Estudio de caso

Datos de identificación
✢ Nombre del sujeto a evaluar: Y. G. H
✢ Edad: 16
✢ Grado de escolaridad: 5 grado
✢ Sexo: Femenino
✢ Ocupación: ninguna
✢ Lugar de procedencia: Cartagena
✢ Fecha de inicio: 6 de marzo de 2019
✢ Evaluadora: María José Viloria Elles

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✢ Contacto Inicial
✢ Paciente que se encuentra en ámbito hospitalario, se observa
consiente, alerta, vestido acorde a su edad y contexto, actitud
colaboradora frente a la entrevista discurso fluido y coherente,
orientado en las 3 esferas, hipotimica mal modulada, hipoprosexica,
buen patrón del sueño, orexia, niega ideas suicidas u homicida,
pensamiento con ideas sobrevaloradas referente al consumo
introspección y prospección nula, juicio de realidad pobre. No
presenta alteraciones en la sensopercepcion.

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 Identificación de los problemas
✢ Problema consumo de drogas: En la entrevista clínica la paciente manifiesta consumir
sustancias psicoactivas desde hace aproximadamente 4 años, la paciente refiere “una amiga me
dijo que probara esta droga que esto me iba a hacer sentir tranquila y permitiría que me olvidaras
de mis problemas”. Debido a esto cada vez que se discutía con su familia y en especial su madre
consumía drogas con la plata que le regalaba su papa se salía de su casa para consumir en otro
barrio con unos amigos. En la actualidad la paciente manifiesta que “yo consumo todos los días
una pepa y un tabaco de cripí para olvidarme de las discusiones que tengo con mi mama y
cuando me siento sola ya que mi papa pasa trabajando todo el día no tengo con quien poder
hablar de mis cosas”
✢ Problemas familiares: Durante la entrevista la paciente expresa tener mala convivencia con su
familia debido a que con su mama discute por que no la visita y no la dinero para su gasto. La
joven manifiesta que” vivo con mi papa, abuela y mi hermana y constantemente estoy sola
porque mi hermana estudia todo el día y mi papa trabaja por turnos largos, además con mi
abuela hablo muy poco”. La mayoría del tiempo la adolescente pasa sola sin un
acompañamiento familiar.

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✢ Déficit en la regulación emocional: A lo largo de la entrevista clínica la paciente
manifiesta que tiene comportamiento muy diferente tanto en casa como en el
colegio “desde que tenía los 12 años me defiendo de todo él me quiera hacer algo”,
Siempre está a la defensiva, discute a menudo, reprocha cualquier comportamiento
de su madre y la desafía en multitud de ocasiones “con mi mama peleo siempre que la
veo los fines de semana ella no me entiende, porque ella me abandonó no me quiere”.
La joven manifiesta que “no me dejo decir nada de nadie y apenas me siento que me
van hacer algo le respondo o les pego a esa persona”. En su colegio tuvo un problema
con su compañera “por un chisme que me dijeron que ella estaba hablando mal de mí
y para defenderse le pegue una puñalada”. En la actualidad revela que se hace difícil
controlar la rabia “cuando escucho que estas metiendo conmigo cojo rabia que se
ponen los ojos rojo y se me parte los vasito”, “me da tanta rabia miren feo que quiero
pegarle para que se me quite esa rabia “cuando se siente ataca o la molesta hasta llega a
tener una hemorragia subconjuntival donde se le rompe vasos de los ojos.

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 Análisis histórico
✢ Historia familiar: La paciente vive en una familia extensa compuesta por su papa, abuela,
tía y primo desde los 3años no vive con su madre debido a que su mama se separó de su
papa, la paciente los primeros años de su vida evidencio discusiones y gritos entre sus
padres, la joven manifiesta “mis papas siempre peleaban, nunca salimos en familia”, así
mismo su madre se fue de viaje solo pudo convivir a la edad de 13 años con ella. Por esta
razón, la joven relata que hubo un rechazo de parte de su madre “ella no me quiere me dejo
y se fue”. Esta situación de divorcio dejo al padre con un duelo y a cargo de sus hijas, donde
el padre tomaba todo los días, esto permitió un distanciamiento “mi papa todos los fines
de semana tomaba y llegaba borracho a la casa”, entonces su abuela le tocaba cuidar a la
joven por largas horas, cuando su padre llegaba a la casa ella ya estaban dormida así que
no podía compartir momentos. Actualmente la paciente convive los fines de semana con
su madre pero afirma que no existe una relación adecuada con ella, a causa de la mala de
comunicación que existe entre ellas “mi mama y yo cuando estamos juntas peleamos por
todo, ella no me entiende”, consecuentemente con su papa se ve muy poco debido a que
tiene varios turnos del trabajo, entonces con quien pasa la mayor parte del tiempo es con
su abuela con quien lleva una relación adecuada.

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✢ Historia personal
✢ La paciente vivió su niñez rodeada de una ambiente de discusiones porque sus primeros años, los padres se estaba
separando debido a que su madre decidió irse a vivir en otra ciudad. Durante los primeros años de la vida estuvo en su
colegio, a sus 12 años empezó a consumir drogas (cripí y sedatril),”una amiga me dijo que probara esto que me iba a
relajar” seguidamente a sus 13 años se va a vivir con un hombre de 20 años donde duraron 5 meses debido a que este le
pego 2 veces y su padre lo demando se la llevo para su casa, “yo me fui con mi novio porque él me quería mucho y con
él no me sentía sola”, cuando tenía 14 años en un acto de violencia le pega una puñalada una compañera de colegio “le
pegue una puñalada porque ella estaba hablando mal de mí”, luego su abuela la iba recoger y pasaban la mayor parte
del tiempo con ella, por los extensos horarios del trabajo del padre.
✢ Su paso por los 15 años fue cuando empezó a presentar mayores problemas con drogas, tuvo dificultades en el colegio
por no asistir para irse a consumir drogas, “yo decía que iba para el colegio pero me salía para consumir con mis
compañeros” entonces es cuando sus padres la interna en la clínica la misericordia para un tratamiento de
rehabilitación, consecuentemente a sus 16 años es traída por recaída “me fui de mi casa y empecé a consumir todos
los días hasta que llegue a mi casa y mi mama y papa me dijeron que me iba a traer a la clínica”.
✢ A nivel social, cuenta con un grupo reducido de amistades íntimas con el que siente segura y confiada. Debido a que
dice que ella le gusta hacer las cosas solas, “no me gusta estar con nadie, solo estoy mejor”, la interacción con los
compañeros y compañeras de la clínica se reduce a los que conoce. No le gusta participar en público, “me da pena
hablar hay mucha gente en rehabilitación”, se le dificultad decir lo que no le gusta, “mejor me quedo callada que ellos
elijan lo que quiera con que no se meta conmigo está bien todo” ,por esta razón deja que las personas le manden a hacer
cosas sin cuestionar ninguna situación.

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Analisis funcional
SITUACIÓN RESPUESTA CONSECUENCIA
La paciente manifiesta: Cognitiva: “mi mamá no me Evitación se vuelve un
“mi mama me dice que soy una quiere” reforzador negativo porque le
bandida y tengo mala sangre” Sobregeneralización permite olvidarse de los
Emocional: Tristeza problemas
Fisiológica: Cefalea, pérdida
de apetito
* Conductual: Llorar

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SITUACIÓN
La paciente manifiesta que
“cuando mi papa llegue del
trabajo intento acércame
hablar con él pero me dice que
está cansado, que no quiere
hablar ahora”
RESPUESTA CONSECUENCIA
Cognitiva: “ A mi papa yo no le Escape se vuelve un reforzador
importo” negativo porque le permite
Inferencia arbitraria evadir los sentimientos
Emocional: Tristeza, negativos.
irritabilidad
Fisiológica: Dolor de cabeza
Conductual: se encierra en su
cuarto a escuchar música,
luego empieza a llorar.
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SITUACIÓN
La paciente manifiesta que:
“cuando mis amigas me
dijeron que ella estaba
hablando mal de mí fui a
buscar para que me lo dijera en
la cara”
RESPUESTA
Cognitiva: “tengo que
defender, no puede dejar decir
de nadie”
Maximización
Emocional: rabia
Fisiológica: hemorragia
subconjuntival.
Conductual: darle golpes y
decir un lenguaje grosero
CONSECUENCIA
Reforzamiento positivo
debido a que la paciente las
amigas le dice que no se dejen
decir nada, este mensaje verbal
refuerza la conducta
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Factores del desarrollo de la conducta

Factores predisponentes:
Biológicos: No se presenta antecedentes de enfermedad en la familia

Psicológicos: Consumo de sustancias psicoactivas, problemas en autocontrol emocional y autoestima

Social: Amistades que promueven y respaldan las conductas de consumo

Familiar: En su entorno familiar la paciente presenta malas relaciones interpersonales con su mama y
tiene poca confianza hacia su papa, sin embargo revela que tiene buena relación con su hermana

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Factores precipitantes

Distales: * Problemas de autocontrol con la emoción de la rabia

Proximales: * Relación hostil con la madre

* Poco espacios de comunicación con el padres

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Factores adquisitivos

Condicionamiento operante: La paciente adquirió el consumo de sustancia como medio para no

sentirse sola, olvidar la mala relación interpersonal que tiene con su madre. Obteniendo a si la
relajación y tranquilidad

Esquemas: “mi mama no me quiere” , “mi mama me dejo y se fue”, “mi papa no tiene tiempo para mí”,
“me siento sola “, “No tengo a nadie quien contarles mis cosas”

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Factores de mantenimiento

Estilo cognitivo: Debido a su respuesta de evitación la paciente mantiene la conducta.

Estilo conductuales: Discusiones con la madre y pocos espacios de comunicación con el padre esto permite que ella se sienta
sola.

Estilo ambientales: Déficit en la red de apoyo familiar

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 Proceso de evaluación clínica

Test de matrices
Entrevista
progresivas de Autorregistro
semiestructurada
Raven

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 Diagnostico
✢ Eje I: Trastorno relacionado con varias sustancias- F19.2x Dependencia de varias
sustancias [304.80]
✢ Eje II: F71.9 Retraso mental moderado [310.0]
✢ Eje III: Ninguna
✢ Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo (problemas en las
relaciones intrafamiliares, vinculación afectica y en relación al estilo maternal)
✢ Eje V: Su conducta esta considerablemente influida por ideas sobrevaloradas del
consumo de drogas y existe una problema en la comunicación y el juicio.
✢ La conducta de la paciente actual se disminuye ideas referentes al consumo y se
evidencias la evolución debido a que mejoro sus habilidades comunicativas con sus
compañeras.

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 Intervención
✢ Aumentar la autoestima y seguridad en sí mismo
con el fin de que tenga confianza en sí misma para
resolver sus problemas.
✢ Fortalecer las habilidades sociales con el fin de
mejorar las relaciones interpersonales y a obtener lo
que desea de un modo adecuado.
✢ Desarrollar un proyecto de vida con el fin de
proponer estrategias de organización, planeación y
toma de decisiones que serán útiles tanto en su
presente como en el futuro.
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 89,526,124
✢ Psicoeducar en competencias ciudadanas con el
fin de que pueda participar en la construcción de
una sociedad democrática, pacifica e incluyente.
✢ Promover de autocontrol con el fin de que le
permita gestionar de forma adecuada sus
emociones y no permite que sean éstas, las que la
controlen.
number, aren’t you proud?
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 Intervención
✢ Actividad de fortalecimiento
de autoestima atreves de
✢ Listas de mis fortaleza
✢ “Yo soy”
✢ Esta técnicas se realizo con el
fin de que pueda haber un
mantenimiento de una buena
autoestima debido a que es
imprescindible que ella
mantenga una mente y una
conducta sana, es por ello que
la autoestima le permitirá la
autoprotección y el desarrollo
personal y tienen
consecuencias directas sobre
nuestra salud, personal,
laboral y social.
✢ Entrenamiento en las
habilidades sociales ✢ Actividad del árbol
de proyecto de vida
✢ Técnica de Role-playing o
representación ✢ Esta técnicas se
realizan con el fin de
✢ Modelado e imitación que la paciente
✢ Estas técnicas se realizan pueda alcanzar una
con el fin de que la serie de aspiraciones
paciente pueda o propósitos que se
desarrollarse en un plantean para
contexto individual o mejorar o modificar
interpersonal expresando su estilo de vida.
sentimientos, actitudes,
deseos, opiniones o
derechos de manera
adecuada ante
determinada situación.
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 ✢ Autocontrol
✢ Psicoeducación de las ✢ Respiración diafragmática
competencias cuidadas ✢ Técnica tiempo fuera
atreves de videos,
✢ Esta técnica se realizó con el fin de
lecturas y charlas con el
regular la respiración, disminuyendo
fin de participen en la
el ritmo respiratorio aporta mayor
construcción de una
nivel de oxígeno al cerebro y a las
sociedad democrática,
células para que se pueda sentir más
pacífica e incluyente. A
relajados y tranquilos, debido a esto le
si mismo pueda
permita a la paciente controlar los
cumplir las normas
sentimientos de rabia.
establecidas en
Consecuentemente el tiempo fuera
Colombia.
para que pueda salir de la situación
pensar y luego actuar.

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 Logros
✢ Frente a los objetivos terapéuticos planteados durante las primeras evaluaciones, es preciso
mencionar que se produjo el cumplimiento en los objetivos en relación con una mayor
autocontrol emocional que se observa en las relaciones que desarrollo con los compañeros del
grupo de rehabilitación y en pabellón de la clínica, así como desde el aprendizaje de la
habilidades sociales pudo iniciar conversaciones con sus compañera nuevas, manifestar sus
opiniones como mandar una carta a la jefe de enfermería. Se puede precisar que la paciente se
veía más confiada y con ganas de hablar frente a sus actividades.
✢ Los anteriores logros, le han permitido experimentar un mayor nivel de tranquilidad,
restablecimiento de su proyecto de vida y la mejora en la calidad de la misma
✢ Con respecto al tema de la importancia de las competencias cuidadas, se logra con la paciente
que pueda seguir las reglas establecidas en los grupos de trabajo de su rehabilitación, y así
poder convivir con cada uno de los miembros de una sociedad.

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✢ Por otra parte, se logra estimular los sentidos a partir de videos, canciones, cartelera y
escrito permitiendo lograr en ella una mayor memorización de las técnicas
presentadas. Igualmente la paciente utilizó la comunicación asertiva como se pude
apreciar el día que pide disculpa a una compañera con la tuvo dificultades.

✢ Por último se obtuvo que la paciente pudiera expresar sus opiniones a través de los
diferentes medios, como por ejemplo utilizó cartas para pedir disculpa a sus familiares
y también pudo manifestarles a sus padres inconformidad en su relación con ellos.

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 Recomendaciones
Desde las recomendaciones se puede plantear un plan de seguimiento posterior a la
hospitalización donde se puede incluir técnicas como:
✢ Estimulación cognitiva con el objetivo la mejora del rendimiento y eficacia en el
funcionamiento de capacidades cognitivas como la memoria y la atención de la paciente
✢ Prevención de recaída con el objetivo de enseñar, empoderar y capacitar a la paciente a
vivir una recaída como parte de su proceso de aprendizaje y de adquisición de nuevos
hábitos saludables, así como para prevenir su aparición.
✢ Terapia familiar con el fin de mejorar la comunicación entre la paciente y sus padres,
además mejorar la capacidad de ayudarse cada miembro de la familia para que así se
puedan apoyar mutuamente.
✢ Entrevista motivacional, esta estrategia facilitara el cambio conductual ayudando a la
paciente a identificar valores y metas personales, así mismo examinar si el consumo de
droga puede estar en afectando los valores y metas. Por otra parte la importancia de
examinar y explorar como debe resolver las ambivalencias o conflictos entre las metas, los
valores personales y el consumo continúo de droga

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Thanks!

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