CASO CLINICO

JHONNY ALEXANDER MONTEJO GOMEZ

UNIVERSIDAD DE SANTANDER
UDES CUCUTA
 El proceso de Atención de Enfermería (PAE) tiene como fin
establecer pautas de participación del cuidado, mejorar
  la calidad
de atención en salud, proporcionándole al paciente las mejores
INTRODUCCION
 
condiciones para su bienestar y pronta recuperación, también
permite establecer una mirada generalizada con el paciente, es
decir involucrarse más en el proceso de atención y recuperación ,
que no solo sea el enfermero estudiante encargado de plantear unos
diagnósticos y plantear dichas intervenciones, sino también que el
paciente este pendiente y se involucre aún más en dicho proceso.
 OBJETIVOS
 
 
.

 Realizar un proceso de atención de enfermería de acuerdo que se ajuste al

perfil del paciente en el servicio de urgencias la clínica santa ana de la ciudad
de Cúcuta, adaptando en él un modelo teórico enfermería.

 Realizar la valoración de enfermería al paciente de caso clínico, de acuerdo

al formado de valoración.

 Realizar el proceso de atención de enfermería, teniendo en cuenta la NANDA,

NIC Y NOC
 INFORMACION BASICA

 NOMBRE: Bastos Delgado Pablo Antonio

 SEXO: Masculino
 HISTORIA CLÍNICA: 13445919
 EDAD: 59 años
 E. CIVIL: Unión Libre
 NIVEL EDUCATIVO: secundaria incompleta
 DIRECCIÓN: Barrio Antonia santos
 TELÉFONO: 3143397297
 OCUPACIÓN: .
 ESTRATO: 1
 AFILIACION: Coosalud
  
DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA

Al realizar la entrevista a el paciente, ello refirió que habita en una vivienda

propia , en el barrio Antonia santos, en la ciudad de Cúcuta y que esta se
encuentra hecha de ladrillos, Piso de cemento, y el techo se elaborado de zinc;
buena ventilación y comodidad.
La iluminación de la vivienda es adecuada, cuenta con una red de abastecimiento
de agua normal y esta es contenida en un tanque pequeño hecho de ladrillos, el
cual cada 15 días limpia y lava para que se encuentre en buenas condiciones
higiénicas. Las instalaciones sanitarias están en buen estado, cuenta con servicio
de alcantarillado y dispone de un buen servicio de recolección de basuras que
presta sus servicios cada dos días.
 PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES:

 EL paciente describió durante la entrevista que actualmente padece de una

quemadura por explosión de gas que afecto su cara, provocando quemaduras
en frente nariz, pómulos y boca. que dentro de los antecedentes familiares no
presenta, Dentro de sus antecedentes personales se encuentra que hace 6
años fue hospitalizada por presentar infección de vías urinarias Aun así refiere
que es un hombre muy sano y que muy pocas veces se enferma, pero cuando
lo hace presenta pequeñas gripas o resfriados que duran pocos días. Según el
no posee ningún tipo de alergias. Refiere que no presenta antecedentes
quirúrgicos,. No Posee prótesis dental, no posee otro tipo de aparato ni
ayuda como anteojos, muletas, etc.
 SIGNOS VITALES:
 Toma de signos vitales
 T°: 36.6 °C
 PULSO: 78 pulsaciones por minuto
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22
MOTIVO DE LA CONSULTA respiraciones por minuto
   P.A.: 100/80
QUEJA PRINCIPAL: “accidente
en el hogar me queme la cara
con gas ”
AMPLIACION DE LA QUEJA
PRINCIPAL: paciente quien
consulta por dolor y lesión en la
piel de la cara y cráneo.
 EXAMEN FISICO:
Su apariencia general es de contextura normal, su estatura es de 1,69 piel de
un tono morena, tranquilo, sfacies de dolor y una presentación corporal
adecuada,. Presenta una edad aparente in presencia de concorde con la edad
cronológica, con una conformación corporal simétrica, de estatura medio, sin
presencia de temblores o movimientos no voluntarios. Su lenguaje es muy
apropiado a su nivel socio cultural. El grado de cooperación en el examen y
en la valoración fue muy adecuado, evidenciado por el grado de confianza
expresado por la paciente.
Valoración de Cráneo, Cara y Cuello:

Se observa Cabello de color negro , corto , liso, grueso, integro, con buena
implantación,con perdida de la integridad cutánea en región frontal, a la
palpación no hay presencia de masas o depresiones. Cuello simétrico, de forma
cilíndrica, no existen pulsaciones anormales, color de la piel acorde al resto del
cuerpo , realiza los movimientos sin ninguna limitación (flexión, extensión y
rotación). Durante la palpación del cuello (posterior-anterior) no se encuentran o
palpan los ganglios linfáticos, no se encuentran nódulos o masas, la tráquea se
encuentra alineada y no se aprecian durante la palpación de la tiroides. Se
observan triángulos simétricos del cuello con presencia de pulsos.
VALORACION DE OJOS:

Parpados íntegros, sin oclusión, bordes y rima palpebral normales, pestañas con
buena implantación, aparato lagrimal permeable, integro, sin alteraciones,
conjuntiva palpebral y bulbar rosadas integras, húmedas, escleras trasparentes
sin alteraciones, cornea integra, con trasparencia, iris integra, cristalino
trasparente, sin alteraciones, pupilas de 3 cm de diámetro fotoreactivas y
reactivas a la acomodación, existe igualdad. Agudeza visual en ojo izquierdo
30/20, en ojo derecho 20/20 y en ambos ojos 20/20, al realizar La campimetría
no se encuentran anormalidades. Al fondo de ojo se observó pupila integra, vasos
retinianos sin alteraciones, macula intacta sin complicaciones.
VALORACION DE OIDOS:

Pabellón auricular simétrico, integro, localización acorde a su rostro, meato

acústico externo de forma normal sin secreciones de ningún tipo¸
Examen Físico Oro Faríngeo

la paciente presenta una respiración es oral posee quemadura de vías

respiratorias altas. Tabique recto, con quemadura de II grado , labios cubiertos
con gasa vaselinita por quemadura de II grado , con presencia de poca
hidratación, no se observa desviación de la comisura labial, mucosa oral seca y
rosada; encías rosadas sin lesiones, sin gingivitis y sin gingivorragia, con ausencia
de masas. No hay ausencia de diente se encuentran presentes y en buen estado
sin presencia de caries.
Paladar rosado, integro, úvula visible y móvil, arcos palatoglosos y
palatofaringeos visibles. Lengua centrada, de tamaño proporcional, con
movimientos activos, integra. Amígdalas presentes rosadas y presencia de reflejo
nauseoso.
 Valoración respiratoria:

 presenta un tipo de respiración torácica normal, con inspiración y expiración por fosas nasales,
frecuencia de 22 por minuto, ritmo regular y no muy profundo.
 A la inspección de tórax se observa piel de color morena, textura normal, integra, conserva
simetría en espacios intercostales, sin retracciones o abombamientos, no hay presencia de
hundimientos o protrusión del esternón clavículas y escapulas sin anormalidades, diámetro
anteroposterior mayor a diámetro trasversal, columna vertebral alineada. Frémito vocal sin
alteraciones en cara anterior y posterior del tórax, piel suave, seca, integra, depresible.
Expansión del tórax normal, sin anormalidades.
 A la percusión del tórax se presenta en su mayoría un sonido resonante, característico de un
tórax normal; excepto en el tercer, cuarto y quinto espacio intercostal izquierdo donde se
percibe matidez por la presencia del corazón.
 A la auscultación del tórax se encuentra frémito vocal normal, murmullo vesicular en todos los
espacios intercostales sin agregados, sonido bronco vesicular en 2 y 3 espacios intercostales sin
agregados y sonido traqueal en las fosas supraclaviculares. Resonancia vocal normal, sonidos
pulmonares sin agregados.
 Valoración cardiaca:

 el paciente presenta frecuencia cardiaca de 78 latidos por minuto. A la

auscultación de los focos se encontró ruidos cardiacos rítmicos, R 1>R2 en área
tricúspide y mitral, R2>R1 en área aortica y pulmonar, focos cardiacos sin soplos,
con una presión arterial de 130/75 sin alteración al estar de cubito supino o
sentada.
 Al palpar los pulsos de el paciente se encontró: Pulso carotideo derecho e
izquierdo con 80 pulsaciones por minuto, pulso femoral izquierdo 80 pulsos por
minuto y derecho 82 pulsos por minuto, braquial derecho e izquierdo 81 pulsos
por minuto, radial derecho e izquierdo 80 pulsos por minuto y pulso, poplíteo y
tibial posterior derecho e izquierdo a 82 pulsos por minuto. Pulso pedial 80
pulsos por minuto. Al realizar la prueba de llenado capilar se encuentra un
tiempo inferir a 2 segundos.
  
Valoración Física del Abdomen:

A la inspección de la paciente se observa abdomen depreciable, no hay presencia

de cicatrices, sin hiperpigmentacion en la piel. Ombligo invertido limpio,
centrado y sin alteraciones, con presencia de escaso bello de tipo triangular. A la
auscultación se perciben ruidos intestinales disminuidos en epigastrio e
hipocondrios derecho e izquierdo, flanco izquierdo, flanco derecho, mesogastrio
y fosa iliaca izquierda.
SISTEMA GASTROINTESTINAL:

El paciente refiere no sufrir de estreñimiento, manifiesta que hace 3 días no

hace deposiciones y no se lo ha consultado al médico, cuando realiza
deposiciones que estas son de consistencia blanda, presenta control normal de
esfínteres al igual que respuesta apropiada al estímulo de defecación, no
presenta hemorroides, fisuras anales, prolapso rectal y enrojecimiento perianal
ausente.
DOMINIO ELIMINACION E INTERCAMBIO

 SISTEMA URINARIO:
El paciente expresa que orina frecuentemente, Además de ello asegura que antes
de ser hospitalizada el color de su orina era oscura ,pero que ahora presenta un
color muy claro por el tratamiento que el administraron.
 REFLEJOS:

-Corneano: el resultado fue el parpadeo al acercar la mota de algodón al ojo

 e-Nauseoso: el paciente presento reflejo nauseoso al introducir el baja lenguas con elevación de los
arcos palatoglosos. .
 -Cutáneo abdominal: el reflejo estuvo ausente tanto la porción superior como la inferior en la parte
abdominal del paciente.
 -plantar: los dedos del paciente realizaron contracción.
  
 Al valorar los reflejos profundos se obtuvo los siguientes resultados:
 -maseterino: hubo elevación del mentón al realizar un pequeño golpe con el martillo de reflejos.
 -radial: al golpear el tendón se produjo un movimiento activo normal de flexión del antebrazo.
 -bicipital: se golpeó el tendón del bíceps y se produjo un movimiento activo normal de flexión del
antebrazo.
 -rotuliano: se golpeó con el martillo de reflejos el tendón rotuliano y se produjo un movimiento activo
normal de extensión de la pierna.
  EVOLUCION CLINICA

30 de oct de 2017, hora 1:15 pm

 Reporte de los exámenes de
laboratorio, recuento de glóbulos
blancos 18.22, hemoglobina 10.90
ESTADO GENERAL:.
g\dl, plaquetas 30.0.
Paciente con regular  Refiere cefalea
esta de salud, presenta  Refiere dolor en cara
taquicardia perdida de  Se inicia tratamiento de analgésicos
la integridad cutánea
de la cara y cráneo.

04 de nov de 2017, hora 12.38
pm
Reporte de los exámenes de
laboratorio, recuento de
glóbulos blancos 16.64, glóbulos
rojos 4.49, hemoglobina 10.30
g\dl, plaquetas 37.0.
No refiere dolor
Consulta con cirugía plástica
 05 de nov de 2017
 Paciente presenta quemadura por
explosión de gas en cara y cráneo área
de quemadura cubierta con apósitos
en frente, mejillas, nariz y labios.
 DOCTOR: William Ricardo Mogollon
 PLAN DE TRATAMEINTO:
hospitalización por cx plástica y
valoración por anestesia por que se
solicitan paraclínicos
ANALISIS DE LABORATORIOS:
LA PACIENTE PRESENTA TROMBOCITOPENIA YA QUE HAY UN TRASTORNO DE UNA CANTIDAD
ANORMALMENTE BAJA DE PLAQUETAS, QUE SON PARTE DE LA SANGRE QUE AYUDAN A
COAGULARLA.
SU HEMOGLOBINA NO ESTA EN LOS RANGOS NORMALES, YA QUE ESTA ES UNA PROTEINA DE
LOS GLOBULOS ROJOS QUE TRANSPORTA OXIGENO.
•LABORATORIOS REALIZADOS
HEMATOLOGIA
23 DE MARZO DE 2014
DESCRIPCIÓN RESULTADO PARÁMETROS NORMALES

VELOCIDAD DE SEDIMENTACION 71 mm/hora 20 mm hora

GLOBULOS BLANCOS 18.22 K/ul 5 -11.0

NEUTROFILO 75.8 % 35-65

LINFOCITOS 18.4 20-35

MONOCITOS 4.45 0,00-12.00

EOSINOFILOS 0.52 % 0.00-6.00

BASOFILOS 0.83 0,00-1.00

HEMOGLOBINA 9.90 /gr/dl 11.0 – 17.0/gr/dl

HEMATOCRITO 34.4 % 36-45 %

PLAQUETAS 30.0 % 150-450

 COAGULACION
TIEMPO DE PROTROMBINA 12.8
CONTROL DE TP 13.4
NORMALIZADOR INR 0.95
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 29.7
CONTROL PTT 30.5
UROANALISIS
DESCRIPCIÓN RESULTADO PARÁMETROS NORMALES
COLOR Amarillo Desde amarillo a Amarillo ámbar

ASPECTO turbio Transparente

PH 6 5a9
DENSIDAD 1015 > de 1000 a 1030
SANGRE + Negativo
NITRITOS negativo Negativo
CETONAS negativo Negativo
BILIRRUBINA negativo Negativo
UROBILOGENO normal < o = 0.2mg/dl
PROTEÍNAS negativo Negativo
GLUCOSA normal Negativo
LEUCOCITOS negativo Negativo
CÉLULAS 1.2xc <3
BACTERIAS + NINGUNA
MOCO + NINGUNO

 
GLICEMIA 95
 INGESTA DIARIA

ALIMENTOS LÍQUIDOS  
   
DESAYUNO ALMUERZO COMIDA TIPO CANTIDAD OBSERVACIONES
-ENTREVISTA: Horario no 12:30 pm 7:00 pm
especificado
El paciente
DOMINIOafirma que últimamente no
NUTRICION (7-9 am)
ha perdido peso ya que al contrario
presentía que había aumentado, su
-café -arroz -caldo -café 5 pocillos el paciente
apetito desde hace 2 meses ha -chorizo -pollo -arepa -agua Muy poca consume
disminuido y come menos de lo que -pastas -fritas de -choco- -caldos 1 taza alimentos entre
consumía; según esto ocurre porque se -arepa maduro late -jugos Un pocillo comidas, consume
siente bastante satisfecho con -salchicha -ensalada -café (maracuy abundante agua.
facilidad. No presenta intolerancia a -caldo de -pasta-carne -pan á, limón, Los fines de
ningún alimento, y frecuentemente pollo o leche -pollo naranja) semana consume

presenta episodios de sed, pero aun   -platano chocolate,pan y

así refiere que toma abundante agua   -papa o yuca comidas rapidas.
 
al día. No se cuida en su alimentación.
 Pares craneales:
-I PAR CRANEAL NERVIO OLFATORIO: el paciente fue capaz de identificar los olores de
los objetos que se le acercaron (canela y café) respondiendo correctamente.
 
-II PAR CRANEAL NERVIO OPTICO: Al examen de agudeza visual se encontró que tiene
una agudeza visual en su ojo derecho de 20/20, en su ojo izquierdo de 30 /20. Al
examen de fondo de ojo no se encontró hallazgos anormales, la pupila, la macula y los
vasos retinianos en buen estado y sin presencia de hemorragias o exudados.
 -III, IV Y VI PARES CRANEALES OCULAR COMUN, TROCLEAR Y MOTOR OCULAR EXTERNO: el
paciente se encuentran los parpados en buen estado, ojos centrados y sin alteraciones, pupilas
isocóricas y reactivas a la luz, de 3 cm de diámetro, contracción de las pupilas positiva a la luz,
movimientos oculares acordes al movimiento realizado por la cabeza, acomodación de los globos
oculares sin alteraciones.

 -V PAR CRANEAL TRIGEMINO: se realizó el examen de sensibilidad en el rostro los resultados

fueron positivos hay distinción entre frio y caliente entre romo y filo. Motilidad masticadora
normal y sin alteración, reflejo Corneano y maseterino positivos. Mastica sin dificultad; al
morder el baja lenguas su fuerza es normal,
-VII PAR CRANEAL NERVIO FACIAL: se encuentra simetría en su
rostro sin desviaciones de tabique nasal o comisura labial. Se le
pido a la paciente que esponjara la nariz, que silbara, que
mostrara los dientes y las encías, y que hiciera resistencia al
movimiento hecho por el examinador, por ultimo distinguió lo
dulce de lo salado.

-VIII PAR CRANEAL AUDITIVO: pabellón auricular integro,

simétrico, normales en relación con su tamaño respecto al rostro,
a la otoscopia se encontró conducto auditivo externo sin
alteraciones, no hay presencia de cera o sangre tampoco de pus o
algún objeto extraño, membrana timpánica integra de color gris
perlado sin alteraciones. A la prueba de Ring se encontró que el
paciente siente la vibración en sus dos oídos
-IX Y X PAR CRANEAL GLOSOFARINGEO Y NEUMOGASTRICO: el
reflejo nauseoso está presente al tocar el paladar blando y la
lengua, se visualiza los arcos palatoglosos, palatofaringeos y úvula
 
-XI PAR CRANEAL ESPINAL O ACCESORIO: se le pidió que alzara los
hombros y colocara resistencia a la fuerza ejercida por el
entrevistador, la respuesta fue positiva y ella fue capaz de
mantener los hombros a la altura inicial. Movimientos de flexión y
extensión normales.
 
-XII PAR CRANEAL HIPOGLOSO: los movimientos de la lengua son
normales y la contra resistencia normal a la fuerza ejercida.
 ECOMAPA

DOMINIO ROL/RELACIONES.
----------

FAMILIA
EXTENSA SIMBOLOS

TRABAJO
RELIGIÓN”
 

RECREACIÓN
SALUD

EDUCACIÓN
AMIGOS
PRIMARIA Y
SECUNDARIA

FUERTE ESTRESANTE

DEBIL FLUJO DE
 MODELO DE DOROTHEA
OREM
Esta teórica puede ser aplicada al presente caso clínico dado que el objetivo que se busca es Ayudar al
individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida,
recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. En dicho caso,
buscaríamos que el paciente adquiera estilos de vida saludable y evitar actividades de riesgo
DIAGNÓSTICOS MÉDICOS Y PATOLOGÍAS
 DATOS DE VALORACIÓN DOMINIO DE SALUD Y ANÁLISIS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
El paciente con quemadura que va a ser
Dominio 11: Seguridad/Protección.
sometido a un lavado quirúrgico + Riesgo de infección r/c por perdida de la piel.
Clase 1: Infección.
colocación de parche hidroloide
RESULTADO ESPERADO: El paciente se beneficiará de la preparación antes del procedimiento lo cual se manifestará por cambios descritos en la medicación
necesaria para el procedimiento alcanzando una puntuación de 4 en una escala de 1 a 5 donde 1 es inadecuado y 5 es completamente adecuado, al final del
preoperatorio y con ayuda del profesional de Enfermería.
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA JUSTIFICACIÓN ACTIVIDADES

 Lavarse las manos antes y después de cada actividad con el

Control de infecciones
Manejo de la medicación
paciente.
Se busca minimizar el riesgo de infección en el  Poner en práctica precauciones universales.
paciente ya que va a ser sometido a un  Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
procedimiento quirúrgico.  Administrar antibióticos (Cefalotina: 1 gramo.IV).
 Instruir al paciente sobre los signos y síntomas de la infección y
cuando debe informar de ellos al cuidador.
 Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo a
fórmula médica.
 Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de
medicamentos.
Facilitar la utilización segura y efectiva de los
 Observar si se producen efectos adversos de los fármacos.
medicamentos prescritos.
 Observar si se producen signos y síntomas de toxicidad de la
medicación.
 Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la
medicación.

 Ajustar un flujo de perfusión intravenosa adecuado.

Regular y prevenir las complicaciones derivadas de
Manejo de líquidos/electrolitos.  Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.
niveles de líquidos alterados.
 Vigilar los signos vitales.

EVALUACIÓN: El paciente se benefició de la preparación antes del procedimiento alcanzando una puntuación de 5 en una escala de 1 a 5 ( completamente
adecuado), al final del preoperatorio.