrucción de
las células B
Citotoxicidad celular
dependiente de Citotoxicidad
anticuerpos dependiente del
complemento
Induce la muerte celular Receptores de la superficie
de los granulocitos, La unión de
por apoptosis macrófagos y células NK
C1q
(natural killer)
 Reacciones adversas del
Rituximab

 Fiebre, escalofríos ,temblores, náuseas y vómitos,

cansancio, dolor de cabeza, dificultad al respirar,
edema de glotis, prurito y congestión nasal, rubor o
palpitaciones, cansancio, Se pueden contraer
infecciones más fácilmente (Reactivación de hepatitis
B.

 Otras reactivaciones de enfermedades por virus.

 Hidroxicloroquina

 Disminuye la formación de los complejos antígeno-HLA

imprescindible para estimular los linfocitos T .

 Disminuye la producción de citoquinas

proinflamatorias como la interleuquina (IL) 2 y el factor
de necrosis tumoral alfa, así como su receptor, e
interfiere en la cascada de activación de los linfocitos T
y en la producción de anticuerpos por parte de los
linfocitos B.
 Antiproteinúricas
 Fármacos bloqueantes del sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

 Serecomienda la pérdida de peso en

pacientes obesos por su efecto
beneficioso sobre la proteinuria y la
progresión de la enfermedad renal
 Grastroprotección

En enfermedad ulcerosa o hemorragia

gastrointestinal previa y en los tratados
de forma concomitante con corticoides y
antiinflamatorios no esteroideos.
 Protección ósea

Pacientes en tratamiento con corticosteroides reciban

suplementos orales de calcio y vitamina D, siempre que no
exista contraindicación.

Se recomienda la administración de bifosfonatos como

prevención de osteoporosis y fracturas en mayores de 50 años,
o de menor edad si presentan una historia de fracturas

Determinación regular de los niveles circulantes de 25 (OH)

D3.

Prevención del hiperparatiroidismo secundario.

Criterios de respuesta parcial
y completa
Situaciones especiales
 Insuficiencia renal crónica-
nefritis lúpica

La nefropatía lúpica clase VI representa la

fase final del daño renal desde el punto
de vista funcional renal se corresponden
con el estadio 5 de ERC (KDIGO).
 Manejo prediálisis
 Los pacientes deben ser valorados en las consultas especializadas de
ERCA cuando el FG estimado alcanza niveles inferiores a 30 ml/min.

 Nefritis lúpica clase VI en fase de ERCA estadio 5 se mantengan los

fármacos bloqueantes del SRAA.

 iniciar un lento descenso de la inmunosupresión hasta suspenderla,

salvo que fuera necesaria por actividad lúpica extrarrenal.

 Nefritis lúpica/ERCA (estadio 5) debido a una insuficiencia renal

rápidamente progresiva.
 Trasplante renal en enfermos con
lupus
eritematoso sistémico
 El TR, de donante vivo o de cadáver, sea el procedimiento de
elección TSR en pacientes con LES .

 La realización del TR en enfermos lúpicos con ERC se debe

posponer mientras persista la actividad lúpica.

 El estudio pre-TR en enfermos con LES deberia incluir, variables

de actividad lúpica y anticuerpos antifosfolipido .

 Se deberían utilizar pautas de inmunosupresión estándar en el

TR .
 Embarazo
 Embarazo no se debe contraindicar en las pacientes
con nefritis lúpica en remisión y con función renal
conservada.

 Evitar el embarazo en mujeres con insuficiencia

renal avanzada.

 Control multidisciplinario, en unidades de embarazo

de alto riesgo con protocolos consensuados.
 Embarazo
 Planificado, de forma que tenga lugar tras un
mínimo de seis meses en remisión, al menos
parcial, de la nefropatía.

 Adaptación
de la medicación inmunosupresora
e inmunomoduladora.

 Análisis
frecuentes de orina y determinaciones
de otros parámetros de actividad lúpica
 Embarazo
 Control adecuado de la presión arterial
suspendiendo los fármacos bloqueantes del
sistema angiotensina-renina y utilizando en
su lugar alfametildopa, labetalol o nifedipino.

 Aspirina a dosis bajas (100 mg/día) antes de la

semana 12 en mujeres embarazadas con
nefritis lúpica activa o en remisión.
Fármacos utilizados en el
embarazo
 Conclusión
La NL es una de las más graves manifestaciones
del LES, cuya presentación varía desde una
proteinuria leve asintomática hasta una forma
severa de glomerulonefritis rápidamente
progresiva, siendo la NL proliferativa clase III o
clase IV las formas más severas de presentación y
que requieren un manejo inmunosupresor más
agresivo logrando asi un mejor control de la
enfermedad y retardando la progresión a
enfermedad renal crónica terminal.