Farmacología UPV

Anestésicos Locales

Docente: Michelle Gallardo

 Los anestésicos locales
 Son fármacos que a concentraciones suficientes, evitan
temporalmente la sensibilidad en el lugar de su administración. Su
efecto impide de forma transitoria y perceptible, la conducción del
impulso eléctrico por las membranas de los nervios y el músculo
localizadas.

Por tanto, también se bloquea la función motora, excepto en el

músculo liso, debido a que la oxitocina (hormona liberada por la
hipófisis) lo continua estimulando.

Muchos de los actuales anestésicos locales de uso común, son

empleados en forma de cremas o aerosol (lidocaína) o en pastillas
bucales (benzocaína).
 Los anestésicos locales se ligan reversiblemente a un receptor
específico dentro del poro de los canales de sodio en nervios y
bloquean los desplazamientos de iones en dicho orificio.

Al ser aplicados localmente al tejido nervioso y en concentraciones

apropiadas, dichos anestésicos actúan en cualquier parte del
sistema nervioso y en todos los tipos de fibras al bloquear de
manera reversible los potenciales de acción que sustentan la
conducción nerviosa.

Por todo lo señalado, al ponerse en contacto el anestésico local con

un tronco nervioso puede surgir parálisis sensitiva y motora en la
zona inervada.

Los efectos mencionados de las concentraciones clínicamente

importantes de los anestésicos locales son reversibles al reaparecer
la función nerviosa y no quedar signos de lesión de las fibras o
células nerviosas en casi todas las aplicaciones clínicas.
Características
Químicamente, los anestésicos locales, son bases débiles cuya
estructura consiste en un radical aromático ligado a una amina
sustituida a través de: Un enlace éster (como la procaína) o Una
amida (como la lidocaína).

Los factores que afectan el inicio de acción, intensidad y duración del

bloqueo neuronal incluyen:

Liposolubilidad
Disminución del tejido tisular
Aumento de la dosis
Uneínas
El pKa del fármaco que determina la velocidad del inicio del bloqueo
* pKa es la fuerza que tienen las moléculas al disociarse (es el logaritmo
negativo de la constante de disociación ácida de un ácido débil).
Mecanismos de Acción

Al llegar un estímulo a una célula nerviosa, ocurre un cambio del

potencial eléctrico de la membrana conllevando a un movimiento de
iones de sodio y potasio. Ello crea un nuevo gradiente eléctrico que se
traduce como un impulso causando la despolarización del nervio y la
propagación por toda la membrana celular.

El anestésico local ejerce su función por interacción directa con los

receptores específicos del canal de sodio en la membrana del nervio.
La molécula del anestésico debe atravesar la membrana celular
mediante difusión pasiva no iónica de la molécula sin carga.
Dentro de la célula el fármaco cambia a una forma con carga, la
cual se une al canal de sodio y previene la activación subsecuente
y el gran aflujo de sodio que, en condiciones regulares, se
relaciona con la despolarización de la membrana.

A menudo se emplea la epinefrina (10 μg/Kg en pacientes

pediátricos o 200-250 μg) para prolongar la duración de la
anestesia. Debido a que la epinefrina causa una vasoconstricción
local, contribuye a disminuir la toxicidad sistemática del anestésico
y aumenta la intensidad del bloqueo sensitivo de la región
anestesiada.
Clasificación

Hay dos grupos:

Los anestésicos locales del grupo éster, prácticamente no se utilizan
en la actualidad, por la menor duración de su efecto y por producir
más fenómenos alérgicos que los del grupo amida. Dentro de este
grupo se encuentran los siguientes fármacos: cocaína, benzocaína,
procaína, tetracaína y cloroprocaína.

Los anestésicos locales del grupo amida, presentan múltiples

ventajas respecto a los anteriores, sobre todo una menor incidencia
de efectos secundarios. Pertenecen a este grupo: lidocaína,
mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, articaína y la ropivacaína, de
reciente introducción.
La anestesia local consiste en la supresión de la sensibilidad
dolorosa y también la táctil, propioceptiva y térmica
en una determinada región del organismo.
Ésta es una acción que obedece al bloqueo de los impulsos
aferentes
desde la piel, mucosa y músculos desde el sistema
nervioso central. Los agentes que provocan dicha abolición
de la sensibilidad se llaman anestésicos locales.

En términos generales los efectos no deseados

que puedan ocurrir, se producen por sobredosis
más que por adversos propios, como por ejemplo altas
concentraciones plasmáticas superiores a 5 g/ml determinan
la aparición de efectos no buscados en el sistema
nervioso central y en el sistema cardiovascular.

Sin embargo, y al margen de la dosis administrada, estas

drogas pueden generar reacciones de hipersensibilidad.
Los anestésicos locales son, como hemos señalado, compuestos
que bloquean de manera reversible la conducción nerviosa,
apreciándose la acción anestésica sobre cualquier membrana
excitable pudiendo actuar en un indeterminado punto de la
neurona, centro o grupo neuronal, incluso en la membrana
muscular y en miocardio.

Actúan deprimiendo la propagación de los potenciales de acción

en las fibras nerviosas dado que bloquean la entrada de Na+ a
través de la membrana en respuesta a la despolarización nerviosa
bloqueando los canales dichos.
Cuando la concentración de la droga cae por debajo de la
concentración efectiva, el proceso se torna reversible y se suspende
el bloqueo.

Realizando un somero resumen sobre conducción nerviosa y

mecanismos de acción podemos mencionar que los estudios
electrofísicos sobre conducción nerviosa permiten establecer que la
misma se produciría como consecuencia de un aumento de la
permeabilidad de la membrana, quien así permitiría el ingreso del
catión sodio, la salida de K+ y consiguientemente un cambio en la
polaridad de la misma frente a la presencia de un estímulo.
Los anestésicos locales actuarían bloqueando tanto la generación
como la conducción del potencial de acción, interfiriendo el
aumento de la permeabilidad al Na+. Como ya es sabido, el primer
anestésico local utilizado fue la cocaína que químicamente es un
derivado benzoico. Por razones que radican en la producción de
efectos colaterales no deseados se fueron sintetizando una serie de
drogas cada vez más eficaces y menos tóxicas para arribar a un
moderno anestésico, constituido esquemáticamente así:
 A=N HCL A = NHCL

CLORHIDRATO SAL
BASE LIBRE ACIDO
HIDROSOLUBLE
LIPOSOLUBLE FUERTE
E INESTABLE

A = NACL EN SOLUCIÓN ACUOSA A : NH* + CL

CATION ANION
En un medio alcalino el Cl- se une al Na+ = ClNa el H+ pasa a
equilibrar el pH del medio y queda la base libre.

A = N como agente anestésico propiamente dicho.

Esta base anestésica se cree que actuaría fijando al Ca++ en la

membrana celular y que lo haría a manera de exclusa impidiendo
el intercambio de Na+ y K+ a nivel de las interrupciones mielínicas
denominadas Nodos o Nudos de Rambier y que se encuentran
cada dos milímetros
 Una serie de factores afectan la acción del anestésico local como por
ejemplo el pH sanguíneo o tisular.
De ahí que a un tejido infectado o inflamado donde el pH es “ácido”
no se produce o bien se retarda la liberación de la base libre
desdibujándose por consiguiente el efecto anestésico. Asimismo en
un paciente ansioso e hiperventilado se acelerará la absorción,
disminuirá la duración y predispondrá a una situación de efectos
tóxicos, dependiendo la acción además del pH, de la distancia.

droga-tronco nervioso, diámetro del mismo, irrigación de la zona,

ansiedad, angustia, temor, edad, raza, sexo, cansancio, factores
todos que alteran el umbral doloroso (disminuyéndolo) y
contrariando la acción anestésica
Generalmente las secuencias de desaparición de las sensaciones se
cumplen siguiendo el siguiente orden:
1) Dolor,
2) Temperatura,
3) Tacto,
4) Tono muscular
5) Propiocepción (sensación de presión).

Desde el punto de vista químico todos los anestésicos presentan una

estructura común que incluye:
a. Un anillo aromático, lipofílico, salvo la carticaína
que tiene uno tiofeno.
b. Una cadena hidrocarbonada intermedia cuyo enlace
puede ser del tipo éster o amida.
c. Una amina terciaria relativamente hidrofílica.
La existencia de uno u otro enlace condiciona el metabolismo y
también influye sobre la toxicidad especifica de cada fármaco. De
acuerdo con el tipo de enlace se pueden clasificar en esteres, como la
procaína y la benzocaína, o amidas como la lidocaína, prilocaína,
mepivacaína, carticaína, bupivacaína y ropivacaína.

Los esteres son rápidamente metabolizados por las esterasas

plasmáticas. De la hidrólisis de la procaína resulta el ácido para amino
benzoico, un precursor de los folatos que interfiere en el efecto
antibacteriano de las sulfonamidas siendo su metabolito común el
responsable de los efectos alérgicos.
Los anestésicos con enlace amida se metabolizan en el hígado. Cerca
del 5% de la droga es eliminada sin cambios por el riñón. El clearence
hepático depende del flujo sanguíneo de este órgano y de la eficiencia
de extracción de droga.

En los pacientes con cirrosis se contraindica el uso de las amidas

pudiéndose emplear los esteres que no requieren metabolismo
hepático dado que los pacientes con insuficiente flujo sanguíneo
hepático metabolizan estos fármacos a una velocidad menor, lo que
determina aumento de la toxicidad.

Un ejemplo lo constituyen los pacientes de edad avanzada y aquellos

que reciben tratamiento con beta bloqueantes adrenergéticos
utilizados como antiarrítmicos y antihipertensivos (como el
propanolol).
 Efectos adversos de los anestésicos locales

Además de bloquear la conducción en los axones en el sistema

nervioso periférico, los anestésicos locales interfieren con la función
de todos los órganos en los que ocurre conducción o transmisión de
los impulsos. Por tanto, tienen efectos importantes en el sistema
nervioso central (SNC), los ganglios autónomos, la unión
neuromuscular y todas las formas de músculo

El peligro de estas reacciones adversas es proporcional a la

concentración del anestésico local que se alcanza en la circulación.
Sistema nervioso central

Después de su absorción, los anestésicos locales pueden producir

estimulación del SNC con inquietud y temblor que pueden llegar
hasta convulsiones clónicas.

En general, cuanto más potente sea el anestésico, tanto más fácil

será que produzca convulsiones. Así pues, las alteraciones de la
actividad del SNC son predecibles a partir del anestésico local en
cuestión y su concentración sanguínea. La estimulación central va
seguida de depresión; suele sobrevenir la muerte por insuficiencia
respiratoria.
Aparato cardiovascular.
Después de su absorción por vía general, los anestésicos locales
actúan en el aparato cardiovascular.
El sitio primario de acción es el miocardio, en el cual disminuyen la
excitabilidad eléctrica, la frecuencia de conducción y la fuerza de
contracción.
Además, la mayor parte de los anestésicos locales produce dilatación
arteriolar. Los efectos cardiovasculares adversos suelen verse sólo
después que se alcanzan concentraciones generales altas y se
producen efectos en el SNC.
Sin embargo, en algunos casos hasta las dosis más bajas de algunos
anestésicos locales producirán colapso cardiovascular y muerte,
quizá por acción en el marcapaso intrínseco o inicio repentino de
fibrilación ventricular.
Debe observarse que la taquicardia y la fibrilación ventriculares son
consecuencias relativamente raras de los anestésicos locales
distintos de la bupivacaína.
Músculo liso.
Los anestésicos locales deprimen las contracciones en el intestino
intacto y en tiras de intestino aislado. Relajan también el músculo liso
vascular y bronquial, aunque las concentraciones bajas pueden
producir inicialmente contracción de los mismos.

Las anestesias raquídea y epidural, lo mismo que la instilación de

anestésicos locales en la cavidad peritoneal, originan parálisis del
sistema nervioso simpático, que puede dar por resultado aumento
del tono de la musculatura gastrointestinal.

Los anestésicos locales quizás incrementen el tono en reposo y

disminuyan las contracciones del músculo uterino humano aislado;
sin embargo, rara vez se deprimen las contracciones uterinas durante
la anestesia regional que se administra durante el trabajo de parto.
COCAÍNA
Propiedades químicas: La cocaína, éster del ácido benzoico y de la
metilecgonina, está presente de modo abundante en las hojas de la
coca. La ecgonina es la base alcohólica amínica estrechamente
relacionada con la tropina, alcohol amínico de la atropina. Tiene la
misma estructura básica que los anestésicos locales sintéticos.

Acciones farmacológicas y preparados. Las acciones clínicamente

deseables de la cocaína son bloqueo de los impulsos nerviosos, a
causa de sus propiedades anestésicas locales, y vasoconstricción local,
consecutiva a inhibición de la recaptación de noradrenalina.

Han disminuido de manera sostenida las aplicaciones clínicas de la

cocaína, su toxicidad y su potencial de abuso. Su alta toxicidad se debe
al bloqueo de la captación de catecolaminas en los sistemas nerviosos
tanto central como periférico. Sus propiedades eufóricas se deben
primordialmente a la inhibición de la captación de catecolaminas, en
particular la dopamina, en el sistema nervioso central.
Otros anestésicos locales no bloquean la captación de noradrenalina
ni producen sensibilización a las catecolaminas, vasoconstricción o
midriasis, fenómenos característicos de la cocaína. En la actualidad, la
cocaína se utiliza sobre todo para producir anestesia tópica de las
vías respiratorias superiores, sitio en el que sus propiedades
vasoconstrictora y anestésica local combinadas ofrecen anestesia y
enjutamiento de la mucosa. El clorhidrato de cocaína se usa en
solución en concentraciones de 1, 4 o 10% para aplicación tópica.
Para la mayor parte de las aplicaciones se prefiere el preparado al 1 o
4%, con el fin de reducir la toxicidad. Por su potencial de abuso, la
cocaína se encuentra en la lista de la United States Drug Enforcement
Agency de fármacos del tipo II.
LIDOCAÍNA

Acciones farmacológicas. La lidocaína produce una anestesia más

rápida, más intensa, de mayor duración y más extensa que una con-
centración igual de procaína. Es una elección alternativa en el caso de
individuos sensibles a los anestésicos locales de tipo estérico.

Absorción, biotransformación y excreción. La lidocaína se absorbe

con rapidez después de su administración parenteral y desde el tubo
digestivo y vías respiratorias. Aunque es eficaz cuando se utiliza sin
algún vasoconstrictor, en presencia de adrenalina disminuyen su
velocidad de absorción y su toxicidad, y suele prolongarse su acción.
Además de preparaciones para inyección, se dispone de un sistema
de aporte de fármaco sin aguja, un iontoforético, para una solución de
lidocaína y adrenalina (IONTOCAINE). Este sistema por lo general se
utiliza para procedimientos dermatológicos, y proporciona anestesia a
una profundidad de hasta 10 milímetros.
Se utiliza un parche transdérmico de lidocaína (LIDODERM) para ali-
viar el dolor que surge con la neuralgia posherpética. La combinación
de lidocaína (2.59%) y prilocaína (2.5%) en un apósito oclusivo (DISCO
ANESTÉSICO EMLA) se utiliza como anestésico antes de venopunción,
ob- tención de un injerto de piel e infiltración de anestésicos en
genitales.

La lidocaína se desalquila en el hígado por acción de CYP hasta

xilidida de monoetilglicina y xilidida de glicina, que se pueden meta-
bolizar aún más hasta monoetilglicina y xilidida. Tanto la xilidida de
monoetilglicina como la xilidida de glicina conservan la actividad
anes- tésica local. En el ser humano, cerca de 75% de la xilidida se
excreta por la orina como el metabolito ulterior 4-hidroxi-2,6-
dimetilanilina.
Toxicidad. Los efectos adversos de la lidocaína que se observan al in-
crementar la dosis consisten en somnolencia, zumbidos, disgeusia,
ma- reos y fasciculaciones.

Conforme se incremente la dosis, sobrevendrán convulsiones, coma y

depresión respiratoria con paro. Suele producirse depresión
cardiovascular de importancia clínica en concentraciones séricas de
lidocaína que producen efectos notables en el SNC. Los meta- bolitos
de xilidida de monoetilglicina y xilidida de glicina pueden con- tribuir
a la producción de algunos de estos efectos adversos.

Aplicaciones clínicas. La lidocaína tiene una gran amplitud de aplica-

ciones clínicas como anestésico local; útil en casi cualquier aplicación
en la que se necesita un anestésico local de duración intermedia. Se
utiliza también como antiarrítmico.
BUPIVACAÍNA
Acciones farmacológicas. La bupivacaína (MARCAINE,
SENSORCAINE) es un anestésico local amídico muy usual hoy en
día. Su estructura es semejante a la de la lidocaína, salvo en que el
grupo que contiene a la amina es una butilpiperidina.

También se cuenta con la levobupivacaína (CHIROCAINE),

enantiómero S de bupivacaína. La bupivacaína es un agente
potente que puede producir anestesia duradera. Su acción
prolongada, aunada a su tendencia a generar bloqueo más
sensitivo que motor, ha convertido a este fármaco en un agente
preferente para originar anestesia prolongada durante el trabajo
de parto o el posoperatorio. Puede utilizarse para brindar varios
días de analgesia eficaz, al aprovechar catéteres permanentes y
venoclisis ya instaladas.
Toxicidad
La bupivacaína y la etidocaína son más cardiotóxicas en dosis equieficaces que la
lidocaína. Desde el punto de vista clínico, esto se manifiesta por arritmias
ventriculares graves y depresión del miocardio después de administración
intravascular inadvertida de grandes dosis del fármaco. Aunque lidocaína y
bupivacaína bloquean los canales de Na cardíacos con rapidez durante la sístole, la
bupivacaína se disocia con mucho mayor lentitud que la lidocaína durante la
diástole, de modo que persiste bloqueada una fracción importante de los canales del
Na al final de la diástole (a frecuencias cardíacas fisiológicas) con bupivacaína.

Por tanto, el bloqueo producido por la bupivacaína es acumulativo y mucho mayor

que el que cabría esperar por su potencia anestésica local. Al menos una parte de la
toxicidad cardíaca de la bupivacaína se puede mediar de manera central, puesto que
la inyección directa de pequeñas cantidades de bupivacaína en el bulbo raquídeo
puede originar arritmias ventriculares malignas.

La cardiotoxicidad inducida por el fármaco puede ser muy difícil de tratar, y su

gravedad se incrementa en presencia de acidosis, hipercapnia e hipoxemia. El
enantiómero S y el racemato tienen igual eficacia y potencia; sin embargo, estudios
en animales y en seres humanos sugieren que la levobupivacaína es menos
cardiotóxica.
…