Dislipidemia

R2MI Jorge Blanco

 Fisiología
• Lípidos
moléculas hidrofóbicas

Función: reserva de nutrientes (triglicéridos),

precursores de esteroides adrenales, gonadales y
como mensajeros intracelulares (PG, PI), formar
parte de memb celulares
 Fisiología
• Lípidos se transportan en vehículos:
LIPOPROTEINAS
 Tipos de lípidos
Ácidos grasos

• En los tejidos están en forma de complejos como TG

o libres como Ac grasos libres unidos a albúmina
 Tipos de lípidos
• Ácidos grasos
• aceite de coco
• mantequilla
Ac grasos saturados • queso
• carne
• chocolate

Ac grasos • aceite de oliva

monoinsaturados • aceite de canola

• Omega 6: aceite de soya, maíz,

Ac grasos
girasol
poliinsaturados • Omega 3: salmon, bacalao, atún
 Tipos de lípidos
• Colesterol
Función:

membranas celulares

precursor de esteroidogénesis

precursor de ac. biliares

 Tipos de lípidos
• Triglicéridos
3 molec de ac grasos esterificadas

Función: almacenar ac grasos en tej adiposo

como fuente de energía
 Tipos de lípidos
• Fosfolípidos
son ácidos grasos esterificados y un grupo
hidroxilo esterificado a fosfato
Biosíntesis de ácidos
grasos
Metabolismo de triglicéridos

Fuente dietética son digeridos en estómago e

intestino delgado proximal

TG Lipasa pancreática Ac Grasos

Sales biliares forman un micelio con los acidos

grasos y se absorbe por enterocito, se reesterifica
y forman lipoproteínas que viajan a través de
sistema linfático
Lipólisis en adipocito
Síntesis de triglicéridos
La mayoría de los TG se sintetiza por la vía del
glicerol
 Lipoprotein lipasa

La mayoría de los lípidos llegan a al

tejido periférico (músculo y tejido
adiposo) a través de la LPL

hidroliza los TG de las lipoproteínas

ricas en ellos

Los AGL liberados de la hidrólisis de

TG pasan a la cel para convertirse en
Acyl-CoA
Ejercicio Insulina
Acyl CoA puede convertirse en TG de
nuevo o ser sustrato para oxidación
Biosíntesis de colesterol
Fuentes de colesterol:

alimentos fuente animal

Se absorbe en intestino delgado proximal y menor grado

en el ileum. Este gradiente de absorción va de acuerdo
a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1

•interviene en la absorción
de colesterol
 Biosíntesis de colesterol
Se produce: hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro, intestino

• Síntesis de colesterol
Lipoproteínas
 Quilomicrones
se originan en el intestino

aumenta con alimentos y desaparecen al ayuno

Se caracterizan ApoB48 (intestino)

 VLDL

origen hepático

Se caracterizan por ApoB100 (hepático)

Pasan a ser IDL y estos a LDL

 LDL

Se caracterizan por tener ApoB100

principal molécula aterogénica

Apolipoproteínas
 Receptores en el
metabolismo de lípidos
• Familia del receptor de LDL

10 miembros

más importantes:

receptor LDL reconoce

ApoB100 y ApoE

LRP1: reconoce ApoE

(remanentes de VLDL y
quilomicrones)

amerita cofactor ApoCII

 Metabolismo de
lipoproteínas

• Lipasa hepática

encuentra en cel endoteliales del hígado y

espacio de Disse, tej esteroidogénico

pasa de IDL a LDL

pasa de HDL2 a HDL3

 Metabolismo de
lipoproteínas
• CETP
• colesterol ester transfer protein

IDL ésteres de colesterol

VLDL
remanentes de
HDL
quilomicrones triglicéridos
 Metabolismo de
lipoproteínas
• LCAT
lecithin colesterol acyltransferase

se produce en hígado y se transporta en plasma unida a

HDL y poco a LDL

produce la mayoría de los esteres de colesterol de

lipoproteínas

rol en aterosclerosis: déficit puede aumentar riesgo al

reducir HDL?
 Transporte de lípidos
exógenos y endógenos
Dislipidemia

Aterosclerosis
Dislipidemia
Dislipidemia
 Hipertrigliceridemia

1. Hiperquilomicronemia
‣ ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones o por
aumento de VLDL y saturación de LPL

‣ son hipertrigliceridemias más severas

‣ Causas:

‣ Hipertrigliceridemia familiar

‣ Hiperlipemia familiar combinada

‣ DM descompensada (↑ lipólisis tej adiposo,↑AGL a hígado, ↑VLDL,

TG y se satura LPL)

‣ alcohol, dieta rica en azúcares simples

‣ Déficit LPL
 Hipertrigliceridemia

‣ Riesgo de pancreatitis

‣ Principalmente con niveles > 1000-2000 mg/dl

‣ Fisiopatología: no clara

‣ plasma rico Tg produce isquemia pancreática

‣ leak normal de peq cantidades de lipasa produce

lipólsis
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
 Hipertrigliceridemia

• Déficit LPL

ocasiona el 50 % de los casos de

hipertrigliceridemia primaria

sin embargo en adultos la mayoría de las

hipertrigliceridemias son 2aria a DM
 Hipertrigliceridemia

2. Hipertrigliceridemia moderada por aumento VLDL

‣ Hiperlipemia familiar combinada: aumento de CT y

TG

‣ Disbetalipoproteinemia: defecto en ApoE:

inadecueado aclaramiento de quilomicrones y
remanentes de VLDL (pueden tener xantomas
palmares y tuberosos)
 Hipertrigliceridemia secundaria

• DM tipo 2

Hipertrigliceridemia y HDL bajo

HDL bajo: aumento de intercambio de TG de VLDL por

colesterol de HDL por la lipasa hepática y mayor
aclaramiento de HDL pequeñas

CETP promueve paso de TG a LDL convirtiéndolas en peq

y densas
 Hipertrigliceridemia secundaria

• Insuficiencia Renal

aumenta TG y reduce HDL

Causa: no clara, insulino resistencia y defecto en

lipólisis de TG
 Hipertrigliceridemia secundaria
• Fármacos
Estrógenos

tiazidas

β bloqueadores

Inhibidores de proteasa

glucocorticoides

resinas ligadoras de ac biliares

antipsicóticos atípicos
 Hipercolesterolemia sin
hipertrigliceridemia

• Hipercolesterolemia familiar

es por mutación del receptor

LDL

Homocigotos y heterocigotos

asociado a EAC prematura

Niveles CT en heterocigoto:
300 mg/dl
 Hipercolesterolemia sin
hipertrigliceridemia

Mutacion de ApoB100

indistinguible de Hipercolesterolemia familiar,

usualmente LDL más bajos

Por aumento de HDL

mutación de CETP

mutación lipasa endotelial

 Hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia

• Hiperlipemia combinada

Hay aumento de LDL, VLDL, TG

causa: sobreproducción ApoB

poligénico, frec encontrarlo en Sd metabólico

 Hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia
• Disbetalipoproteinemia Familiar (Hiperlipemia tipo III)

Mutación ApoE: acumulo de remanentes ricos en colesterol

es poco frecuente

produce aumento de CT (300-600 mg/dl) y TG moderada-

severa

Patognomónico: xantomas palmares. Tamb puede haber

xantomas tuberosos
 Hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia

Deficiencia de lipasa hepática

Síndome Nefrótico

Inhibidores de proteasa TARV

 Hipocolesterolemia

Hipobetalipoproteinemia familiar

ApoB y LDL menor a percentilo 5

Mutaciones que aumentan receptor LDL

Abetalipoproteinemia

ausencia de ApoB. Déficit vitaminas liposolubles, déficit neurológico

Hipoalfalipoproteinemia

mutaciones ApoA1, LCAT

niveles de HDL menor a 10mg/dl

Clasificación dislipidemia
Valores normales Perfil lipídico
 Razones para tratar
dislipidemia
1. Evidencia contundente en reducción de riesgo
cardiovascular al reducir LDL

2. Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y

reduce TG

3. Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia

Abordaje inicial al paciente con
dislipidemia

1. Historia Clínica

2. Examen físico

3. Determinar factores de riesgo cardiovascular

4. Descartar causas secundarias de dislipidemias

• glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria

 Factores Mayores
de riesgo cardiovascular ATP III

Hombres ≥ 45 años
Edad
Mujeres ≥ 55 años

Tabaquismo

IAM o muerte súbita en hombre < 55

AHF de EAC primer
años o mujer < 65 años
grado

PA ≥ 140/90 mmHg o en tratamiento

Presión arterial
antihipertensivo

hombre < 40 mg/dl

HDL mujer < 50 mg/dl
niveles > 60 mg/dl: PROTECTOR
 Factores Menores
de riesgo cardiovascular

Obesidad

Sedentarismo

Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR

ultrasensible elevada, grosor íntima-media carotideo

Apo B elevada

Poliquistosis ovárica

hiperhomocisteinemia

Acido úrico elevado

Equivalentes de Enfermedad
arterial coronaria

Diabetes Mellitus

Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis

Claudicación intermitente

Infarto cerebral

Aneurisma de Aorta Abdominal

Enf Arterial Periférica

Insuf Renal Crónica

 Al tomar Perfil Lipídico
Ayuno de 12 h

Se mide Tg, CT y HDL

LDL calcula por fórmula Friedewald (TG < 400 mg/dl)

•CT - HDL - VLDL (TG / 5)

Medir LDL directamente

Tamizaje a partir 20 años cada 5 años

Tamizaje en hombres 45-55 años y mujeres 55-65 años cada 1-2 años

Tamizaje mayores 65 años anual

Determinar riesgo
cardiovascular
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/
calculator.Asp?
 Otros exámenes de
laboratorio
Colesterol no HDL:

Util en pacientes de alto riesgo

pacientes con hipertrigliceridemia que no

permite cuantificar LDL

Valor normal: 30 mg/dl por encima de LDL

meta
 Otros exámenes de
laboratorio
Apo B

Se recomienda medirlo en pacientes de alto y

muy alto riesgo cardiovascular

Metas:

Alto riesgo: menor a 90 mg/dl

Muy alto riesgo: menor 80 mg/dl

Metas de tratamiento
• DM con LDL entre 70 y 189 mg/dl

• Estatinas a intensidad moderada debe serutilizado

en TODO diabético entre 40 y 75 años de edad

• Estatinas a intensidad alta para aquellos diabéticos

con riesgo cardiovascular >7.5% amenos que esté
contraindicado

• En diabéticos de <40 años ó >75 años, se debe

evaluar cada caso basado en el perfil de riesgo
beneficio
 Metas de tratamiento
1. Lograr metas de LDL

2. De no poder evaluar LDL por niveles de TG:

a. Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de

LDL meta

3. Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de

pancreatitis

4. Aumentar HDL
Metas de tratamiento en pacientes alto
riesgo cardiovascular
 Tratamiento
• Cambios en estilo de vida

Alimentación
 Tratamiento
Ejercicio

150 minutos por semana ejercicio moderado

200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min

No tabaquismo, no consumo excesivo de licor

Tratamiento
Tratamiento
Estatinas
 Tratamiento
Estatinas
Estatina Dosis Ventajas / desventajas

↑ absorción con alimentos, cruza

lovastatina 20-80mg
BHE

pravastatina 10-40mg menor unión prot

fluvastatina 20-80mg

simvastatina 5-80mg★ cruza BHE

atorvastatina 10-80mg menor aclar renal

más potente, menor metab

rosuvastatina 5-40mg
hepático
Tratamiento
Estatinas
 Tratamiento
Estatinas

• Efectos adversos

Molestias gastrointestinales: dolor, naúseas, diarrea

Miopatía

dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA

Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefriut,

fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh
proteasa, amiodarona)

Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas

Tratamiento
Fibratos
 Tratamiento
Fibratos
Farmaco Dosis

Gemfibrozilo 600-1200 mg/d

Fenofibrato 250 mg/d

Ciprofibrato 100 mg/d

 Tratamiento
Secuestradores ácidos biliares y ácido
nicotínico
 Tratamiento
Secuestradores ácidos biliares y ácido
nicotínico
 Tratamiento

• Ezetimibe

interacciona con transportador NPC1L1

reduce absorcion de colesterol a nivel intestinal

reduce colesterol hepático y aumenta receptores de LDL

Reduce LDL 14-25%

en terapia combinada con estatina puede reducir LDL en un 20

% más
 Tratamiento
• Omega 3

reduce triglicéridos hasta 50%

Dosis 3-4 g / día

mecanismo de acción no claro

Que tienen en común las
guias
Preguntas