To be or not to be…

lumbalgia
“Me duele la parte de abajo de la
espalda, debo tener lumbago. Me
duele la nalga, me han dicho que
es una ciática”
• Dependiendo de lo que “se lleva” en cada
época, el dolor lumbar se ha atribuido a
– Los discos intervertebrales
– La musculatura espinal
– Las articulaciones facetarias
– Los ligamentos periespinales
– La articulación sacroilíaca
– Somatizaciones
• En general, salvo en contadas excepciones,
pocas veces sabemos con certeza a qué
atribuir un episodio de dolor lumbar
• El Task Force on Pain in the Workplace, distingue
entre lumbalgias específicas (causas reconocidas de
dolor lumbar con EF positiva y exploraciones
complementarias congruentes con la clínica) e
inespecíficas, (exploración física negativa y pruebas
complementarias negativas o incongruentes con la
clínica)
• Fenollosa y cols., proponen incluir dentro de un tercer
grupo a aquellos síndromes con una exploración física
positiva pero con exámenes complementarios
negativos o incongruentes con la clínica, que se
podrían descartar con las pruebas adecuadas. Estos
son: síndrome facetario, disfunción sacroilíaca,
síndromes miofasciales, y síndrome iliolumbar
• Es importante descartar estos
síndromes antes de clasificar al
paciente en el grupo de lumbalgia
inespecífica, ya que mientras los
primeros se pueden beneficiar de
algunas intervenciones terapéuticas,
el T F P W aconseja para la segunda
un abordaje biopsicosocial y poco
medicalizado
• Prevalencia: En países industrializados, se
calcula que hasta el 50% de los adultos van a
padecer un episodio de dolor lumbar al año.
Entre el 15-20% van buscar tratamiento
médico.
• Es la primera causa de incapacidades en el
mundo occidental, entre sujetos de menos de
45 años
• El 70% van a mejorar en 2 semanas
• El 90% van a mejorar en un plazo de 6
semanas
• El 3% no van a mejorar en un plazo de 6-12
semanas, y el 50% de los costes generados
por las lumbalgias se deben a este subgrupo
ENFERMEDADES
MECANICODEGENERATIVAS CAUSANTES DE
DOLOR LUMBAR

• Contractura lumbar
• Anomalías congénitas
• Espondilolisis / espondilolistesis
• Espondiloartrosis:
– Estenosis de canal
– Síndrome facetario
• Síndromes discogénicos
– Síndrome de rotura del anillo fibroso o protrusión
– Hernia del núcleo pulposo
• Hiperostosis anquilosante vertebral
• Síndrome de dolor miofascial
– Síndrome piramidal
– Síndrome del psoas ilíaco
• Disfunción sacroilíaca
• Síndrome iliolumbar
• Al menos el 30% de la población sana
asintomática tiene protrusiones discales de
tamaño significativo (Stadnik et al., 1998).

• Diversos estudios han demostrado que no

hay una correlación directa entre los
hallazgos de la RMN y los síntomas de
dolor lumbar de los pacientes (Wittenberg
et al., 1998; Smith et al., 1998; Savage et
al., 1997)
Factores de riesgo para las
lumbalgias
• Obesidad (aumenta el riesgo x 3)
• Tabaquismo (la tos aumenta la presión
intradiscal)
• Factores laborales:
– Trabajos que requieran movimientos de torsión
del tonco o gestos repetitivos
– Conducción prolongada
– Trabajo sedentario
– Escasa satisfacción laboral o baja estima social
del trabajo
• Episodios previos de lumbalgia
¿ Quién sabe más de levantamiento de pesos?
• Los halterófilos pueden reducir minimizar el riesgo de
lesiones en su columna lumbar utilizando una técnica
adecuada
• La incorporación de técnicas de respiración adecuadas
también puede ayudar a estabilizar la columna
• Los cinturones de levantamiento pueden añadir
estabilidad lumbar
Lumbalgia mecánica

• La lumbalgia mecánica puede

definirse como aquella que aparece
causada por un evento mecánico
(levantar un peso, un gesto de
torsión, etc) y que se agrava con el
movimiento

(Gallagher, 2002)
Causas MECÁNICAS de Dolor
Lumbar
• Articulaciones Facetarias
• Discos
• Musculatura Paraespinal
• Inestabilidad
• Ligamentos
• Articulación Sacroiliaca
• Espondilolisis / Espondilolistesis
• Estenosis de Canal
Articulaciones Facetarias
• La degeneración de las articulaciones
interapofisarias como causa del dolor lumbar se
postuló por primera vez en 1933
• Es una teoría que sigue siendo controvertida
• Se ha sugerido que justificaría hasta el 15-20%
de los casos de dolor lumbar
• Se han identificado fibras nerviosas nociceptivas
en la cápsula articular, membrana sinovial y
tejidos pericapsulares de las articulaciones
facetarias

(Hanley et al, 1999;Swenson,1998)

 Discos Intervertebrales
• Se ven fácilmente en RMN. Tan fácilmente, que la
RMN casi supuso para los discos lo que el sonar para
los bancos de peces...
• Hay que recordar que –dependiendo de los estudios y
la franja de edad- se pueden ver cambios
degenerativos y protrusiones significativas hasta en
el 64% de los adultos asintomáticos
• La inervación de los discos se ha estudiado en
profundidad:
– Las ramas nerviosas meníngeas inervan al LLP y a las
capas externas del anillo fibroso
– El 1/3 externo del anillo fibroso está inervado con
terminaciones nerviosas nociceptivas
– Hay evidencias que sugieren que los discos más
degenerados tienen una inervación mayor que los discos
sanos

(Hanley et al,1999)
¿Un disco herniado?
• Las dos causas más comunes de dolor de
origen discal son las roturas del anillo
fibroso y las herniaciones de contenido
discal
• Los discos herniados provocan compresión
de estructuras con sensibilidad dolorosa,
tales como el 1/3 externo del anillo
fibroso, el LLP, la dura anterior, la raíz
nerviosa y el nervio sinuvertebral

(Hanley et al, 1999)

 Síntomas radiculares

• Incremento del dolor con:

– Flexión de tronco
– Sedestación, conducción
– Tos, estornudos, defecación
• Descenso del dolor con:
– Decúbito supino
– Flexión de rodillas/caderas
– bipedestación
 Tratamiento de las
radiculopatías
• El 50% se recuperan en 1 mes con tratamiento
conservador
– Ejercicio suave, tracción
– AINEs, relajantes musculares
– Ciclos de corticoides
– Incluso opiáceos en periodos cortos
• El 70 % del resto en 4-6 semanas
• El 90 % se pueden tratar de manera conservadora
– Generalmente la lumbalgia se resuelve antes que la ciática
 Tratamiento de las
radiculopatías
• Infiltraciones epidurales
– interlaminares
– caudales
– transforaminales
• Indicaciones
– Alivio del dolor causado por la irritación de la
raiz
– Diagnóstico del nivel afectado (con las
transforaminales)
Tratamiento de las
radiculopatías
• OZONOTERAPIA
– Infiltraciones paraespinales, sobre todo
en síndromes facetarios, o para reducir
irritacion sobre raíces
– Infiltraciones intradiscales
• (buscan reducir el volumen del disco (¿y
material herniado?) por el efecto de
deshidratación
• Posible efecto analgésico directo sobre las
estructuras irritadas
 Tratamiento de las
radiculopatías
• Indicaciones quirúrgicas
– Déficits neurológicos progresivos
– Dolor insoportable que obliga a alterar el
tipo de vida
– ¡NO se operan las imágenes!
 Signos de Waddell o
supratentoriales
• STORD
– Simulacion (carga axial y rotación axial)
– Sensibilidad (no anatómica o al pellizco (sub)
cutáneo)
– Sobre reacción
– Trastornos regionales (parestesias no-
dermatomicas o debilidas sin patrón radicular)
– Distraccion (Lasegue sentado y en supino)
Ligamentos
• Hay 6 ligamentos principales: el Ligamento
Longitudinal Anterior, el Ligamento Longitudinal
Posterior, los Interespinosos, los Supraespinosos,
el Ligamento Amarillo y los lLigamentos
Intertransversos
• El Ligamento Amarillo no es sensible a la
estimulación mecánica
• El LLP tiene unos niveles de sensibilidad similares
a los del anillo fibroso
• Tal vez las lesiones de los ligamentos puedan
causar dolor directamente, o al provocar un stress
aumentado en otras estructuras que sean
sensibles al dolor, por la laxitud ligamentaria
La Musculatura Paraespinal
• Los músculos del tronco se han englobado
en dos sistemas: músculos globales y
músculos locales
• Local se refiere a los músculos profundos
(Multifidos, QL, transverso abdominal,
interespinales)
• Global se refiere a músculos mayores y
más superficiales (el resto de los
abdominales, dorsal largo, etc)
(Bergmark, 1989)
Si lo pensamos…

• Hay más articulaciones en la columna

que discos
• Hay muchos más músculos rodeando
a la columna que articulaciones
• La causa más frecuente del dolor
lumbar parece ser la contractura de
uno o más músculos (la llamada
“disfunción somática”)
En una disfunción somática, algún músculo
aparecerá hiperactivo, mientras otros estarán
inactivos
Un estudio con 39 pacientes con lumbalgia
aguda encontró que la mayoría tenían una
amiotrofia de multífidos (sobre todo a
nivel L5). Se les asignó aleatoriamente a
un programa de trabajo selectivo de co-
contracción de multífidos y transverso
abdominal, o a un programa de ejercicio
general.
Al cabo de 10 semanas, los resultados no
mostraban diferencias, pero al cabo de un
año, había un 84% de recurrencias en el
grupo de trabajo general, frente a sólo un
30% en el grupo de trabajo específico

(Hides, 1998)
Espondilolisis / Espondilolistesis
• La espondilolisis se refiere a un defecto/fractura
en la pars interarticularis del arco posterior
• La espondilolistesis se refiere al desplazamiento
anterior de una vértebra sobre otra (con o sin
fractura acompañante)
• Se desconoce qué tejido en concreto origina el
dolor
• Hay muchas estructuras que se ven sometidas a
un stress aumentado, incluyendo discos,
articulaciones facetarias, y ligamentos
• La propia fractura o el defecto pueden ser los que
originen el dolor

(Swenson, 1998)
La Articulación Sacroilíaca
• Su papel como causa de dolor lumbar es
controvertido
• Continúa existiendo debate sobre la
amplitud de movimiento, los ejes de dicho
movimiento y su vulnerabilidad frente a la
disfunción
• Algunos autores (escuelas) creen y
justifican que la inestabilidad de la
estructura pelviana puede provocar dolor
lumbar
• La inestabilidad se refiere a la pérdida de la
integridad funcional de un sistema que
proporciona estabilidad
• En la cintura pelviana, hay dos sistemas que
contribuyen a la estabilidad, el
osteoligamentoarticular y el miofascial
• A estos dos sistemas se los ha denominado
como sistemas de “cierre de forma” y de “cierre
de fuerza”
• En conjunto, proporcionan un mecanismo
autoestable

(Vleeming, 1990;1995)
• Goldwaith y Osgood fueron los primeros en
proponer que una lesión de la SI pudiera ser
una causa de dolor lumbar, en 1905
• Se han hecho diferentes estudios para intentar
establecer su prevalencia en pacientes con
lumbalgia:
– Schwarzer (1995) consideró que el dolor de origen SI
es al menos del 13% y quizá hasta del 30% en
pacientes con dolor lumbar y de nalga
– In 1987, Bernard y Kirkaldy-Willis publicaron una
prevalencia del 22.5% en un grupo de 1293 pacientes
con lumbalgia
• La estabilidad de la articulación SI viene dada por
la presencia de irregularidades y de potentes
ligamentos. Las estructuras ligamentosas ofrecen
resistencia ante las cargas de cizallamiento.
• Los ligamentos profundo anterior, posterior e
interóseo resisten las cargas sobre el sacro en
relación con el ilíaco. Los ligamentos más
superficiales (como el sacrotuberositario)
controlan gestos dinámicos (como la elevación del
MI en extensión durante el movimiento)
• El ligamento SI dorsal largo puede distenderse en
periodos de reducción de la lordosis lumbar, como
durante el embarazo
• Hay muchos músculos que tienen relación con los
ligamentos y la SI: piriformis, biceps femoral, gluteos
mayor y menor, erectores espinales, dorsal ancho,
fascia toracolumbar, e ilíaco. Cualquiera de ellos
puede verse afectado si hay un cuadro de irritación SI.
• Al tratarse de una articulación diartrodial normal, la SI
tiene una inervación muy rica, a través de
terminaciones nerviosas libres y de los ramos
primarios posteriores de L2 – S3. La amplia inervación
puede explicar porqué el dolor que se origine el la SI
puede manifestarse de maneras tan diferentes, con
patrones de dolor referido diferentes en cada caso
• Aunque parece que el papel principal del al
articulación SI es el de proporcionar estabilidad,
su pequeña movilidad le permite disipar y
transferir cargas y esfuerzos importantes
• Como la amplitud de movimiento es muy pequeña,
valorarla por medio de la EF es muy difícil
• Si la pelvis se mueve de manera asimétrica, se
puede producir la disfunción de la SI. Algunos
procesos que causan una diferencia de longitud en
los MMII pueden ser las dismetrías reales, una
debilidad asimétrica en un MI, tensión asimétrica
en estructuras miofasciales (como el psoas ilíaco),
las escoliosis, o la artrosis de cadera
Diagnóstico de la disfunción SI
• El elemento clave en el diagnóstico de la disfunción SI
es el dolor. Se ha descrito como dolor en uno o ambos
glúteos o cercano a la EIPS, o bien irradiando hacia la
cara posterior del muslo o incluso la pantorrilla
• Se ha relacionado con procesos como el síndrome
piramidal, síndrome de cintilla iliotibial, el dolor de cara
anterior de rodilla, los síndromes compartimentales
crónicos de peroneos o las fascitis plantares, por la
afectación en cadena de estructuras ligadas a los
elementos que estabilizan a la articulación SI
• Los pacientes con frecuencia describen que el dolor
empeora al sentarse periodos prolongados o al realizar
movimientos de giro o rotación del cuerpo
piriformis

Nervio ciático
• La inspección revela frecuentemente una
asimetría en la altura de la pelvis, lo que
puede indicar una restricción en la
movilidad de una SI
• El examen de la flexión del tronco con el
paciente de pie busca comparar la simetría
del movimiento entre las dos EIPS y la
espinosa de S2 (test de Gillet). Sin
embargo, no está clara la reproductibilidad
interobservador de este test
 Freburger y Riddle (2001)
• La palpación suele ser el indicador más
fiable de la afectación de la SI. El paciente
muchas veces señala a punta de dedo el
hoyuelo de la SI, e incluso se puede
reproducir el dolor por la palpación directa
(signo de la presión de Fortin)
• Lógicamente, la exploración neurológica
debe ser normal, aunque en ocasiones
puede aparecer una debilidad asimétrica
por inhibición muscular por dolor o por el
desequilibrio muscular que se haya
desarrollado a lo largo de los episodios
repetidos de dolor e inactividad
• La distracción de los ligamentos anteriores de la SI
se realiza aplicando presión sobre las EIAS. La
prueba de compresión se realiza aplicando presión
sobre la cresta ilíaca superior con el paciente en
decúbito lateral. En el test de Gaenslen se busca
realizar una torsión de la articulación (flexión de una
cadera sobre el abdomen, permitiendo que el otro
muslo caiga por el borde de la mesa y aplicando
presión sobre él hacia abajo para lograr una
extensión de la cadera y forzar el movimiento de la
SI). Para el test de FABER (Flexión, ABducción y
Rotación Externa) o de Patrick, se rota
externamente la cadera mientras el paciente está en
DS, aplicando presión hacia abajo sobre la rodilla. En
todas las pruebas, la aparición de dolor en el área
típica (o reproduciendo los síntomas del paciente)
resulta positiva para sospechas el origen del dolor
sobre la SI
• Desgraciadamente, estas pruebas no son
siempre positivas o ni siquiera testan lo
que pensamos que hacen: un estudio de 12
tests utilizados para diagnosticar dolor SI
por medio de una infiltración guiada por
intensificador de imágenes en la SI no
logró encontrar ni una sola prueba con alta
sensibilidad o especificidad para el
diagnóstico del dolor SI
 (Dreyfuss, 1996)
• Lógicamente, en un paciente joven con dolor SI,
se debe excluir una sacroileitis de origen
inflamatorio (Espondilitis anquilosante, artritis
psoriásica, etc), por medio de las pruebas de
laboratorio (VSG, PCR, AANA, HLA-B27, FR, etc) o
valoración reumatológica
• El uso de pruebas de imagen para diagnosticar las
disfunciones SI está controvertido, por la falta de evidencia
de que los estudios normales o “anormales” puedan servir
para diferenciar entre pacientes sintomáticos y
asintomáticos, debido a la gran variabilidad anatómica de la
articulación entre pacientes
• La gammagrafía puede servir para descartar fracturas de
stress o lesiones metastásicas, además de procesos
inflamatorios, pero tiene una sensibilidad muy baja para
detectar causas de dolor mecánico de la SI. Sin embargo, su
especificidad comparada con la inyección anestésica de
articulaciones dolorosas es muy alta, pero no parece útil en
el esquema diagnóstico habitual de una sospecha de
disfunción SI

• La RMN o la TAC no suelen ser útil para evaluar las

disfunciones SI, aunque puede utilizarse para descartar
hernias discales, signos inflamatorios en las SIs, fracturas
de stress de sacro o cuello de fémur, o NAV cabeza femoral,
etc, dentro del Dx diferencial
(Slipman, 1996)
Tratamiento
• Los AINEs y relajantes musculares pueden
ser eficaces en la fase aguda
• Los US (con o sin iontoforesis), las
modalidades de calor superficial y
profundo o medidas de frío pueden reducir
el dolor agudo. El masaje profundo, las
liberaciones miofasciales y las técnicas de
energía muscular son útiles en la fase
aguda, al igual que las técnicas de
estiramiento miofascial pélvico en la
posición de columna/pelvis neutra
• Si el dolor no se alivia en 2-3 semanas, se puede
valorar realizar una infiltración intraarticular bajo
control de intensificador de imágenes. Se emplea
una mezcla de anestésico local y corticoides. Nos
ofrece también información diagnóstica si se
logra (o no) el alivio sintomático. La guía
fluoroscópica o de TAC es importante para
asegurar el entrar en la articulación
• Se ha publicado una mejoría subjetiva en la
sintomatología en 20 de 31 pacientes tras la
primera infiltración (con una duración de 8,7
meses) y en 9 de 15 pacientes tras la segunda
(con una duración de 16,1 meses)
(Günaydin, 2006)
• La terapia manipulativa se ha publicado en
muchas ocasiones como eficaz en el tratamiento
de la lumbalgia aguda, aunque los estudios sobre
su eficacia en las disfunciones SI en fase aguda
son muchos menos abundantes, pero parece una
alternativa con resultados muy eficaces en
buenas manos. Se podría combinar la infiltración
con la manipulación posteriormente, si existe
mucho dolor y espasmo muscular de defensa. Por
supuesto, tanto las infiltraciones como las
manipulaciones deben acompañarse de
programas de rehabilitación activos
• En ocasiones el desacondicionamiento muscular se produce
por la inmovilización secundaria al dolor SI, pero otras veces
ya estaba presente y era uno de los factores de riesgo
• Algunos de los músculos que típicamente están acortados
son los flexores de la cadera, los IQTs, el tensor de la fascia
lata, obturador interno, piramidal y recto femoral. Los
debilitados suelen ser los glúteos y los abdominales
• Debemos comenzar la terapia corrigiendo cualquier dismetría
real existente, estirando la musculatura cortada y tonificando
la musculatura debilitada en la llamada posición de columan
o pelvis “neutra”
• La tonificación de la musculatura central puede lograrse de
diferentes maneras…pero todas sudando.
• Por último, el paciente podrá progresar hacia actividades
enfocadas a las necesidades de su trabajo/deporte específico
Si no corregimos los factores
predisponentes previos, el
cuadro se cronificará
• La educación de los pacientes es básica para
alcanzar un buen resultado: se trata de un cuadro
benigno (en el sentido de su resolución con el
tiempo y tratamiento conservador), pero es
fundamental que retomen un nivel de actividad
física dirigida a mejorar los desequilibrios
musculares
• La ayuda del fisioterapeuta, quiropráctico u
osteópata es sólo un paso en el tratamiento (que
depende más de las manos del terapeuta que de
las máquinas) que debe completarse con una
rutina de ejercicios, sean caseros o sean en un
centro especializado
 SEÑALES DE ALARMA

• Se calcula que hasta un 3% de los

pacientes con dolor lumbar podrían
tener una patología potencialmente
grave
• Cáncer/MTTs (buscar pérdidas de peso,
fiebre, DOLOR NOCTURNO, historia
previa, >50 años, etc)
 SEÑALES DE ALARMA

• Discitis (fiebre con o sin escalofríos, dolor

nocturno, progresivo, con factores de
riesgo como drogas EV, inmunodepresión,
etc)
• AAA (dolor de comienzo brusco irradiando
desde la espalda a los MMII) Ante la
sospecha, reclamar valoración vascular
urgente
Muchas gracias por su atención