Oftalmología

Facultad de medicina de la Universidad Autónoma de Coahuila UT

Córnea IV: Queratitis

bacteriana, viral y fúngica
Equipo #1
José David Saldaña Sleiman
José Antonio Santellano Martínez
Hugo Antonio Valles Rodríguez.
Profesora titular:
Enero 2020
Dra. Rosa María Núñez Adame
  Viene del griego «κερας» (keras) o «κερατος»
(keratos) cuerno y del sufijo «itis» del griego
Queratitis «ιτις» que indica inflamación.
 Se refiere a una inflamación que afecta a la
Definición córnea o la parte trasera del ojo, es causado
por presencia de alguna infección de tipo
vírica y bacteriana.
  Causa entre 1.5 a 2 millones de casos de ceguera por
año , principalmente la micótica
 En India es 10 veces mas común que en EUA (por el
clima húmedo y traumatismos a la cornea

 113 de cada 100,000 personas con ulceras de córnea

Queratitis fueron de origen fúngico.

Epidemiología  Florida  35% son queratitis fúngica

 New York  1% son queratitis fúngica

 Países desarrollados  por lentes de contacto

 Países en vías de desarrollo Por traumatismo
 Queratitis
Bacteriana
Queratitis
Fúngica
Clasificación
Viral
  Paredes rígidas y un núcleo diferenciado
 Infrecuente en países templado
 Causa importante de pérdida visual en países tropicales y en vías
de desarrollo.

Queratitis Queratitis
fúngica

Introducción Levadura
Hongos
filamentosos

Mayoría de
los casos Fusarium y Hifas, climas
Cándida
Aspergillus tropicales
  Enfermedades crónicas de la superficie ocular
 Uso prolongado de corticoides tópicos (trasplante de
cornea)
Queratitis  Lentes de contacto
fúngica  Inmunodepresión sistémica
 Diabetes

Factores de
riesgo
 Queratitis filamentosa:
 Traumatismo con plantas o herramientas de agricultura o
jardinería
Queratitis
 Diagnostico retrasado
fúngica
 Dolor progresivo
 Arenilla
Por cándida y
 Fotofobia
filamentosa  Visión borrosa
 Secreción acuosa o mucopurulenta
Síntomas
clínicos
 -Infiltrado densamente supurativo
Queratitis blanco-amarillo
fúngica -Morfología en botón de camisa

Por cándida y -Infiltrado estromal de color gris o

filamentosa blanco-amarillo con bordes mal
definidos
-Infiltrado con lesiones periféricas
Signos clínicos -Necrosis y adelgazamiento
  Otras características
 Uveítis anterior
Queratitis
 Hipopión
fúngica  Placa endotelial
 PIO
Otros síntomas  Escleritis
 Endoftalmitis estéril o infecciosa
  Queratitis bacteriana
Queratitis  Queratitis herpética
fúngica  Queratitis por Acanthamoeba

 Queratitis bacteriana subaguda

Otros síntomas  Coinfección
Queratitis
 Tinción de Gram y Giemsa
fúngica
 Ácido periódico de Schiff (PAS)
 Metenamina-plata de Grocott-Gomori (GMS)
Pruebas de
laboratorio
  Cultivo
 Raspado corneal en agar dextrosa de Sabouraud
 Agar sangre

Queratitis  Biopsia corneal

 3-4 días sin mejoría
fúngica  1 semana sin crecimiento en los cultivos
 Microscopia confocal
Pruebas de
laboratorio
 1. Medidas generales como en la Q. bacteriana
2. Extirpación des epitelio
A. Moco
B. Tejido necrótico
Queratitis C. Antifúngicos

fúngica 3. Tratamiento tópico (c/48 hrs, x 12 semanas)

1. Candida Anfotericina B al 0.15%
Econazol al 1%
Natamicina, fluconazol y clotrimazol
Tratamiento 2. Filamentosa Natamicina al 5%
Econazol al 1%
Anfotericina B y miconazol
3. Antibiotico de amplio espectro
4. Fluconazol subconjuntival (casos graves)
 5. Antifúngicos sistémicos
Lesión cerca del limbo o la sospecha de endoftalmitis.
400 mg de voriconazol dos veces al día durante 1 día,
seguido de 200 mg dos veces al día, 200 mg de itraconazol al día,
reducidos a 100 mg al día, o 200 mg de fluconazol dos veces al
Queratitis día

fúngica 6. Tetraciclina
100 mg de doxiciclina 2 veces por día
Por su efecto anticolagenasa  adelgazamiento
Tratamiento 7. PIO debe monitorizarse con un tonómetro
8. Queratectomía superficial
9. Queratoplastia terapéutica
  Inflamación crónica y cicatrización de la córnea
Queratitis  Úlceras abiertas en la córnea (úlceras corneales)
fúngica  Reducción temporal o permanente de la visión
 Ceguera
Complicaciones

Mayo clinic,Queratitis
, 2019 ,https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/keratitis/symptoms-causes/syc-20374110
  25,000 casos al año en EEUU.
Epidemiología  Mayor predisposición en países en desarrollo y
en pacientes con lentes de contacto.

Deschênes, J. MD. (2019, 9 diciembre). Bacterial Keratitis: Background, Pathophysiology, Epidemiology.

Recuperado 28 enero, 2020, de https://emedicine.medscape.com/article/1194028-overview
 Factores de riesgo:
 P. aeruginosa. • Lentes de contacto.
• Traumatismos.
Etiología  S. aureus.
• Enfermedades de la
 Estreptococos (S. pyogenes y S.
superficie pneumoniae).
ocular.
• Inmunodepresión.
• Diabetes.

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.

 Entrada de Inflamación y Citocinas que
Alteración del epitelio
microorganismos necrosis del llevan el proceso
corneal y/o película
al estroma epitelio y el inflamatorio a
lagrimal.
corneal. estroma. cámara anterior.

Deschênes, J. MD. (2019, 9 diciembre). Bacterial Keratitis: Background, Pathophysiology, Epidemiology.

Recuperado 28 enero, 2020, de https://emedicine.medscape.com/article/1194028-overview
  Dolor, fotofobia, visión borrosa.
 Úlcera.
Manifestaciones  Hipopion.
clínicas  Hiperemia mixta.
 Quemosis y edema palpebral.

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.
Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.
Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.
  Raspado corneal.
Pruebas  Tinción de Gram.
complementarias
 Antibiograma.

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.

  Inicio rápido de dolor, fotofobia y disminución
de la visión.
Diagnóstico  Factores de riesgo.
 Examen físico.
 Pruebas de confirmación

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.

  Queratitis:
 Por otros microorganismos.
 Marginal.
Diagnóstico  Ulcerativa periférica.
diferencial  Toxica.
 Infiltrados corneales inflamatorios estériles por lentes
de contacto.

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.

  Ingreso hospitalario en aquellos que no
Tratamiento cumplen el tratamiento.
Aspectos  Suspender lentes de contacto.
generales  Protector de plástico transparente.
 Se inicia con un tratamiento empírico.

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.

  Monoterapia antibiótica:
 Fluoroquinolonas.
 Ciprofloxacino u ofloxacino.

Tratamiento  Terapia doble con antibióticos.

 Cefalosporinas y aminoglucósidos.
local
 Antibióticos subconjuntivales.
 Midriáticos.
 Corticoides.

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.

  Riesgo de afectación sistémica.
 N. meningitidis= bencilpenicilina, ceftriaxona o
cefotaxima por vía intramuscular o ciprofloxacino
oral.
Antibióticos  H. influenzae: amoxicilina con acido clavulánico.
sistémicos  N. gonorrhoeae= Cefalosporina de 3° generación.
 Adelgazamiento corneal grave= ciprofloxacino y
tetraciclina.

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.

  Adelgazamiento de la córnea.
 Perforación.
Complicaciones  Descemetocele.
 Endoftalmitis.

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.

Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.
Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona, España: Elsevier.
  Riesgo de ceguera.
Pronostico  Diagnóstico y tratamiento precoz pueden evitarlo.

Riordan-Eva, P., & Cunningham, E. T. (2012). Oftalmología General (18ª ed.). Ciudad de México, México: Mc
Graw Hill.
Queratitis VHS
 Queratitis: VHS

 Causa infecciosa de ceguera corneal más frecuente en

países desarrollados.
Introducción  60% de las úlceras corneales por herpes simple
 10 millones de personas mundialmente
 Queratitis: VHS

Virus del  Doble cadena de ADN con una cápsula cuboidal.

herpes  VHS-1 y VHS-2
simple(VHS)  Fácil transmisión, mala higiene y hacinamiento
 Queratitis: VHS

 Primoinfección, sin exposición previa, en

infancia.
 Saliva o inoculación directa.
 Por Ac de madre, raro en primeros 6 meses de vida.
Primoinfección  Febrícula, malestar y síntomas de vías respiratorias
altas.
 Tx: pomada de aciclovir para el ojo/lesiones
cutáneas y se pueden añadir antivíricos VO.
 Queratitis: VHS

 Tras la primoinfección, el virus se dirige al ganglio sensitivo de

ese dermatoma (p. ej., ganglio trigémino), donde se establece una
infección latente. El virus latente se incorpora al ADN del huésped.
 Reactivación subclínica, durante la cual se libera VHS y el
paciente es contagioso.
Infección  Reactivación clínica: fiebre, cambios hormonales, radiación
recurrente ultravioleta, traumatismos o lesión del trigémino pueden
desencadenar una reactivación clínica, en la que el virus se replica
y se transporta por los axones sensitivos hacia la periferia.
 El patrón de la enfermedad depende del sitio de la reactivación,
que puede estar alejado del lugar de la primoinfección. Pueden
producirse cientos de reactivaciones a lo largo de la vida.
 La tasa de recurrencia ocular después de un episodio es 10% al
año y del 50% a los 10 años. + ataques = + riesgo de recidiva.
 Queratitis: VHS

 Enfermedad atópica ocular

 Edad corta
Factores de  Inmunodeficiencia o inmunodepresión
riesgo  Desnutrición, sarampión y paludismo.
 El uso inadecuado de corticoides tópicos puede
promover la formación de ulceración geográfica
Queratitis epitelial
 Queratitis VHS

 La queratitis epitelial (dendrítica o geográfica) se asocia

a replicación activa del virus.
Cuadro clínico  Síntomas: enrojecimiento, fotofobia, lagrimeo y visión
borrosa.
 Queratitis VHS
 Opacificación y tumefacción de células epiteliales que
se disponen en un patrón de puntos gruesos o
estrellado (fig. 6.12A).
 Úlcera lineal con ramificaciones (dendrítica; fig.
6.12B), normalmente central; las ramas de la úlcera
tienen unas típicas yemas terminales.
 C. cargadas de virus del borde de la úlcera se tiñen con
Signos rosa de Bengala (fig. 6.12C), sirve para distinguirla de
otros diagnósticos alternativos, sobre todo una
abrasión corneal recurrente atípica.
 Hipoestesia corneal.
 El tx inadvertido con corticoides tópicos favorece la
extensión progresiva de la úlcera hacia una forma
geográfica o «ameboidea» (fig. 6.12D).
 Es típica una leve turbidez subepitelial asociada.
 Queratitis VHS
 Conjuntivitis folicular(puede ser por antivíricos
tópicos).
 Aumento de PIO

Signos   curación, pueden quedar erosiones punteadas e

irregularidades del epitelio (fig. 6.12E) que desaparecen
espontáneamente y no deben confundirse con
infección activa persistente.
 Patrón epitelial en remolino (por uso largo de
antivíricos tópicos).
 Leve turbidez subepitelial (fig. 6.12F) (se queda
semanas tras la curación, cada vez afectando mas la
visión)
 Queratitis VHS

 Dx clínico
 Raspados previos al tratamiento para cultivo
Diagnóstico vírico.
 PCR y pruebas inmunohistoquímicas.
 Giemsa(células gigantes multinucleadas).
 Queratitis VHS

 Queratitis por herpes zóster

 Abrasiones corneales en proceso de curación
(seudodendrita)
 Queratitis por amebas
Diagnóstico  Rechazo epitelial del injerto corneal
diferencial  Tirosinemia de tipo 2
 Efectos epiteliales de las lentes de contacto blandas
 Queratopatía tóxica secundaria a medicamentos
tópicos.
 Queratitis VHS

 Análogos de nucleósidos (purínicos o

pirimidínicos)
 Rompen el ADN vírico.
Tratamiento  La mayoría de las úlceras dendríticas se curarán de
manera espontánea sin tratamiento, aunque la
cicatrización y la vascularización pueden ser más
visibles.
 Queratitis VHS
 Tópico: pomada de aciclovir al 3% y el gel de
ganciclovir al 0,15%, 5 v/día
 99% de las úlceras se curarán en menos de 2 semanas

 Desbridamiento en casos resistentes.

 Se frota la superficie corneal con una esponja de celulosa o
Tratamiento un bastoncillo de algodón estéril.
 Se elimina el epitelio hasta 2 mm más allá del borde de la
úlcera, ya que la infección se extiende por fuera de la
dendrita visible.
 La retirada de las células que contienen virus protege de la
infección a las células adyacentes y elimina el estímulo
antigénico para la inflamación estromal. Puede asociarse
un antivírico tópico.
 Queratitis VHS

 Antivírico oral (p. ej., aciclovir, 200-400 mg cinco veces

al día durante 5-10 días, famciclovir o valaciclovir) en
pacientes inmunodeprimidos, en niños y en casos con
intensa afectación de la superficie ocular.
 Corticoides tópicos contraindicados (solo si hay
Tratamiento queratitis disciforme).
 La cicloplejía, por ejemplo, con homatropina al 1% una
o dos veces al día, puede aliviar las molestias si es
preciso.
Herpes zóster oftálmico
 Queratitis: HZO

 Afecta al dermatoma inervado por la rama

oftálmica del V par craneal (nervio trigémino).
 Subfamilia de herpesvirus, siendo virus
morfológicamente idénticos pero
antigénicamente diferentes.
Patogenia  Después de un episodio de varicela, el virus
viaja de modo retrógrado hacia la raíz dorsal y
los ganglios sensitivos de los pares craneales,
donde permanece quiescente durante
décadas, reactivándose cuando la inmunidad
celular frente al VVZ se atenúa.
 Queratitis: HZO

 El signo de
Hutchinson :afectación
de la piel inervada por el
nervio nasal externo(fig.
6.17A).
Riesgo de  Tiene fuerte correlación
con la afectación ocular
afectación
 Edad: sexta y séptima
ocular década (sintomatología
+ intensa y de mayor
duración). Zóster: indicador precoz en VIH
zóster en niños o jóvenes  pruebas
  La queratitis epitelial aguda: lesiones dendríticas que
son más pequeñas y finas que las dendritas del herpes
simple y tienen extremos redondeados sin bulbos
terminales (figs. 6.18A y B). Las lesiones se tiñen mejor
con rosa de Bengala que con fluoresceína. Antivírico
Manifestacion tópico.
es oculares :  La conjuntivitis (folicular y/o papilar) es frecuente; a
agudas menudo se asocia a vesículas en el borde palpebral.
Antibióticos o profilaxis antivírica por vía tópica.
 La epiescleritis aparece al comienzo del exantema y
suele desaparecer espontáneamente. Antiinflamatorio
no esteroideo suave.
  La escleritis y la escleroqueratitis son poco frecuentes,
pero pueden aparecer al final de la primera semana.
Flurbiprofeno oral (100 mg tres veces al día).
 La queratitis numular: finos depósitos subepiteliales
Manifestacion rodeados por un halo de turbidez estromal (fig. 6.18C).
Corticoides tópicos,.
es oculares :  La queratitis estromal (intersticial) (fig. 6.18D) 5% de
agudas los casos 3 semanas después del inicio del exantema;
puede producirse una cicatrización significativa (fig.
6.19A). Corticoides tópicos, pero puede cronificarse y
obligar a una reducción gradual del tratamiento.
  La queratitis disciforme: menos común que en VHS. Se trata con
corticoides tópicos.
 La uveítis anterior 1/3 de pacientesy puede asociarse a isquemia
con atrofia sectorial del iris (figs. 6.19B y C).
MO: aguda  Uveítis posterior: . El VVZ también puede causar necrosis
retiniana aguda. Siempre debe examinarse el segmento posterior
en pacientes con HZO. Además, se ha informado de casos de
vasculitis retiniana.
  La queratopatía neurotrófica similar a la que se
observa en la infección por VHS (en 50% casos y leve).
 La escleritis puede cronificarse y dar lugar a parches de
atrofia escleral (figs. 6.19D y E).
 La queratitis con placas mucosas (5% en 3-6 meses)
Se caracteriza por placas mucosas prominentes que se
MO: crónica tiñen con rosa de Bengala (fig. 6.19F). Corticoides
tópicos y acetilcisteína.
 Puede producirse degeneración lipídica en ojos con
queratitis numular o disciforme persistente (v. fig.
6.19A).
 Puede producirse cicatrización subconjuntival.
 Queratitis: HZO

 El tratamiento antivírico oral: antes de 72 h

desde que aparece el exantema.
 Reduce la intensidad y duración del episodio
agudo, así como riesgo de neuralgia postherpética
 Disminuye las complicaciones oftalmológicas
Tratamiento tardías en alrededor del 50%.
 El aciclovir (800 mg 5 v/día durante 7-10 días)
 Valaciclovir (1 g 3 v/día) o famciclovir (250-500
mg tres veces al día).
 Queratitis: HZO

 Aciclovir intravenoso (5-10 mg/kg tres v/día ), solo

en casos graves( con encefalitis y en
inmunodepresión)
 Los corticoides sistémicos (p. ej., prednisolona a
Tratamiento dosis de 60 mg diarios durante 4 días, luego 40 mg
otros 4 días y después 20 mg otros 4 días) en casos
moderados o graves, sobre todo para las
complicaciones neurológicas.
  A los 16 años, Aldous
Huxley sufrió un ataque
de queratitis. Esto le
provocó ceguera durante
Dato cultural casi un año y medio, por
lo que decidió aprender a
leer y a tocar el piano con
el sistema Braille.

https://www.escritores.org/recursos-para-escritores/recursos-2/articulos-de-interes/20021-curiosidades-d
e-escritores-1-aldous-huxley
  Bowling, B. (2016). Oftalmología Clínica (8ª ed.). Barcelona,
España: Elsevier.
 Mayo clinic,Queratitis
, 2019 ,https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/kera
titis/symptoms-causes/syc-20374110

Bibliografía
 Deschênes, J. MD. (2019, 9 diciembre). Bacterial Keratitis:
Background, Pathophysiology, Epidemiology. Recuperado
28 enero, 2020, de
https://emedicine.medscape.com/article/1194028-
overview