UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FILIAL JAÉN
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: ENFERMERIA PSIQUIATRICA

RESPONSABLES: - MOCARRO MONDRAGÓN, DE

LUZ ANGÉLICA
PARINANGO ANGASPILCO LESLY
VALORACIÓN
Adulta joven de sexo femenino de 27 años,
se encuentra en el centro de salud mental
comunitario de Morro solar, porque su
pequeña hija tiene dificultades en el habla,
manifiesta dolores frecuentes de cabeza,
tiene un mal apetito, se asusta con facilidad
y siempre se siente aburrida. Se muestra
triste, y llora casi todas las noches en su
casa, manifiesta que lo que hace por su
hogar es algo inútil.
 Recolección de datos del paciente:

Nombre : Luz Nery Ayala Juape

Edad : 27 años.
Sexo : Femenino.
Peso : 49 kg
Fecha de nacimiento : 02 de febrero de 1992.
Grado de instrucción : Secundaria completa.
Religión : Católica.
Estado civil : Conviviente.
Idioma : Castellano.
Domicilio : Chililique bajo.
Procedencia : Jaén.
Fecha de entrevista : 09/07/2019
 Formulario de entrevista

Fecha : 09/07/2019
Entrevista N°01
Nombre del paciente: Luz Nery Ayala Juape
Edad : 27 años
Sexo :F
Dirección : Chililique bajo
 INTERPRETACION:

De acuerdo a la entrevista al usuario se obtuvo los

resultados de una puntuación que está indicado 1 al
20 según el formulario si tiene más 11 preguntas
positivas se sugiere un seguimiento.
En el grupo de las preguntas del 21 al 30 según la
entrevista se encontró una 1 respuesta positiva en lo
cual se sugiere seguimiento.
Por lo cual en el usuario se encontró con 14 respuestas
positivas de las primeras preguntas del 1 al 20; por lo
cual nos indica que el usuario necesita un seguimiento
continuo y sesiones educativas y sus terapias
respetivas en el centro de salud comunitario
 Fuente de viene acompañada con su hija, y colabora con la
información entrevista

porque su hija tenía una terapia de lenguaje, no puede

conciliar bien el sueño durante las noches, se siente mal,
Enfermedad
triste en casa; la cual esta presentando una alta
actual
probabilidad de sufrir alguna enfermedad mental.

desde hace 8 días presenta dolor de cabeza, no puede

Antecedentes pensar con claridad, se asusta con facilidad, se siente
personales nervioso aburrido y nervioso, llora con frecuencia.
 la madre refiere que durante la etapa de su
adolescencia ha estado en periodo de depresión y
que todos los días lloraba por sus problemas
Antecedentes familiares, también refiere que hace tres años
personales tomaba mucho por lo cual no podía dejar el
alcoholismo y por la tanto los problemas tenidos
afecto a sus menores hijos en la cual hoy llevan
terapias consecutivas.

El usuario refirió durante la entrevista que el

padre de su esposo tenia hipertensión arterial
Antecedentes no controlado, y su mama de la usuaria
familiares presentaba diabetes mellitus tipo II y por lo
tanto estas enfermedades afecto a los menores
hijos en su conducta de comportamiento.
 ¿Qué edad aparenta el paciente?
Promedio de 35 a 36 años de edad

 ¿Contrasta con la edad declarada?

No
 ¿Está vestido ordenado o desordenado?
Si esta vestida ordenadamente

 ¿Hay excentricidad en su vestido?

No, era descuidada en su vestir

 ¿Qué arreglos tiene el paciente?

Estaba en buen estado de higiene

 ¿Parece estar enfermo o perturbado?

No
 ¿Hay una evidencia de enfermedad somática como palidez, cianosis,
disnea o pérdida de peso?
Estaba adelgazada y presentaba palidez facial +/+++ (ligera palidez)

 ¿Cómo habla?

Tono de voz moderado

 ¿Cómo se describiría su postura y su marcha?

Encorvada

 ¿Hay alguna anormalidad motor o muscular

No se encontró

 ¿Qué puede decirse de su actividad general?

Se mueve espontáneamente
 ¿En qué forma se ha sentido usted enfermo(o mal, fastidiada,
perturbada, preocupada)?

Manifiesta que tenía dolor en el hipocondrio derecho, cada vez que

come grasas (chancho, pollo a la brasa, mantequilla, etc.)

 ¿Qué le molesta más?

Los ruidos fuertes

 ¿Cuál es su malestar o dificultad principal?

Ninguna en general
¿Cómo saluda el paciente al examinador?
Con naturalidad, de manera jovial y respetuosa

Estaba orientada en tiempo espacio y persona, despierta y colaboradora

con la entrevista.
 Curso del leguaje

Hablaba sin dificultad

Estado afectivo

Manifestaba cierta tristeza por la condición de

sus hijos

temas de preocupación y Actitudes

dominantes

No se presentaron síntomas algunos

memoria capacidad intelectual

Recuerda hechos pasados, recientes y

posee poder de retención y memoria
inmediata
Es capaz de dar información general y
operaciones intelectuales básicas

Comprensión de la enfermedad o
problema grado de incapacidad

Es capaz de tomar conciencia de su

enfermedad y del estado de gravedad de
la misma.
 Dominio 1: Promoción de la
salud.
 Vive en una zona urbana, con casa propia
donde vive con su esposo y sus tres hijos.

Dominio 2: Nutrición.
 Alterado, manifiesta que le da cólicos cuando
come ciertos alimentos (como el pollo a la brasa,
entre otros).
 Estaba adelgazada y presentaba palidez facial

Dominio 3: Eliminación.

 Frecuencia urinaria normal.

 Deposiciones normales
 Dominio 4: Actividad/Reposo
 No puede dormir por las
noches

Dominio 5: Percepción/Cognición  Se muestra triste y llora por las noches en su

cama.
 Recuerda hechos pasados, recientes y posee
poder de retención y memoria inmediata
 Es capaz de dar información general y
operaciones intelectuales básicas
 Estaba orientada en tiempo espacio y persona,
despierta y colaboradora con la entrevista.

Dominio 6: Autopercepción.
 se siente incapaz de hacer algo útil la vida de
su familia.
Dominio 7: Rol/Relaciones
 Con naturalidad, de manera jovial y
respetuosa.

Dominio 8: Sexualidad

 Sistema reproductor normal

Dominio 9: Afrontamiento
 Se siente aburrida y se cansa con facilidad, le
cuesta tomar decisiones en su vida.
 Dominio 10: Principios vitales
Es católica.

Dominio 11: Seguridad/Protección

Ninguna discapacidad física.

Dominio 12: Confort.

Frecuentes dolores de cabeza y dolores en el
estómago cuando come alimentos con
contenidos de grasa
 Dolor r/c proceso angustioso y estrés e/p expresión verbal del
paciente

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales

r/c bajos recursos económicos e/p adelgazamiento y palidez
facial

Deprivación del sueño r/c cansancio en actividades diarias e/p

el sueño no reparador
Diagnósticos de
enfermería

Deterioro de la regulación del estado de ánimo r/c autoestima

afectada manifestado por tristeza y llanto en las noches

Disposición para mejorar la gestión de salud e/p expresión verbal

del paciente
 Objetivos Y/O
Diagnósticos Intervenciones de
Nº de enfermería resultados
enfermería
Fundamento científico Evaluación

esperados
El dolor siempre tiene dos
aspectos: percepción y

Determinar el reacción. El umbral de

impacto de la percepción del dolor puede

experiencia del alterarse por algunos factores
Dolor r/c
dolor sobre la físicos y emocionales. La
proceso Paciente reacción al dolor.
calidad de vida.
angustioso y disminuirá la Paciente aliviara su
(Tratado de enfermería práctica,
estrés e/p frecuencia de dolor después de la
Du Gas)
intervención.
expresión cefaleas después
El dolor puede depender de
verbal del de la intervención.
Explorar con el múltiples tipos de estímulos,
paciente.
paciente los incluyendo sustancias
factores que químicas irritantes,
alivian/empeoran el traumatismos mecánicos,
dolor. (Tratado de enfermería práctica,
Du Gas)
 Las enfermeras pueden
Proprcionar información complementar la información que
acerca del dolor, el se obtiene del paciente si observa
tiempo que durara y las sus reacciones al dolor. Debe estar
incondicionales pendiente de sus manifestaciones
fisiológicas

La investigación de su causa y la
supresión de sus origen suele ser
parte importante. sin embargo, la
Controlar factores enfermera puede ayudar a
ambientales que pueden controlar el grado de sufrimiento
1
i8nfluir en la respuesta del eliminando o reduciendo las causas
paciente a las molestias conocidas de dolor o incomodidad.

Los analgésicos son mas eficaces si

se administran antes que el dolor
Seleccionar y desarrollar
 Enseñar al paciente y a la
familia a planificar las
comidas según
Desequilibrio corresponda
Ganancia
nutricional: inferior a
Paciente de peso y
las necesidades
mejorará el disminución
corporales r/c bajos
equilibrio de la
recursos económicos
nutricional. Enseñar al paciente y a la palidez
e/p adelgazamiento y
familia a comprar alimentos facial.
palidez facial +/+++.
de bajo coste y nutritivos.
 La enfermera observadora debe estar capacitada
para diferenciarlos en la mayoría de sus
pacientes. No obstante, en ocasiones algunos
tendrán síntomas de ansiedad y depresión. Las
personas no siempre están contentas. La mayoría
Evaluar el estado de ánimo. experimenta en la vida diaria una variedad

de emociones que comunican a otras por lo que

Deterioro de la dicen y por sus acciones.
Paciente
regulación del estado (Tratado de enfermería práctica, Du Gas)
mejorara su
de ánimo relacionado Paciente tiene buena
autoestima Es preferible ayudar al paciente a analizar
con autoestima después de la Animar al paciente que tome opciones, de tal forma que pueda tomar sus autoestima después de
la intervención.
afectada manifestado intervención. decisiones cada vez más propias decisiones, en vez de proporcionarle una
complejas según sea capaz, a respuesta preparada.
por tristeza y llanto en
través de una sesión educativa.
(Tratado de enfermería práctica, Du Gas)
las noches.
Estas sustancias alteran la mente y cambian el
ánimo. La sensación de encontrarse "hasta arriba"
Ayudar al paciente a identificar los suele ir seguida de un "bajón" o cruda de cierto
factores desencadenantes del tipo, que tal vez sea difícil que el individuo
estado de ánimo disfuncional. afronte.

(Tratado de enfermería práctica, Du Gas)


Proporcionar ayuda en la toma de decisiones
Proporcionar al paciente la oportunidad de
implicarse en grupos de ayuda
Proporcionar vigilancia continua del paciente y
de su entorno .
Su cuerpo es el que se tratara y tiene todo el
derecho a participar en las decisiones sobre
lo que hará con el. El cerebro debe funcionar
lo bastante bien para establecer decisiones y
emprender la acción adecuada en respuesta
a estímulos sensoriales
Los grupos de ayuda mutua están compuestos
de personas que comparten un problema o
situación, que se reúnen para hacer alguna
cosa para superarlo y conseguir cambios
sociales y/o personales
La enfermera debe estar alerta de la
posibilidad de que un paciente deprimido
intente lesionarse o suicidarse. En ocasiones,
alguna persona indicara su intención )
 PLAN DE SESIÓN EDUCATIVA

TEORIA: ETAPAS DE CAMBIO (ACCIÓN)

(GUIÓN METODOLÓGICO)
TEMA: PARTICIPANTES: LUGAR Y FECHA: RESPONSABLE:

De Luz Mocarro Mondragón.

Afrontando el estrés Luz Nery Ayala Juape Chililique bajo s/n
Lesly Parinango Angaspilco.

OBJETIVOS:

Finalizada la sesión educativa de Afrontando el estrés, la educanda será capaz de

General: Aplicar ejercicios de relajación para evitar el estrés.

Específicos:

OBJETIVO COGNITIVO: OBJETIVO AFECTIVO: OBJETIVO PSICOMOTOR:

Re demostrar los ejercicios de relajación.

Identificar los factores intensifica el Conocer la importancia de los
estrés. problemas que causan el estrés.

ENTORNO:

La familia
TIEMPO: 36 min. METODOLOGÍA: M. activo

PROCESO ACTIVIDADES ESENCIALES TÉCNICA TIEMPO RECURSOS

MOTIVACIÓN Presentar las

consecuencias del estrés.
Diálogo 10 min. Imágenes

EXPLORACIÓN DE - ¿Conoce que causa el

CONOCIMIENTOS estrés?

- ¿Cómo reconocer los

signos de estrés?
Recursos
- ¿Qué puedo hacer si Lluvia de ideas 5 min.
Humanos.
tengo estrés?

- ¿Cuáles son los

ejercicios que
disminuyen el estrés?
DESARROLLO DE - Definición: Estrés y sus causas
CONTENIDOS
- Signos del estrés.

- Técnicas para disminuir el estrés. Expositiva 10 min. Imágenes

- Ejercicios de relajación.

EVALUACIÓN - ¿Conoce que causa el estrés?

- ¿Cómo reconocer los signos de estrés?

- ¿Qué puedo hacer si tengo estrés? Recursos

Expositiva 6 min.
Humanos.
- ¿Cuáles son los ejercicios que
disminuyen el estrés?

COMPROMISO Escriba la importancia de una dieta Papel y

Escrita 5 min.
saludable. lapiceros.
 Fecha: Actividad realizada: Resultados:
Aplicación del formato de Valoración, obtención de datos y
09/07/2019
entrevista problemas.

Identificación de problemas y
12/07/2019 Aplicación de la historia clínica antecedentes personales y
familiares.

Fecha para realizar una sesión

20/07/2019 Plan de cuidados
educativa integrando a la familia.

Paciente y su familia se
Sesión educativa: Afrontando el
27/07/2019 comprometen a reducir el estrés
estrés
intrafamiliar

29/07/2019 Evaluación de resultados -

 MOMENTOS EVALUACIÓN

VALORACIÓN Se realizó aplicando los métodos de la observación, el examen físico y el análisis

documental, la entrevista se realizó con el cuestionario ilustrado de síntomas. Los datos se
plasmaron en La Historia de enfermería elaborada para pacientes con adicción a
sustancias toxicas, teniendo en cuenta los dominios presentados por la NANDA.
DIAGNOSTICO Se establecieron 5 diagnósticos priorizándolos por el riesgo a complicaciones en órganos
nobles: corazón, cerebro, pulmones, riñones, dada la condición crítica del neonato en
estudio. Se contó con la bibliografía necesaria para su planteamiento.
PLANIFICACIÓN Se realizó un plan de cuidados para cada diagnóstico, planteándose los objetivos en
función a la persona cuidada y se seleccionaron intervenciones factibles de realizar en
nuestro medio teniendo el respaldo de los principios científicos respectivos.
EJECUCIÓN Las intervenciones fueron desarrolladas de acuerdo a lo planificado, los resultados de estas
se muestran en la evaluación de las respuestas humanas, las mismas que quedan
plasmadas en la historia de enfermería, que en este caso fue narrativas.
EVALUACIÓN Permitió replantear algunas intervenciones de enfermería, contribuyendo con el objetivo
planteado, evidenciado en la verificación de los criterios de resultados que se plantearon
para cada diagnóstico de enfermería.