CEFALEAS

MILAGRO GPE MALDONADO SARMIENTO

R2 DE MEDICINA FAMILIAR
 Epidemiologia

 Constituye uno de los motivos de consulta más comunes en los servicios

de urgencia.
 Prevalencia en adultos del 47%.
 1/3 parte de la población entre 18 y 65 años ha sufrido de dolor de
cabeza en alguna ocasión.
 Después de la pubertad es de 3 mujeres por cada hombre.

Cefalea.- Dolor ubicado por encima de la línea existente entre ambos

cantos oculares externos, hasta el centro del canal auditivo externo.
 Estudios realizados en México sugieren que las
personas que más sufren de cefalea tienen en
común:
Escolaridad Estado civil Zona urbana
 Dentro de las cefaleas, la migraña es predominantemente femenina.
 Las mujeres tienen una prevalencia de migraña al año casi 3 veces mayor
que los hombres (17 vs. 6%)
 Causa importante de discapacidad y ausentismo laboral.
 Trae consecuencias a nivel personal, los individuos que la padecen poseen
un continuo miedo por la aparición de nuevos episodios.
 Afecta relaciones sociales, familiares y actividades laborales, generando
así un deterioro en su calidad de vida.
 Fisiopatología

 Esta mediada por 2 vías.

Respuesta fisiológica normal

• Activación de los nocireceptores en respuesta a una
lesión tisular, distención visceral y otros factores .

Segunda vía
• Cuando existe una daño o un funcionamiento erróneo
de las vías del dolor relacionadas con el SNC O SNP.
 Teorías

Vascular Neurovascular
Vasoconstricción inducida por Proceso neuro genio con cambios
isquemia intracraneal, responsable secundarios en la perfusión
del aura. cerebral

con vasodilatación posterior y la

Las personas que padecen migraña
activación de los nervios nociceptivos
tiene une estado de hiperexcitabiliadad
perivasculares, que resultan en la
neuronal en la corteza cerebral
producción del dolor de cabeza
 Etiopatogenia
 Su etiología es poligénica y multifactorial.
 No existe una base genética definida excepto en la migraña
hemipléjica familiar.

Se produce un
A varios niveles
Disfunción neuronal disbalance entre
del sistema
primaria excitación e
inhibición
nervioso

Intervienen
Las cuales
Pródromos, aura y factores
justificaran las
cefalea. genéticos y
fases
ambientales

Migraña se asienta
Cambios intra y
en una
extra
predisposición
craneales
genética
 Etiología
PRIMARIAS SECUNDARIAS

-Ausencia de enfermedades o condiciones Se caracterizan por la

anómalas que explique la cefalea. presencia de un desorden
-Dolor de cabeza frecuente y duración exógeno que ocasiona la
variable. cefalea
-Características de cada evento doloroso son
variables.
Causas mas frecuentes:
-Infección sistémica
Las mas frecuentes son: -Hemorragia subaracnoidea
-Migraña -Tumor cerebral
-Cefalea tensional. -Desordenes vasculares

-Cefalea en racimos -Traumatismos

-Cefalea por abuso de medicación
 Migraña

Cefalea mas frecuente e incapacitante

Mas frecuente en mujeres, proporción 3:1

Se asocia a ciertas características(nausea,

vomito, fotofobia, fonofobia)
Factores ambientales
Factores
Psicológicos

Malos
Fármacos hábitos
de sueño

Migraña

Dieta Deshidratación

Hormonales
 Cambios
ambientales

Dolor de Estrés
cabeza o
cervical visual

Migraña

Cambios
bruscos Olores
Actividad Fuertes
Física
Ruidos
fuertes
Constantes
 Cefaleas primarias

Migraña

Cefalea que se presenta durante

1-14 días al mes.
Migraña Migraña
Episódica Crónica

Episodios periódicos con Migraña Migraña

duración de 4-72 hr con aura
Sin aura
 Migraña Episódica

Migraña con Migraña

Migraña sin aura
aura Crónica

Duración de 4-72 hrs. Recurrente, duración de Duración 15 días o mas al

minutos mes, durante mas de 3
meses.

-Localización unilateral
-Intensidad moderada o severa
-Pulsátil
-Empeora con actividad física
-Asociada a nauseas, fotofobia,
fonofobia
Asociada a síntomas sensitivos
o de SNC, unilaterales,
transitorios, visuales y suelen
preceder a la cefalea.
Aura visual el tipo mas común
En un periodo de 8 días al
mes, presenta
características de cefalea
migrañosa
 Criterios
Diagnósticos
Complicaciones de la migraña

Complicaciones de la migraña
Migraña crónica
Estado de mal migrañoso
Aura persistente sin infarto
Infarto migrañoso
Crisis comiciales desencadenadas por
migraña
 Cefalea Tensional

 Cefalea primaria mas frecuente

 Mas frecuente en mujeres 2:1 hombres
 Rara vez inicia durante la infancia o adolescencia
 Factores psicológicos en su inicio y su perpetuación
 No interfiere de modo adverso con las actividades diarias
 Dolor descrito como sordo o molesto
 Percepción de que la cabeza esta hinchada y puede explotar
 La aparición es mas gradual que en la migraña y la cefalea, una vez que
se establece, puede persistir con solo fluctuaciones por días, semanas,
meses o incluso años.
 Puede presentarse durante todo el día, día tras día por largos
periodos.
 Cefalea Tensional Frecuente: Al menos 10
episodios de dolor de cabeza
que ocurren en 1-14 días al
mes, en promedio durante
más de 3 meses ( ≥ 12 y < 180
días al año)

Cefalea • Localización bilateral,

• Dolor opresivo, de intensidad leve a moderada y con

Tensional
una duración de 30 mint a 7 días.
• No empeora con la actividad física ni se encuentra
Infrecuente: Al menos
episódica
asociada a náuseas o vómito, aunque puede
presentar fotofobia o fonofobia leve. 10 episodios de dolor de
cabeza que ocurren en
menos de 1 día al mes, en
promedio <12 días al año

Cefalea
• Evoluciona desde una cefalea tensional episódica
frecuente, con episodios diarios y que pueden durar
desde minutos a días o incluso no tener remisión, con
Tensional duración de más de 3 meses. Este dolor no empeora con
la actividad física, pero podría asociarse a náuseas

Crónica leves, fotofobia o fonofobia.

Cefalea Tensional
 Criterios
Diagnósticos
 Cefalea trigémino autonómica
(Racimos)
Diagnostico se establece con la presencia de períodos de dolor unilateral
intenso, asociado a manifestaciones ipsilaterales.

Puede asociarse a
• Dolor severo Duración de 15- inyección conjuntival
estrictamente 180 mit, homolateral,
frecuencia lagrimeo, congestión
unilateral en Duración y nasal, rinorrea,
Región región orbitaria, variable, desde 1 Asociada
supraorbitaria, frecuencia ataque cada 2
sudoración frontal o
facial, miosis, ptosis
temporal. días hasta 8 o edema palpebral,
ataques al día. y/o a inquietud o
agitación.
 Cefalea en racimos Cefalea en Racimos
episódica crónica

Cefalea en
racimos

Se manifiestan en períodos que duran Se presentan durante más de un año

de siete días a un año, separados por sin períodos de remisión o con
épocas libres de dolor que duran espacios de remisión que duran
como mínimo un mes. menos de un mes.
 Clasificación cefalea trigémino
autonómica

Cefalea trigémino autonómica

Cefalea en racimos
Cefalea hemicráneana paroxística
Cefalea hemicráneana continua
Cefalea Neuralgiforme unilateral de breve duración
(SHUNT)
Cefalea trigémino autonómica probable
 Cefalea en racimos
Criterios diagnósticos
A. Al menos 5 ataques que cumplen con los criterios B-D
B. Dolor intenso, unilateral, región orbitaria, supraorbitaria o temporal, que
sin Tx. Dura de 15-180 minutos.

Criterios
C. La cefalea se acompaña de al menos uno de los sig. síntomas:
1. Inyección conjuntival o lagrimeo.

2. Congestión nasal ipsilateral o rinorrea

3. Edema palpebral ipsilateral
Diagnósticos
4. Sudoración ipsilateral facial y de la frente
5. Miosis o ptosis ipsilateral
6. Sensación de plenitud Ótica

7. Sensación de inquietud o agitación.

D. Frecuencia de ataques entre 1 cada 48 hrs. y 8 al día

E. No atribuible a otro trastorno.
 Cefalea en racimos episódica
Los ataque de cefalea en racimos ocurren en periodos de entre 7 días a 1
año de duración en periodos separados por periodos sin dolor de duración
igual o superior a un mes
Criterios diagnósticos
-Ataques que cumplen los criterios A-E de la cefalea en racimos
-Al menos 2 periodos de cefalea en racimos de entre 7 días y 1 año de
duración y separados por remisiones superiores a 1 mes.
 Cefalea en racimos crónica
Ataques de cefalea en racimos que ocurren durante mas de 1 año sin
remisión o con remisiones de duración inferior a 1 mes
Criterios diagnósticos
- Ataques que cumplen los criterios A-E de la cefalea en racimos
- Los ataques recurren durante mas de 1 año sin periodos de remisión o
con periodos inferiores a 1 mes.
 Cefaleas secundarias
Infección sistémica
 Se caracterizan por la
presencia de un desorden Hemorragia subaracnoidea
exógeno que ocasiona la
cefalea.
Tumor cerebral
Entre sus causas están:

Desordenes vasculares

Traumatismos

Cefalea por abuso de medicamentos

 Diagnóstico

Historia clínica Exploración

completa Física

Estudios de Estudios de
Laboratorio Neuroimagen
Semiología de la cefalea

Existencia Factores
Localización de aura Desencadenantes

Síntomas Factores
Tipo Acompañantes que lo
empeoran

Tiempo de Factores
Frecuencia que lo
Evolución
mejoran

Irradiaciones Duración
Características del dolor
Cualidad del Pulsátil Opresivo
dolor Urente Punzadas

Interfiere
Intensidad con las Sueño
actividades

focal
Localización Banda
hemicráneal

Matutino
Horario Vespertino
Nocturno

Duración
 Factores Desencadenantes

Precipitantes.- ejercicio físico, maniobras de Valsalva, cambios

posturales, zonas gatillo, menstruación

Factores de alivio.- fármacos, sueño, decúbito

Síntomas asociados.- fiebre, nausea, vomito, fotofobia fonofobia,

rinorrea, inyección conjuntival etc.

Estado de animo del paciente

Tratamiento, automedicación
 Exploración física
Signos vitales

TA, FC, FR, Temperatura

Inspeccionar

Piel, oídos, región orofaríngea, art

temporomandibular

Evaluación neurológica
Edo de conciencia, orientación, el habla, pares
craneales, fuerzas muscular y reflejos, fondo de
ojo.
Estudios de imagen

TAC

RMN

Punción lumbar

Biología molecular
 Tratamiento

Objetivos :
Restauración de la
Inicio rápido de Minimizar los
función normal y
manera consistente medicamentos de
reducción de la
y sin recurrencia rescates
discapacidad.

Reducción del
Menor costo Eventos adversos
consumo de los
posible mínimos
servicios de salud
 Fármacos utilizados

Analgésicos Antihipertensivo Neuromoduladores

Toxina
Aines Antidepresivos
botulínica

Calcio Cornezuelo
Tripanos
antagonistas del centeno

Beta
Antieméticos
bloqueadores
 Tratamiento agudo de la migraña

 Utilizar triptanos o DHE en ausencia de riesgos cardiovasculares

 AINES alternativa a los triptanos como monoterapia con evidencia de efectividad
similar.
 Tratar el principio de la crisis
 Añadir AINE a los triptanos si la migraña es recurrente, o si no hay respuesta
apropiada a las 2 hr solo con triptano.
 Dehidroergotamina (DHE) es una alternativa
 Evitar los opioides
 No use medicamentos agudos por mas de 10 días
 Llevar un diario para ayudar a entender las características de su cefalea y evaluar
la respuesta al tratamiento.
 Tratamiento de la migraña

 Utilizar AINE para migraña moderada, (bolsitas de diclofenaco de potasio) para los ataques
de moderada a grave.
 utilizar AINE + triptanos para migrañas en curso, prolongadas o recidivantes, se usan de
manera sinérgica para mayor rapidez, mejorar la eficacia y reducir los recurrencia de la
cefalea.
 Uso de AINE de primea línea en pacientes con contraindicación para triptanos o en pobre
respuesta y alergias.
Precaución en pacientes con IC, EVC, sangrado gastrointestinal
Mas seguro el naproxeno
 Tratamiento sintomático

AINES TRIPTANOS

ASA
Sumatriptan 50mg vo, 6mg sc
Naproxeno
Zolmitriptan 2.5 mg y 5mg vo
Ibuprofeno

Dexketopropoxifeno Almotriptan 12.5mg vo

Diclofenaco Rizatriptan 10mg vo
 Triptanos
 Vasoconstricción cerebral selectiva
 Inhibe el proceso de inflamación neurógena
 Modulan la transmisión de estímulos nociceptivos
Si no funcionan
 Cambiar el triptano
 Duplicar dosis
 Asociar a AINE
 Formulación no oral
 Tratamiento preventivo
Tratamiento preventivo de la migraña episódica
cuando iniciar la profilaxis diaria

 En migrañas recurrentes que interfieran con la rutina diaria a pesar de la terapia

aguda.
 Migrañas frecuentes (≥ de 3 meses)
 10-14 días de cefalea/mes
 La preferencia del paciente
 Efectos adversos de los tratamientos abortivos
 Condiciones poco frecuentes como migraña hemipléjica
 Abuso de medicación.
 En ataques graves e incapacitantes.
 Tratamiento preventivo
 Mantener de 2-3 meses antes de retirar por ineficacia, si es eficaz
prolongar por 6 meses.

Beta bloqueadores Antidepresivos

Calcio antagonistas
Propanolol 40-60mg/día Amitriptilina 15-75mg
Verapamilo 320mg/día
Metoprolol 50-200mg/día Imipramina 25-75mg
Nimodipino 120mg /día
Atenolol 50-200mg/día Fluoxetina 20-40mg
Nicardipino 40mg/día
Timolol 10.20mg/día Paroxetina 20-40mg
Flunarizina 50-10mg/día
Nadolol 40-160mg/día

Antiepilépticos
Otro fármacos
Acido valproico 500-1500mg/día
ASA
Lamotrigina 100-150-mg/día
Naproxeno
Topiramato 50-200mg/día
Anti serotoninérgicos
Vigabatrina 1-2gr/día
Toxina botulínica
Gabapentina 600-1800mg/día
 Tratamiento
preventivo de las
migrañas
Tratamiento preventivo
de la migraña episódica
 Tratamiento de migraña en
embarazadas y postparto
 Elección de los medicamentos con
mayor seguridad para el feto,
limitación en el numero de
medicamentos y las dosis mínimas
necesarias para controlar los
síntomas de manera adecuada.
 El momento mas común para la
recurrencia es en el postparto
1ra línea
Paracetamol 1gr VO c/8 hr
Paracetamol 650mg-1gr –metoclopramida 10mg
2da línea
AINES; Ibuprofeno/naproxeno mas seguro 2do trimestre
3ra línea
Opioides: útiles en nausea y vomito, IM, IR, IV
Meperidina, morfina.
4ta línea
Triptanos: sumatriptan100mg/vo, 4-6mg/sc, 5-25mg/IV
Otras terapias para migraña
Toxina
Botulínica

Vitaminas
Homeopatía Migraña Minerales

Acupuntura
 Toxina botulínica

 Existe un grupo de pacientes con migraña episódica o migraña crónica

que son refractarios al tratamiento, sin que lleguen a ser controlados
con los tratamientos habituales.
 Aquí es donde juega un importante papel el tratamiento con infiltración
de toxina botulínica.
 La técnica de aplicación para la abobotulinumtoxin A es diluir una
ampolleta de 500 u en 5 cc de solución salina,
 Aplicando en músculos: corrugador, prócerus, frontal, temporal,
occipital y trapecio,
 Alrededor de 50 u en cada punto, para un total de 250 a 500 u,
tomando en cuenta que el frontal, temporal y trapecio pueden tener de
2 a 4 sitios de aplicación de acuerdo a las características del dolor.
 En caso de que clínicamente se aprecie contractura de maceteros, se
aplicara 40 u. en cada uno.
 El efecto de la toxina botulínica dura de 5 a 6 meses en la primera
aplicación,
 Extendiéndose progresivamente su duración con cada nueva
infiltración.
 La toxina botulínica se puede combinar con otros medicamentos como el
topiramato y la amitriptilina.
 Es muy eficaz, ya disminuye el número e intensidad de los cuadros de
dolor, reduciendo el consumo de medicamentos, es segura y bien
tolerada y sobre todo, mejora la calidad de vida de los pacientes.
 Neuro modulación para el Tratamiento
de la migraña
 En 2013 la FDA aprobó el uso de la estimulación magnética transcraneal
para el tx agudo de la migraña con aura.
 Es un dispositivo portátil que se coloca en la parte posterior de la
cabeza (estimulación del nervio occipital en migraña crónica)
 De primera línea en el tx de cefaleas trigéminal refractaria
 Otras técnicas de neuro modulación están siendo estudiadas para el
tratamiento agudo de la migraña.
 Entre ellas estimulador del nervio vago no invasivo y un estimulador
implantable en el ganglio esfenopalatino. Cada uno de estos dispositivos
requieren ensayos controlados aleatorios antes de recibir la aprobación
de la FDA.
Tratamiento de la cefalea tensional

Tratamiento de crisis en Cefalea

Tensional
AINES
Ibuprofeno 600-800mg
Ketorolaco 20mg VO 60 mg IM
Naproxeno 1gr.
Acido acetil salicílico 1gr.
Paracetamol 1gr.
Ketoprofeno 75 mg
Indometacina 50mg
Tratamiento preventivo de la Cefalea
Tensional

Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina 10-75mg/día
Nortriptilina 25-75mg/día
Clomipramina 25-75mg/día
Antidepresivos tetracíclicos
Mirtazapina 30-90mg/día
Maprotilina 25-27mg/día
Mianserina 30-90mg/día
Tratamiento preventivo en cefaleas
trigémino autonómica

Sintomático
Oxigeno con mascarilla con reservorio al Sumatriptan 6mg sc repetir c/12 hr
100% 12 lt/m x 15 min Sumatriptan 20mg IN, repetir c/8hr
Zolmitriptan 5mg IN

Preventivo Primera línea

CHP, CHC: Indometacina 75mg/día 3 dosis
Sumatriptan, Zolmitriptan
x 3 días, 150mg/día 6 dosis x 3 días

Segunda línea
Prednisona 60mg/día x 4 días, 40mg/dia x 4 días, 20mg/día x 4 días, 10 mg/día x 10
días
Ergotamina: 2mg SL DI: 2mg c/30 mit
D max 6mg/dia, 10mg/sem
 Tercera línea

Verapamilo 240-960mg /día

Cuarta línea

Carbonato de litio 600mg/día Neuromoduladores

Lamotrigina 25-600mg/día
Topiramato 50-300mg/día
Quinta línea
Acido valproico 0.5-2gr/día 3 Topiramato 50-200mg/dosis 2 Gabapentina 800-2700mg/día
dosis dosis
Carbamazepina 600-1200mg/día

SHUNT
 Clasificación Fármacos Fármacos para
preventivos poner fin a las
cefaleas
Migraña Antagonistas de los AINE, triptanos,
receptores B Ergotamina, DHE,
adrenérgicos, tramadol,
anticonvulsivantes,
antidepresivos,
antagonistas de los
canales de calcio,
antagonistas de los
receptores
serotoninérgicos 5HT2

Cefalea tensional Amitriptilina Relajantes musculares,

AINE, triptanos
Cefalea en racimos Litio, verapamilo Oxigeno, sumatriptan,
Ergotamina, prednisona.

Cefaleas secundarias Ninguno Ninguno (tratar el

trastorno subyacente )
 Bibliografía

 http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/047GER.pdf
 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/04
7_GPC_CefaleaMigrana/IMSS_047_08_EyR.pdf
 http://revmexneuroci.com/wp-
content/uploads/2016/03/RevMexNeuroci-No-6-Nov-Dic-2015-41-53-
R.pdf
 The Cleveland clinic manual of headache therapy, Stewar J. Debora E.
Tepper, Springer, pag 3-21, 145-179, 325-340.
 Principios de neurología, Allan H. Ropper, Robert H. Brown, Mc Graw
Hill. 144-165