Urgencias psiquiatricas

Dr. Alan Ricardo Rubio Zúñiga

TEMARIO
• Acercamiento a urgencias psiquiatricas
• Riesgo de suicidio y manejo
• Riesgo de violencia
• Depresión, euforia y eniojo en urgencias
• El paciente psicotico
• El paciente ansioso
• El paciente agitado
• El paciente con deterioro cognitivo
• Urgencias relacionadas con abuso de sustancias
• Urgencias en niños y adolescentes
• Reclusión y sujeción en urgencias
• Aumento de la atención psiquiatrica en servicios de urgencias.

• Pacientes con enfermedades médicas y comorbilidad psiquiatrica

• Pacientes ancianos con trastornos neurocognitivos o enfermedad

psiquiatrica crónica.

• El conocedor de urgencias psiquiatricas debe saber respecto a

temas de medicina y manifestaciones psiquiatricas, problemas
hospitalarios, habilidad en resolución de problemas, ética y
responsabilidad legal.
Acercamiento general

• Entendiendo el sistema de salud.

– Atención en los tres niveles.
– Funcionamiento de la atención psiquiatrica.
– Tener un plan de manejo efectivo.
Acercamiento general

• Generando seguridad
– Suicidios, psicosis, desorganización, agitación o intoxicación,
las emergencias psiquiatricas más comunes.

• La seguridad del clinico es la prioridad, quien a su vez

dará seguridad al resto del personal y sobre todo al
paciente y otros pacientes del area.
Acercamiento general
• Los protocolos de seguridad son importantes, conocer los
planes de acción hospitalarios son una prioridad.
– Búsqueda de armas (idealmente previo a una entrevista).
– Especificar cuando y como solicitar apoyo del personal en caso
de paciente violento.
– Saber quien es el personal en turno.
– Avisar al personal en caso de entrevistar a un paciente agitado.
– Tener un consultorio seguro.
Acercamiento al paciente agitado
Evaluación primaria
• Examinar la naturaleza de la situación:
– Preguntar a personal.
– Observar al paciente y buscar etiologia (aliño, parece estar enfermo, etc).
– Lugar donde se encuentra el paciente.

• Hacerse las siguientes preguntas:

– ¿quien es el paciente?
– ¿que caracteristicas físicas tiene?
– ¿presenta una queja?
– ¿psicosis o desorganización?
– ¿que comportamiento tiene, esta gritando o lanzando objetos?
Acercamiento al paciente agitado
• Evaluar el grado de agitación y la posibilidad de una entrevista.
– La entrevista se prefiere en un área segura y que el personal se
encuentre presente.

• La agitación se maneja antes que cualquier otra cosa.

– Señalar al paciente su estado de agitación.
– La descalación verbal es tu mejor amigo, tiempo invertido en ella previene
uso de sujeción o confrontación física (Richmond et al. 2012).
– Siempre mantener una actitud de calma (el paciente hace resonancia con
la actitud del entrevistador).
Acercamiento al paciente agitado
• Sigos de escalamiento:
– Puños cerrados, aumento de la frecuencia respiratoria, postura
amenazante, inquietud física.

• Saber cuando terminar la entrevista es fundamental.

Reglas de acercamiento al paciente agitado

1. Toma el control y haz un plan.

2. Manten una distancia segura.
3. Solicita apoyo.
4. Provee una solución a la situación.
5. Da instrucciones claras y establece limites.
6. Tu seguridad es primero.
La entrevista en urgencias psiquiatricas
• Las caracteristicas generales de la entrevista en urgencia son:
– Es más corta.
– No debe ser formulaica, debe tender a la flexibilidad (cambiar
de tema en caso necesario).
– Debe seguir el tren de pensamiento del paciente y adaptarse a
su personalidad.

• El fin de la entrevista es la toma de decisiones, no

entablar una relación terapeutica.
La entrevista en urgencias psiquiatricas

• Antes de tener contacto con el paciente el clinico debe saber:

– El motivo de consulta.
– La información demografica disponible.
– El comportamiento previo a la atención.

• Una vez iniciada la entrevista el psiquiatra debe presentarse y siempre debe

decir la naturaleza de la entrevista (psiquiatrica).

• Asegurar al paciente que la atención es para resolver un problema.

• La entrevista se centra en la resolver factor médicos y de riesgo inmediatos.

Componente de la entrevista (vergare et al 2006)

1. Ficha de identificación.
2. Queja principal.
3. Historia de enfermedad actual.
4. Antecedentes psiquiatricos.
5. Historia de uso de sustancias.
6. Historial medico.
7. Circunstancias sociales.
8. Examen mental.
9. Alertas de seguridad.
Componente de la entrevista (vergare et al 2006)

• Ficha de identificación:
– Datos demograficos y evaluación sobre como el paciente llego a
valoración, esto es útil para saber la actitud del paciente frente a un
tratamiento.

• Queja principal:
– Lo que el paciente refiere como el motivo de su estado.

• Historia de enfermedad actual:

– Cronologia de sintomas, de ser necesario pedir ayuda de un informante.
Componente de la entrevista (vergare et al 2006)

• Antecedentes psiquiatricos:
– Información respecto a hospitalizaciones previas, edad de inicio de
manejo, tentativas suicidas o autolesivas, episodios de violencia o
agitación, ensayos farmacologicos previos, historia legal.

• Historia de uso de sustancias:

– Iniciar con la sustancia mas socialmente aceptable.
– Por cada sustancia debemos evaluar uso previo o experimentación,
máximo nivel de consumo, periodo de sobriedad mas largo, uso actual.
– Historia de manejos farmacologicos o en medio controlado.
Componente de la entrevista (vergare et al 2006)

• Historial médico:
– Enfermedades crónico degenerativas, alergias, hospitalizaciones y quirurgicos.
– Interrogatorio ginecologico en mujeres.

• Circunstancias sociales:
– En lugar de ir a la psicobiografia se realiza un rápido screening de la situación social
actual.
– Vivienda, economia, trabajo, soporte, hitos del desarrollo, situación legal.

• Examen mental:
– Los apartados de mayor importancia son: presencia de psicosis, ideas suicidas, muerte y
daño, intoxicación por alguna sustancia, funcionalidad cognitiva.
Componente de la entrevista (vergare et al 2006)
• Alertas de seguridad:
– Situaciones que desencadenan atencion urgente como:
• El paciente es cuidador primario de niños o ancianos.
• Condiciones médicas más importantes que las mentales.
• Intoxicación o abstinencia a alcohol/benzodiacepinas.
• Ideación suicida con intención y plan estructurado.
• Ideas de agresión y violencia con intención y plan
estructurado.
Información colateral
• Es importante obtener información de algún acompañante
que conozca al paciente y de ser posible se debe tener la
autorización del paciente para su entrevista.
Investigación médica
• No existe posibilidad alguna de saber todas las comorbilidades de
un paciente previo a su ingreso (Zun 2005).

• Una de las metas es una investigacion razonable en sentido de

que el paciente pueda tener una comorbilidad:
– que pueda ser tratada en otro entorno médico.
– pueda generar una descompensación aguda.
– genera alteraciones de comportamiento que se puedan tratar con otros
manejos (delirium, hemorragia intracraneal).
– empeora el proceso psiquiatrico (dolor, anemia).
Investigación médica

• Mantener la rutina de investigar causas médicas y ser

capaz de derivar en tiempo y forma.
Abuso de sustancias
• La evaluación de pacientes intoxicados o en abstinencia es
común, determinar su seguridad y su disposición es la labor a
realizar.

• La evaluación debe enfocarse en la seguridad inmediata y

resguardar al paciente una vez termine su riesgo.
– Evaluar la capacidad de decisión durante la intoxicación o abstinencia.
– El estigma puede generar decisiones poco efectivas (el “adicto” no
merece atención).
– Pacientes de puerta revolvente.
– No dejar que estas dificultades impidan su atención.
Documentación
• Los hechos en los que la evaluación está hecha.
– fuentes (familiar y paciente), estudios realizados.
• Evaluación del riesgo crónico e inmediato.
• Una argumentación razonable respecto a la disposición del
paciente.
• En el caso de internamiento debe existir documentación clara de
la peligrosidad o incapacidad de cuidados en sentido que deba
ser hospitalizado.
• En el caso de egreso debe existir documentación clara de que se
resolvieron los motivos de ingreso.
Emergencias telefonicas

• Llamadas comunes por dudas de medicación, efectos

secundarios y sintomatología.

• Es deber del clínico resolver estas dudas y en lo posible

solicitar acuda a urgencias.

• Si la llamada involucra riesgo de daño o conductas

suicidas el clínico debe permanecer en la línea.
Asalto sexual

• Victimas de violación o sintomas secundarios al abuso

sexual.

• Se debe derivar a los servicios adecuados y buscar

soporte legal con el departamento de trabajo social en
caso necesario.

• Contracepción en caso de que lo amerite y profilaxis para

enfermedades de transmisión sexual.
Otras situaciones

• Violencia domestica.
– En caso de de niños se debe levantar reporte al MP.
• Abuso y neglicencia.
Disposición
• Admisión o manejo ambulatorio.

• Se debe tener conocimiento de las opciones e instituciones para

el manejo de pacientes en un ambiente seguro.

• Evaluar si es necesaria la observación.

• En ocasiones los síntomas que llevaron al internamiento se

resuelven al poco tiempo, por lo que se debe evaluar la
posibilidad de egreso a la brevedad.
Disposición

• ¿Como optar por manejo ambulatorio?:

– Buena red de apoyo familiar.
– Sintomas que no pongan en peligro al paciente y a terceros.
– Dar tratamiento y citas a corto plazo.
– Ideas que remiten ante la contención.