CASO CLÍNICO

Sede de Internado: CEDIF- MAGDALENA ROBLES CANALES

INT DE PSICOLOGIA: FIORELLA MARGOT CRUCES FLORES

2019-II
X
2
 Datos de Filiación
 Nombre : MIGUEL ANGEL PONCE CASTILLO
 Edad : 29 años
 Sexo : Masculino
 Estado civil : Soltero
 Fecha de nacimiento : 25 de Julio de 1970
 Lugar de nacimiento : nazca
 Grado de Instrucción : superior
 Número de hijos : No tiene hijos
 Religión : Católica
 Fechas de evaluación : 02 /09/19 – 09/09/19 – 18/09/19 – 25/09/19 – 29/09/19
 Número de sesiones : 5 sesiones
 Examinador : Interna Psic. Fiorella Cruces Flores
 Motivo de Consulta

•El paciente manifiesta sentirse totalmente deprimido, mal, sin ningún tipo de
motivación para realizar cualquier actividad cotidiana, que antes solía hacer en
sus quehaceres de hogar, académico, y personal. Así mismo refiere tener
deseos persistentes de consumir algún medicamento o alguna sustancia que le
ayude a poder desconectarse un poco del mundo, todo con el objetivo de poder
dejar de sentirse deprimido y pensar demasiadas cosas que lo siguen
martirizando.
 PROBLEMA ACTUAL

• El paciente refiere que su depresión, su carente motivación para realizar actividades, los problemas en el estómago, como
su gastritis, su pérdida de apetito, y su aparente somnolencia que hace aún más marcada los signos y síntomas de su
tristeza patológica, suceden desde que su pareja decidió terminar la relación con él hace 3 semanas, cabe recalcar que
ambos mantenían una relación sentimental de 5 años. El paciente manifiesta no haber estado preparado para afrontar una
situación de esta magnitud, ya que su pareja de la noche a la mañana decidió alejarse de él, a pesar de todos los gestos y
dedicación que brindó él para con su relación y su pareja. Aduce que intentaba por todos los medios lidiar con el carácter
explosivo de su ex pareja, e incluso maltratos verbales, que en muchas ocasiones lo único que producían en él era el
llanto, llegando hoy en día a tener sentimientos de minusvalía, así como pensamientos autodestructivos en contra de su
apariencia
• El paciente manifiesta que su ex pareja había cambiado notablemente su forma de ser en la relación, en reiteradas
ocasiones lo menospreciaba, lo ignoraba, lo criticaba, y desvaloraba como persona, todo esto a partir de que una vez su ex
pareja le dijo que ya estaba aburrida de él, y que tenia deseos de estar con otra persona más interesante en todos los
aspectos, porque si seguía con él se iba a estancar como persona. A su vez refiere que su ex pareja entro a trabajar hace
un año, en un centro comercial, en el cual comenzó a entablar nuevas amistades, nuevos círculos sociales, con mujeres y
también hombres atractivos, cabe recalcar que el paciente describe que su ex pareja le decía en muchas ocasiones que se
sentía atraída por uno de los jóvenes con los que trabaja. Toda esta serie de acontecimientos han generado en el paciente
pensamientos, sentimientos y conductas totalmente depresivas en su mayoría, perjudicándole sus áreas de desarrollo
personal, académico, laboral, y familiar, llegando a perturbar su propia tranquilidad y estabilidad emocional.
 OBSERVACION DE CONDUCTA

• Al iniciar la entrevista, el paciente se mostraba con una apariencia

propia de una somnolencia, bostezaba seguido en el transcurso de
la entrevista y presentaba una higiene personal un poco
desordenada, en cuanto a su vestimenta y aseo facial (como si
recién se hubiese lavado la cara), a su vez mostró disposición para
colaborar siendo amable. Durante la entrevista se desenvolvió y
coopero satisfactoriamente respondiendo a las preguntas que se le
indicaban. Al finalizar se despidió amable y cordialmente.

PAPA
• F
Su padre tiene 53 años de edad, iqueño, proveniente de
una familia campesina de condición económica humilde.
Es el primero de 5 hermanos, 4 varones y 1 mujer,
culminó todos sus estudios secundarios, dejando
incompletos sus estudios superiores en la escuela de
“Bellas Artes de Ica”. Actualmente se desempeña como
obrero de construcción civil en una compañía en la región
sierra del Perú. El paciente describe a su padre como una
persona bastante sincera y a veces un poco cruda cuando
tiene que expresar algo, muchas veces lo ha hecho sentir
mal a pesar que es consiente que la intención de su padre
no es esa, a su vez manifiesta que la relación con su
padre ha sido durante muchos años bastante esporádica y
distante debido al trabajo de su papá, muchas veces ha
tenido que superar etapas solo, a causa de que su papá
no se encontraba con él para aconsejarlo en momentos
muy importantes. A su padre a pesar de todo lo considera
como una persona comprensiva y preocupada por sus
hijos en cuanto a la educación y necesidades, dispuesto a
sacrificar incluso su rol de padre, por sacar adelante a su
familia.
HISTORIA FAMILIAR
MAMA
Su madre tiene 48 años, limeña, proveniente de una
familia de condición económica media, es la última de
6 hermanos, culminó sus estudios secundarios
satisfactoriamente, con altas notas, culminó sus
estudios superiores en “Farmacia Técnica” en la
ciudad de Lima. Actualmente se desempeña como
ama de casa.
El paciente la describe como una persona bondadosa,
sobreprotectora, bastante sensible, dedicada a sus
hijos y hogar, muchas veces asumiendo el rol de
madre y padre para sus hijos, debido a que su esposo
no está en casa por el trabajo.
A su vez el paciente manifiesta que la relación con su
madre es bastante cercana, existe confianza hasta
cierto punto, en ciertas cosas personales mantiene
distancia de contarle a su madre, pero fuera de todo
eso, el paciente es consiente que su madre siempre
estará ahí para todo lo que necesite, y recalca que la
mayor parte de las etapas de su vida por las que fue
pasando, las superó con ayuda de su madre.
HERMANOS
El paciente refiere tener 1
hermano menor de 14 años con el
cual mantiene una relación
amena, pero no tan cercana como
él quisiera, describe a su hermano
menor con características propias
de la edad de la adolescencia, un
poco reservado, y aislado con sus
temas en cuanto a la vida social y
personal.
El paciente reconoce que no está
siendo el buen hermano mayor
que él quisiera para su hermano
menor, y asume que se ha
enfocado más en sus problemas
personales, dedicado tiempo a
otras personas que a su propia
familia, y más a su hermano.
 HISTORIA PERSONAL
• .
INFANCIA ADOLESCENCIA

El paciente describe haber sido un niño tímido, tranquilo, respetuoso y obediente.

Casi poco hizo pataletas recuerda él. Nació por parto natural, recibió alimentación
de pecho hasta el primer año de edad.
En cuanto a la alimentación manifiesta haber sido alimentado adecuadamente. El paciente refiere haber estudiado toda su
Así mismo haber sido un niño sano, muy aparte de su enfermedad que era el
asma. Aprendió a caminar a los 2 años y 3 meses. secundaria en un solo colegio, siendo
Manifiesta nunca haberse orinado en la cama. medianamente responsable en cuanto a sus
A la edad de 9 años tenía bastante miedo a la oscuridad lo cual le producían en él
un gran temor, a la hora de dormir, su madre le decía que solo era lo que su actividades como estudiante y sus asistencias.
imaginación creaba y que no les diera importancia, y pensara cosas bonitas que le Comenta haber llevado una adolescencia
den tranquilidad.
Pocas veces le contaba sus miedos a su papá, por temor a que le grite. divertida, salía a fiestas de vez en cuando, y le
El paciente fue al colegio por primera vez a la edad de 6 años. Manifiesta que
sentía temor al ir a la escuela y quedarse solo ahí sin mirada atenta de su mamá,
apasionaba tener enamorada en esa etapa.
también porque no conocía a nadie y porque temía a que se burlaran de él. Sin
embargo, al llegar allí estableció buenas amistades lo que le ayudo a adaptarse al
ambiente escolar.
Era aplicado dentro de lo normal y con el tiempo fue logrando obtener más
amistades con los demás niños. Terminó la instrucción primaria a la edad de 11
años. Su materia preferida era comunicación integral y educación física.
 HISTORIA PERSONAL

JUVENTUD SEXUALIDAD

El paciente comenta que en su juventud,

acabando el colegio, se preparaba para ingresar
a la universidad nacional, pero luego decidió
estudiar Derecho y Ciencias Políticas en una El paciente manifiesta haberse masturbado a
universidad particular. El paciente describe haber
tenido varios cambios por esos años, en cuanto a
la edad de 12 años, como curiosidad y
su personalidad, se volvió más hogareño, incluso autodescubrimiento sexual.
se consideraba aburrido, dejo de frecuentar a sus Siempre estuvo informado sobre las
amigos, y prácticamente andaba solo con enfermedades de transmisión sexual, y sobre
algunas personas de su entorno social, se volvía los métodos anticonceptivos y cuidados del
más asocial y estar rodeado de menos cantidad organismo respecto a la sexualidad, y se
de gente. A los 24 años, conoció a su ultima define a sí mismo como una persona que
enamorada con la cual permaneció hasta hace
poco, así mismo describe que cuando la conoció
disfruta mucho las relaciones sexuales con
el sentía que era la chica de sus sueños, por su pareja
tantas diferencias y similitudes que encontraba
en ella, él estaba seguro de que quería pasar el
resto de su vida al lado de su pareja.
 HISTORIA PERSONAL
Enfermedad accidentes o operaciones
El paciente manifiesta no haber sufrido
ningún tipo de accidente u operación, pero
sí, padecer de asma de pequeño a la edad
de 6 años, luego con el transcurso de los
años se le fue desapareciendo con la
práctica del deporte y medicamentos
OCUPACIÓN
El paciente aún está formándose
profesionalmente y a la vez trabaja los
fines de semana en restaurantes como
mozo, para solventar sus gastos
personales y ayudar en casa con algunos
gastos que se requiera
 HISTORIA PERSONAL

HABITOS CONDICION SOCIO ECONOMICA

El paciente manifiesta que en sus

tiempos libres después de hacer
sus responsabilidades, practicaba
deporte, y la música. El paciente refiere encontrarse en una
El paciente describe que aquellos condición socioeconómica medía,
pasatiempos eran sus favoritos, cubre sus necesidades básicas, y se
antes de conocer a su última encuentra económicamente estable.
pareja, luego menciona que
descuido y dejo de lado todas
aquellas actividades por dedicarle
tiempo a la persona que él quería.
 CARACTERISTICAS GENERALES DEL COMPORTAMIENTO

• Descripción Física: El paciente de 29 años de edad, es de apariencia física sana, un poco subido de peso, él asegura que era
más atlético y ahora se ha descuidado. La postura que adopto dejó notar disposición para colaborar.
Su cabello estaba largo y esponjoso, de color negro, y medio crespo. Vestía de manera casual con un pantalón jean, un polo, y zapatos.
Su vestimenta era acorde a la estación y al lugar en el que se encontraba, denotaba cierta limpieza, como también un descuido
personal de su apariencia en general.

• Nivel de Conciencia: Se encuentra en un estado lúcido, es decir es una persona capaz de mantener una conversación o diálogo
y responder acertadamente a las interrogantes que se le formulan.

• Estado Emocional: Su expresión facial era congruente con su estado de ánimo, es decir existe coherencia entre lo que dice y
expresa, por tanto sus respuestas emocionales son una expresión adecuada.

• Motricidad: El paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquilo, sincero y durante algunas preguntas,
una leve ansiedad, y por ratos varios intentos de llorar, cuando describía la situación actual con su ex pareja lo cual se vio reflejado
en los gestos y movimientos que empleó.

• Interacción Social: El paciente fue muy colaborador ya que no mostró resistencia a brindar información íntima y prestaba
atención a las preguntas que se le formulaban.
 PROCESOS COGNITIVOS

• Orientación, espacio, tiempo y persona: Olvidó el tiempo, que día y mes estaba, por todas sus preocupaciones aduce que
no llevaba la cuenta ni de los días. Y en cuanto al espacio si se encuentra orientado, y responde de una manera muy espontánea y
acertada frente a preguntas muy sencillas, como por ejemplo cuál es su nombre, edad, en que día estamos y el lugar en el que se
encuentra. El conocimiento que tiene acerca de sus aspectos personales evidencia una vez más el estado lúcido en el que se
encuentra.

• Atención y Concentración: En cuanto a la concentración, al realizar pequeñas y sencillas operaciones matemáticas la

evaluada demostró capacidad para responder haciéndolo de una manera adecuada con cierta lentitud dentro de lo aceptable.
También demostró cierta habilidad para atender y responder adecuadamente a algunas órdenes dadas como por ejemplo deletrear
algunas palabras pero al revés.

• Percepción: El paciente no muestra alteraciones sensorio perceptivas y manifiesta no haber experimentado alucinaciones o
ilusiones.

• Memoria: El paciente examinado responde sin ninguna dificultad, ante hechos personales como cuando es su cumpleaños,
fechas memorables, donde estudió y cuestiones personales acerca de su niñez; juventud y también tiene facilidad para recordar
hechos recientes, por ejemplo los hechos más relevantes que están sucediendo en nuestro país.
Sin embargo, evidencia una leve dificultad para recordar hechos inmediatos como por ejemplo repetir dígitos, palabras, todo esto,
por el afán de responder rápido a las preguntas.
 PROCESOS COGNITIVOS

• Pensamiento: Presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente, además

responde adecuadamente a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un
objetivo es bueno. Asocia correctamente los términos utilizados y su pensamiento se inclina a lo
lógico, aunque presenta una variedad de ideas equivocadas sobre su persona y sus problemas
producto de su malestar.

• Lenguaje: La evaluada hace uso de un lenguaje coherente, coloquial y espontaneo, reactivo a las
indicaciones que se le da. Su discurso es normal y su tono de voz era adecuado.

• Inteligencia: La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en diferentes situaciones, su

lenguaje es fluido y se presume que puede poseer un nivel de inteligencia normal.
 APLICACIÓN DE PRUEBAS

• Test de Creencias Irracionales de Ellis

• CUESTIONARIO DE SINTOMAS S.Q.R – 18
• EXAMEN MINI – MENTAL STATE EXAMINATION – FOLSTEIN
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

• El paciente evaluado, de sexo masculino, con 29 años de edad, presenta una

tristeza patológica y clasificada según el CIE10: F31.11 Episodio Depresivo
Moderado con Síndrome Somático, con una duración de aproximadamente
21 días, de acuerdo a su ánimo depresivo, pérdida de interés y capacidad de
disfrutar actividades que antes le parecían satisfactorias.
• Así mismo, una clara minusvalía con pensamientos derrotistas de su persona
y de sus problemas, dificultad para llevar a cabo sus labores, en el área
personal, familiar, académica y laboral.
• Se encuentra orientada en espacio y tiempo, y con todas sus funciones y
procesos cognitivos aparentemente normales.
 RECOMENDACIONES

• Se sugiere consulta con especialista en nutrición, para poder iniciar un programa

alimenticio saludable que contribuya al desarrollo del abordaje psicológico, debido al
aumento de peso aparente, no acorde a su edad, ni peso, ni altura. Posiblemente este
influyendo en parte con todo el repertorio de síntomas ansiosos y depresivos.

• Evidentemente hay que trabajar con el sistema de creencias de carácter ilógicos, no

objetivos y carentes de funcionalidad, que ha ido formando y reforzando a lo largo de su
vida en cada experiencia nueva, así mismo, trabajar sus dependencias y las conductas
inadecuadas y reacciones fisiológicas a nivel somático en el paciente, para que le
permitan reestructurar cognitivamente su Sistema de creencias que están contribuyendo
en su malestar actual y reeducar al paciente, con el objetivo de lograr poseer todas las
herramientas necesarias para afrontar su situación problemática, y nuevas situaciones
que se le presenten a lo largo de su vida cotidiana.
• INSTRUCCIONES PARA RESPONDER AL CUESTIONARIO

• No hay límite de tiempo para contestar al Cuestionario.

• No hay respuestas correctas o erróneas. Será útil en la medida que sea
sincero/a
• en sus respuestas.
• No es necesario que piense mucho rato en cada ítem.
• Si está más de acuerdo que en desacuerdo con el ítem señale la casilla SI, si,
por el contrario, está más en desacuerdo que de acuerdo, señale la casilla NO.
• Asegúrese de que contesta lo que usted realmente piensa, no lo que cree que
debería pensar. Conteste a todos los ítems.
18.-En las decisiones importantes consulto con una autoridad al respecto X A
INFORME PSICOLÓGICO
 Programa de Intervención
Sesió Estrategia Objetivo Tiempo Descripción de la Sesión
n /Técnica
Profundizar en la definición de ansiedad y sus
Dar a conocer sobre el diagnóstico 35 problemas. Identificación de las respuestas.
Psicoeduc al paciente así como la minutos Cómo surgen cada respuesta (Pensamiento,
ación. metodología y marco teórico que emoción, conducta).
se empleará durante las siguientes Explicación de cada técnica y su objetivo en el
sesiones. tratamiento.
1
Explicar la manera correcta de lograr una
Técnicas buena respiración.
de Inspirando el aire por la nariz, retener por
Dar pautas para facilitar control 10
relajación voluntario de la respiración. breves segundos y botar lentamente por la
minutos
(Respiració boca. Realizarlo en una posición cómoda, ojos
n). cerrados, sin distractores auditivos, tratando de
tener poca iluminación.
 Programa de Intervención
El ejercicio se dará de 2 a 4 minutos, con
Facilitar control voluntario de la el mismo tiempo de descanso. Repetir
Técnica de respiración y automatizarlo hasta que el sujeto aprenda.
2 45
relajación para que se mantenga incluso minutos Inspirar aire por la nariz, sentir el aire
(Respiración). en situaciones de tensión recorrer abdomen, estómago, pecho.
mayor. Retener aire por breves segundos.
Espirar lentamente por la boca.

Poner en tensión los músculos para luego

Identificar nivel de tensión relajar, yendo en secuencia a lo largo del
cuerpo mientras la atención se centra en
Técnicas de muscular que experimenta en 45
relajación distintas partes del cuerpo a minutos las sensaciones asociadas con la tensión
3 y relajación.
(Relajación través de ejercicios de tensión
progresiva). y relajación para llegar a El sujeto tensará los músculos por cinco
reducir aquella tensión siempre segundos. Cuando se le indique, relajará
que se desee. rápidamente los músculos.
 Programa de Intervención
Colocarse en una posición cómoda, cerrar
los ojos. Iniciamos con relajación
progresiva. Al relajar los músculos, dará
Lograr un mayor control de la
un símbolo particular a cada tensión que
La visualización mente, las emociones y el 45
sentía.
cuerpo, y así efectuar cambios minu
4 Posteriormente, se dará inicio a visualizar
deseados en la conducta. tos
algún lugar placentero, tratando de sentir
cada sonido, aroma, textura. Al culminar,
la persona lentamente se abrirán los ojos.

Conceptualización de la técnica.
Técnica de Identificar y modificar las Aplicación de casos y entrega de casos
5 reestructuración cogniciones desadaptativas del 45 para la identificación de los pensamientos
cognitiva. paciente, poniendo en relieve minu distorsionados.
su impacto perjudicial sobre las tos Actividades de reforzamiento durante la
emociones y la conducta. semana (diario de pensamientos). Debe
observar y registrar sus pensamientos
automáticos.
 Programa de Intervención
Aplicación del debate y probabilidades para
modificar pensamientos previamente reconocidos.
Técnica de Modificación y aplicación 45 Realización de una lista de pensamiento positivos
6 reestructuración de la técnica misma. minutos que sustituyen las distorsiones.
cognitiva.

Ayudar a reducir la Se interrumpe con “stop/basta” al momento que

ansiedad a través de la un pensamiento habitual conduce a emociones
interrupción del desagradables.
Aserción 45
pensamiento y la
7 encubierta minutos Se llena el espacio dejado por el pensamiento
sustitución del interrumpido con pensamientos positivos
pensamiento. previamente establecidos.
Practicar sin ayuda del objeto la interrupción del
pensamiento.
¡Gracias!