Universidad Nacional de Ucayali Facultad

de Medicina Humana

Curso: Medicina II
Cap. GASTROENTEROLOGÍA

ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO(ERGE)

Dr. Ángel Terrones Marreros

Médico Internista Hospital Regional Pucallpa
Prof. Pcpl. Facultad Medicina Humana-UNU

Pucallpa, Enero 2019

 Reflujo gastroesofágico
(RGE):Definiciones

 Paso de contenido gástrico o intestinal a la

luz del esófago en ausencia de náuseas,
vómitos o eructos.
 El reflujo es un fenómeno fisiológico que
sucede especialmente después de las
comidas, durante un breve período de
tiempo
Reflujo Fisiológico:
 Es común después de las
comidas.
 Hasta 50 episodios en 24 horas.
 Corta duración.
 No ocurren durante la noche.
 No producen lesión.
 pH mayor de 4.
Disfunción de la barrera antireflujo.

El EEI mide
3-4 cm y
mantiene
una presión
en reposo
de 10 a 26
mmHg.
Relajaciones transitorias del EEI.
- La relajación normal
ocurre después de una
deglución o peristalsis
secundaria y dura 7
segundos.

- Después de la comida
el EEI puede tener
relajaciones que no son
precedidas de la
deglución y que duran
30 segundos.
 Motilidad anormal o inefectiva del
cuerpo esofágico.
La peristalsis fallida o anormal del esófago es el hallazgo
manométrico mas frecuente en pacientes en ERGE.

Los episodios de reflujo son de mas duración y el tiempo en el

que se elimina el acido del esófago es mas prolongado.
 Retraso del vaciamiento gástrico.
Es responsable de los síntomas asociados a la pirosis como
llenura postprandial, saciedad temprana y vómitos.

Menor producción de saliva.

Saliva, bicarbonato salival y factor

estimulante del crecimiento
disminuidos. El pH de 7 de la saliva
neutraliza el ácido en la luz esofágica
durante el reflujo.
 ERGE: Definición

 Condición mórbida que se desarrolla

cuando el reflujo del contenido
gástrico causa síntomas molestos
y/o complicaciones.
 Presencia de síntomas y/o lesiones
que pueden ser atribuidas al reflujo
del contenido gástrico dentro del
esófago, de carácter multifactorial y
en la que los mecanismos
fisiopatológicos están variablemente
combinados en diferentes pacientes

The Montreal Definition and Classification of Gastro-esophageal Reflux Disease: A Global

Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920.
 EPIDEMIOLOGIA DE LA ERGE
El 33 % de la población general refiere pirosis
diaria y un 44 % al menos una vez al mes.
5 – 7 % refiere síntomas practica-mente diarios.
2 %, lesiones endoscópicas.
Afecta a ambos sexos por igual.
3 al 4% de la población tienen ERGE.
5% en mayores de 55 años.
48 – 79% en embarazadas.
Las complicaciones son mas frecuentes en
hombres, 3:1 (esofagitis) y 10:1 (esófago de Barret)
Severidad ERGE

Presencia esofagitis

Gastroenterology 2004;126:660
 Factores de riesgo

• Demográficos • Dieta
Edad: > edad más leve Obesidad:IMC>25% se
Sexo masculino asocia con 3 veces mas
ERGE.
Raza blanca Dieta alta grasa
Países occidentales Chocolate
Familiares con ERGE Café y cafeína
• Sociales • Fármacos
Alcohol Anticolinérgicos
Tabaco Nitratos
Estrés psicológico Corticoides

Med Clin North Am 2005;89:243

 Factores de Riesgo
Genéticos
• Alta prevalencia de ERGE en gemelos
homocigotos (42%) vs heterocigotos
(26%)
• Se ha descrito un locus en cromosoma
13 relacionado con ERGE, no
confirmado en adultos
 Factores patogénicos ERGE

• Factores motilidad • Factores nocivos y

– Hipotensión EEI protectores
– Relajación transitoria – Glándulas
EEI esofágicas
– Dismotilidad – Moco esofágica
esofágica – Hipercloridria
• Factores – H.pylori
anatómicos – Reflujo duodeno-
– Hernia Hiatal biliar
– Saliva

Med Clin North Am 2005;89:243

 Moduladores del EEI
Incrementan el tono del Disminuyen el tono del
EEI EEI
Hormonas y péptidos Gastrina Secretina
Motilina Somatostatina
Substancia P VIP
CCK
Alimentos Proteínas Grasas
Chocolate
Menta
Agentes neurales Alfa agonistas Alfa antagonistas
Beta blqueadores Beta agonistas
Colinérgicos Anticolinérgicos
Factores misceláneos Histamina Teofilina
Antiácidos Prostaglandina E2 , I2
Metoclopramida Serotonina
Domperidona Meperidina
Cisaprida Morfina
Cinitaprida Dopamina
Prostaglandina F 2 alfa Calcio anatagonistas
Diazepam y barbitúricos
 Mecanismos de Reflujo
• Relajación EEI transitorias
– Independiente de la deglución
– Persiste más de 10 segundos
– Acompañan de relajación de la crura del
diafragma
– Mediados vagalmente
• Factores que determinan reflujo en rEEIt
– Esfuerzo abdominal
– Hernia hiatal
– Acortamiento esofágico
– Duración de la relajación
 Mecanismos de Reflujo
• Relajación EEI inducido por la deglución
– 5-10% episodios de reflujo
– Se asocian a peristalsis ineficaz
– Más común asociado a hernia hiatal
• Presión del EEI hipotenso
– Reflujo inducido por esfuerzo
– Se observa con presiones menores de 5 mmHg
– Poco común
– En pacientes con esofagitis severa es la causa del
25%
– Asociado a Hernia hiatal
 Mecanismos de protección contra el reflujo

• Aclaramiento del ácido esofágico

– Aclaramiento volumen
• Peristalsis primaria y secundaria
• Disfunción peristática (contracción hipotensa
<30)
• 25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave
– Secreción salival y glandular esofágica
• Neutraliza pequeñas cantidades de ácido
• Tabaquismo, xerostomía, fármacos
– Resistencia del tejido
• Defensa epitelial
 Factores Gástricos para Reflujo

• Secreción ácida gástrica

 Normal en la mayor proporción de sujetos
 Elevada en estados de hipersecreción
 Papel del H. pylori
• Hipoclorhidria relativa
• Mejoría de la secreción ácida después del
tratamiento de erradicación con aumento del
ERGE
• Reflujo duodenogástrico
• Gastroparesia
La ERGE tiene 3 variedades clínicas principales…

ERGE NO ERGE ESOFAGO

EROSIVA EROSIVA DE
BARRET

Presencia de
Manifestaciones Metaplasia en
síntomas pero
clínicas y esófago que
ausencia de
presencia de puede
lesiones.
erosiones y evolucionar a
lesiones. adenocarcinoma.
 Cuadro clínico
• Manifestaciones • Manifestaciones
esofágicas extraesofágicas
Síntomas típicos – Dolor torácico
– Pirosis – Asma
– Regurgitación – Laringitis por reflujo
• Ronquera
Síntomas atípicos • Globo faríngeo
– Odinofagia • Aclaramiento garganta
– Hipo • Dolor faríngeo
– Erupto – Tos (ERGE es la tercera
– Naúsea causa de tos crónica
– Vómito despúes del asma y el
– Dolor abdominal goteo retronasal)
• Asintomático
 ERGE como Síndrome

Síndromes Esofágicos Síndromes Extraesofágicos

Síndromes Síndromes con Asociaciones Asociaciones

Sintomáticos Daño esofágico establecidas propuestas

1.Síndrome 1.Esofagitis por 1.Síndrome tos por 1.Faringitis

típico ERGE reflujo reflujo 2. Sinusitis
2.Síndrome 2.Estenosis por 2.Síndrome Laringitis 3. Fibrosis
dolor torácico reflujo 3. Síndrome Asma pulmonar
3. Esófago de Barrett 4. Síndrome erosión 4.Otitis media
4.Adenocarcinoma dental recurrente
 Clasificación Endoscópica.
Grado I: Erosiones aisladas o múltiples en un pliegue esofágico.
Grado II: Erosiones múltiples en varios pliegues esofágicos.
Grado III: Erosiones que afectan la circunferencia del esófago.
Grado IV: Úlcera, estenosis o acortamiento del esófago.
Grado V: Esófago de Barret.
En pacientes con mas de 2 o
3 meses de evolución la
endoscopía y la toma de
biopsias es la prueba
diagnóstica más útil para
identificar la esofagitis,
secuencia importante de la
ERGE.
 DIAGNOSTICO

FUNDAMENTALMENTE ES CLINICO: PIROSIS - REGURGITACION

EN PACIENTES CON SX ATIPICOS

1. ENDOSCOPIA ALTA : SENSIBILIDAD 30-40%
INDICACIONES: DISFAGIA ,PERDIDA DE PESO, ANEMIA
SX REFRACTARIOS AL TX EMPIRICO
SX REFLUJO > 5AÑOS – RIESGO DE ESOFAGO DE BARRETT
2. pHMETRIA: SENSIBILIDAD 80 – 100%
INDICACIONES : SX ATIPICOS
3. RADIOLOGICOS: ESTENOSIS .
4. MANOMETRIA : EVALUA DISMOTILIDAD
5. TEST DE BERNSTEIN : SENSIBILIDAD 80% INFUSION DE HCl 0.1N POR
SNG . TEST + . SX REFLUJO
6. GAMMAGRAFIA CON Tc 99.
RADIOLOGÍA EN ERGE

•Forma grave:
Sensibilidad >90%.
Irregularidades
ulceraciones
Falta distensibilidad
>grosor pliegues.

•Forma leve:
Sensibilidad: 0–53%
Granularidad:edema
.
MANOMETRÍA ESOFÁGICA
DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO
 Sistema de clasificación LA para la
valoración de la esofagitis por reflujo
Grado A Grado B
Una (o más) erosiones Una (o más) erosiones,
< de 5 mm, que no se > de 5 mms, que no se
extiendan entre las extiendan entre las
superficies de 2 superficies de dos
pliegues pliegues.

Grado C Grado D
erosiones que se erosiones que
comunican, pero que comprometen al
comprometen menos menos el 75% de la
del 75% de la circunferencia
circunferencia.

Lundell et al 1999
 Diagnóstico diferencial

• Divertículo de zenker
• Gastroparesia
• Colecistolitiasis
• Enfermedad ulceropéptica
• Dispepsia funcional
• Transtornos motores : espasmo- acalasia
• Esofagitis infecciosa
• Cáncer de esofago
• Gastritis cronica
• Dolor cardiogenico(Cardiopatía isquémica)
 Trastornos médicos y condiciones asociados a
ERGE
• Condiciones • Autoinmunidad
– Embarazo – Escleroderma
– Hernia hiatal – CREST
– Hipo crónico – EMTC
• Neuromusculares – Sjögren
– Parálisis cerebral • Endocrinas
– Síndrome de Down – DM
• Tumores – Hipotiroidismo
– Gastrinoma – FQ
• Complicaciones • Relacionado
postoperatorias procedimientos
– Miotomía Heller – SNG
– Banda gástrica – Dilatación neumática
– Gastrectomía Billroth II – Gastrostomía

Med Clin North Am 2005;89:243

 Prueba terapéutica con IBP
• Método más simple y definitivo para dx
• Respuesta asegura una causa efecto
• Debe de ser el primer paso en el paciente
que acude con ERGE por primera vez sin
datos de alarma
• Valora respuesta en dos a tres semanas
• Usa dosis dobles
• Sens 68-83% pirosis, sens 78%, especif. 80%
en dolor torácico
 pHmetría
 Estándar de oro para determinar reflujo patológico
 Un episodio de reflujo se define con un pH < de 4
 Sujetos normales tienen el pH > 4 en el 98.5% del tiempo
 En pacientes con esofagitis, la sensibilidad es del 77-
100% y la especificidad del 85-100%
 No hay un valor umbral absoluto para identificar los
pacientes con ERGE
 Único estudio que correlaciona síntomas con los
episodios de reflujo
 Sólo 20% de los episodios de reflujo se relacional
con síntomas
 pH-METRÍA ESOFÁGICA

Parámetros evaluados
• Tiempo total del pH < a 4.0
 % tiempo total del estudio con pH<4.

 % del tiempo con pH<4 de pie y en decúbito

 Número de episodios de reflujo

 Número de episodios de reflujo > 5 min

 Índice de síntomas
Etapa 1: Modificaciones en el estilo de vida y antiácidos.
Etapa 2: Uso de antagonistas de receptores H2.
Etapa 3: Uso de inhibidores de la bomba de protones.
Etapa 4: Cirugía antirreflujo como la funduplicatura de 360
grados de tipo Nissen.
 TRATAMIENTO

OBJETIVOS :

• ALIVIO RAPIDO Y EFECTOS DE LOS SINTOMAS

• CURACION DE ESOFAGITIS

• PREVENCION DE COMPLICACIONES

• MANTENIMIENTO DE REMISION DE LOS SINTOMAS

 Tratamiento
Modificación estilo vida
• Posicional – Café (incluido el
– Elevación cabecera descafeinado)
cama (30-45º) – Chocolate
– Dormir decúbito – Alcohol
lateral izquierdo – Menta
– Evitar el supino 2 hrs • Otros
postprandial
– Dejar de fumar
• Dietéticas – Pérdida de peso
– Alto grasa – Evitar B2 agonistas,
– Cítricos calcio antagonistas,
– Tomate anticolinérgicos
 Antiácidos
• El carbonato de calcio fue el primer
antiácido usado por los griegos para la
dispepsia
• Estos agentes proven alivio rápido
pero transitorio, requiriendo múltiples
dosis
• Es controversial la efectividad para
quitar síntomas
• No han demostrado curar la esofagitis
 Agentes procinéticos
• Efecto modesto en los estudios con ERGE
• Perfil alto de eventos adversos
• Metoclopramida (D2 antagonista)
– Temblor, distonía, ansiedad, diskinesia tardía
• Cisaprida (5HT4 agonista)
– Arritmias y muerte cardiaca
• Domperidona (D2 antagonista)
– No cruza la barrera HE, Poca ginecomastia y
galactorrea
 Antagonistas H2
• Inhiben la secreción ácida uniéndose a los
receptores H2 en la membrana basolateral
de la célula parietal.

• Histamina es un agente paracrino

producido por las cél. Enterocromafines

• 50-75% eficacia en aliviar los síntomas

• Más efectivos en inhibir el ácido nocturno

• EC: taquifilaxia, delirio (ancianos),

interacción CYP450 (cimetidina)
 Inhibidores de bomba de protones
• Agentes más efectivos para
tratar el ERGE
• Actuán bloqueando la H+/K+
ATPasa localizado en la
membrana apical de la célula
parietal
• Son prodrogas, absorben en
yeyuno
• pK de 5, inactivos hasta que
son protonados en el estómago
• Sólo se adhieren a bombas
activadas
• El tiempo apropiado para
admonistrarse es antes de los
alimentos
H2 antag vs IBP en ERGE erosivo
 Reflujo nocturno
• 73% tienen ph >4 más de 60 minutos por la noche
• 75% pacientes usan meds OTC para alivio de los
síntomas nocturnos
• 50% pacientes mencionan que el reflujo nocturno es
el más molesto
• Interfiere con la calidad de vida y del sueño
• H2 antagonistas bloquean más el ácido nocturno,
los IBP inhiben más la secreción inducida por los
alimentos
• H2 antag. Bloquean en un 96% el ácido nocturno
comparado con 56% con IBP
 Estrategias para mejorar la satisfacción
del paciente
• Usar agentes apropiados para la severidad
del ERGE
• IBP ofecen benificio significativo para
aquellas personas que requieren tratamiento
diario
• Abordar el escape del ácido nocturno
– Añadir segunda dosis de IBP
– Añadir H2 antagonistas por la noche
– Añadir antiácidos PRN
– Considerar farmacocinética, etnias al escoger IBP
 ERGE refractario

• Pacientes que continuán con síntomas a

pesar de tratamiento farmacológico máximo
• ¿cuáles son las causas que mi paciente
continúe con síntomas?
– No apego al tratamiento
– Administración equivocada
– Respuesta idiosincrática a diferentes IBP
– Estado de hipersecreción gástrica
– Trastorno funcional
– Reflujo biliar
 COMPLICACIONES DE ERGE

• ESOFAGO DE BARRETT: 8-20%

• ESTENOSIS PEPTICA : 4-20%

• ULCERACION : 5%

• HEMORRAGIA : < 1%
 Cirugía antirreflujo

• Incrementa la presión basal del EEI

• Disminuye los episodios de relajación
transitoria del EEI
• Inhibe la relajación completa del EEI
 Indicaciones cirugía

• Paciente sano con síntomas típicos o

atípicos con buena respuesta a IBP que
desean un tratamiento alternativo a la
medicación
• Pacientes con regurgitación de volumen y
síntomas de aspiración no controlados
con IBP
Pruebas diagnósticas indicadas antes de una
cirugía antirreflujo

• Endoscopia
– Descartar estenosis, Barrett o displasia
• Esofagograma
– Identificar hernia hiatal no reductible, esófago corto
• Manometría
– Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis
que excluyan la cirugía
• pHmetría
– Pacientes con pobre respuesta a IBP

UN DIAGNÓSTICO DIFERENTE O UNA MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA

QUIRÚRGICA PUEDE OCURRIR HASTA EN EL 25% DE LOS CASOS
 La cirugía NO esta indicada
• En pacientes sin evidencia de reflujo
– Endoscopia normal
– No respuesta a IBP (dosis altas)
– pHmetría o Bioimpedancia normales
• En pacientes con síntomas atípicos con
respuesta pobre a IBP
• Pacientes con diagnóstico alterno
– Acalasia
– Escleroderma
 Cirugía antirreflujo
• Alivia los síntomas en el 90% de los casos
• Recurrencia de los síntomas de 15% a 5
años (centros especializados)
• Centros de bajo volumen recaída del 32%
• 7% requieren de nuevo una cirugía
correctiva
• 60% regresan a IBP a 15 años de la
cirugía
Complicaciones Cx antireflujo

• Disfagia
• Incapacidad de eruptar 25% CASOS

• Diarrea
• Flatulencia excesiva

SÍNTOMAS PERSISTENTES POR MÁS DE UN AÑO INDICAN

Fundoplicatura muy cerrada
Fundoplicatura desplazada
Daño inadvertido al nervio vago