MONITORIZACIÓN GLOBAL

DEL PACIENTE CRÍTICO

Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Este hombre está a
punto de clavarte
esta gran aguja

Explique al paciente
lo que está haciendo
Consideraciones Generales
La exploración clínica siempre debería ser el
primer paso

¿Qué le ocurre al paciente?

¿Por qué necesita monitorización?

¿Cuánta monitorización necesita?

Consideraciones Generales
Colocar vías no es
un tratamiento

Si colocar una vía

lleva tiempo, mire
al paciente y
reevalúe su estado
Consideraciones Generales
La monitorización
supone sólo una
parte del
tratamiento del
paciente en estado
crítico
Monitorización Cardiaca
Presión Arterial

Presión Arterial

Gasto Cardiaco
X
Resistencia Vascular Sistémica
Presión Arterial
La presión arterial
puede ser medida
mediante técnicas no
invasivas
Presión Arterial
Monitorización de la presión
arterial en la arteria radial

Lugares de medida
alternativos:
 Arterias femoral y braquial

Riesgos:
 Trombosis
 Isquemia del miembro si se
trata de una arteria distal
 Infección
Gasto Cardiaco

Gasto Cardiaco

Frecuencia Cardiaca
X
Volumen latido

10
 Gasto Cardiaco
La frecuencia cardiaca puede ser medida a partir de diferentes ondas:

ECG

Presión arterial invasiva

Pulsioximetría
 Gasto Cardiaco
“Regla de los 100“
 Si presión arterial sistólica < 100 mmHg y
 Frecuencia cardiaca > 100 lpm
El paciente está en estado de shock y probablemente
hipovolémico
Fluctuación con la
ventilación
(oscilación, “swing” )
PVC baja (paciente con
ventilación mecánica)
 La PA mejora con
reposición de fluidos y
la PVC aumenta
Volumen Latido
El volumen latido depende de

 Precarga
 Función miocárdica

 Postcarga
Valoración de la Precarga
La presión venosa central mide las
presiones del lado derecho
Curva de Starling
Gasto Cardiaco

Precarga
Catéteres venosos centrales

Puntas de
catéteres
venosos
centrales
Valoración del Gasto Cardiaco:
Catéter de Arteria Pulmonar
Valoración del Gasto Cardiaco:
Catéter de Arteria Pulmonar
Valoración del Gasto Cardiaco:
Catéter de Arteria Pulmonar
Valores normales:
Presiones (mmHg)
arteria pulmonar sistólica 15 a 30
arteria pulmonar media 9 a 17
arteria pulmonar diastólica 0a8
presión capilar enclavada 5 a 15
aurícula derecha 0a8

índice cardiaco 2,4 a 4,2 L/min/m2

 Medida del Gasto Cardiaco
Requiere la inyección de un “marcador”
– Habitualmente suero glucosado 5% a baja temperatura
El termistor de la punta del catéter mide el cambio
en la temperatura de la sangre a medida que el
marcador pasa a través de la arteria pulmonar
Un procesador calcula el gasto cardiaco a partir de
estos datos
Varía con el ciclo respiratorio
Los dispositivos más modernos pueden
medir del gasto cardiaco de manera
continua
 Riesgos de la Cateterización
de la Arteria Pulmonar
Menores
 Hematoma en el lugar de punción
 Lesión de la vena

Intermedios
 Neumotórax en el caso de canalización de venas del cuello o el
tórax

Riesgo vital (muy raros)

 Arritmias o taponamiento cardiaco
 Infección
 Embolismo por trombos de la punta del catéter
 Hemorragia intratorácica masiva
 Rotura de la arteria pulmonar
Gasto Cardiaco mediante Análisis del
Contorno de Pulso
(Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)
PiCCO

Gasto Cardiaco (CO) a partir del

contorno de la onda de pulso arterial

Obtiene volúmenes específicos

derivados de curvas de termodilución
transcardiopulmonares

Puede ser utilizado en niños

Vías

Vía central (no arteria pulmonar)

Vía arterial: femoral/radial

Volúmenes Sanguíneos
Volúmenes Sanguíneos
El indicador a baja temperatura se distribuye en:

ITTV (volumen térmico intratorácico) =

ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) +

EVLW (agua pulmonar extravascular)

ITTV = ITBV + EVLW

Volúmenes Sanguíneos
ITBV =

GEDV (volumen telediastólico global) +

PBV (volumen sanguíneo pulmonar)

ITBV = GEDV + PBV

(GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

Derivación de Volúmenes

Volúmenes específicos a partir del gasto

cardiaco y los tiempos de tránsito de la
curva de termodilución
Curva de Termodilución

DSt = exponential downslope time

MTt = mean transit time
Derivación de volúmenes

Volumen Sanguíneo Intratorácico (850-

1.000 ml/m2) y Agua Pulmonar
Extravascular (3,0-7,0 ml/kg) derivados
del Gasto Cardiaco y las curvas de
termodilución
Volumen Sanguíneo Intratorácico

El volumen sanguíneo intratorácico

(ITBV) es un indicador de la precarga

Independiente de contractilidad cardiaca

/ distensibilidad vascular / presión
intratorácica

Independiente de la posición del

paciente o del catéter
 Agua Pulmonar Extravascular
El agua pulmonar extravascular (EVLW)
es un indicador de severidad de la
enfermedad

 EVLW vs. PAOP   días de

ventilación mecánica

Sturm JA. In Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring 1990;

Mitchell JP et al. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 990
Agua Pulmonar Extravascular

EVLW / ITBV = 0,25

> 1,0 = lesión pulmonar severa

 p. ej. alteración de la membrana alvéolo-capilar
Fuentes de Error
Problemas de la vía arterial

Arritmias

Oscilación de la línea térmica basal

 Uso de la Saturación Venosa Central como
Guía para la Reanimación de Pacientes Sépticos
Oxígeno suplementario 
Intuvación endotraqueal y
Ventilación mecánica

Cateterización arterial y
venosa central

Sedación, parálisis
(si intubado),
o ambas

Cristaloide
<8 mmHg
CVP
Coloide
8-12 mmHg

<65 mmHg
MAP Agentes vasoactivos
>90 mmHg

>65 y >90 mmHg

>70%
<70% Transfusión de glóbulos
ScvO2 rojos <70%
hasta hematocrito > 30%

>70%

Agentes inotrópicos

Metas
conseguidasm
No
CVP: presión central venosa Si
MAP: presión media arterial
ScvO2: saturación venosa central de oxigeno Admisión hospitalaria

Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368

Todos los dispositivos de medida de
presión requieren
Calibración exacta (habitualmente automática)
Puesta a cero de los transductores (manual)
Puesta a nivel de los transductores con el eje
flebostático
Lavados para impedir la coagulación
sanguínea en el catéter
Monitorización Pulmonar
Valoración Clínica
Frecuencia respiratoria

¿Puede el paciente hablar usando

expresiones cortas, frases o párrafos?

Signos faciales de distrés respiratorio

 Aleteo nasal
 Uso de músculos accesorios

 Expresión de la boca
 Gasometría Arterial
Oxigenación
Ventilación (PaCO2)
Estado ácido-base (H+HCO3-)
Gasometría Arterial
El análisis de
gases arteriales a
pie de cama es
rápido y fácil de
realizar
Desventaja:
 Demasiado fácil
 Anemia

iatrogénica
 Pulsioximetría

No invasiva
Continua  Escasa fiabilidad con
Shock
 - Luz brillante
Exacta Monóxido de carbono
 - Esmalte de uñas
Azul de metileno
 - Metahemoglobina
Barata
 Monitorización del Ventilador
Modo de
Ventilación

Alarma PEEP

Presión Oxígeno

Flujo Volumen
Minuto

Volumen Frecuencia

Volumen
Mandos de Ajuste
Corriente
Capnografía
Monitorización de PaCO2
Medida de PaCO2 útil y no
invasiva
Puede ser utilizada para
confirmar la colocación Monitor con capnografía
endotraqueal de un tubo
Puede ser utilizada para
establecer el volumen minuto
si no se dispone de PaCO2
Se dispone de monitores de
gran tamaño y dispositivos Pequeño monitor portátil
portátiles de pequeño tamaño de CO2 espirado
Monitorización Renal
Función Renal
La diuresis es una
medida valiosa en
reanimación
Disminuye
precozmente con
bajo gasto cardiaco
La diuresis aumenta
si la reanimación es
precoz
 Mínimo 0,5 mL/kg/h
Monitorización Cerebral
Monitorización de la Hemostasia
Pruebas de coagulación
Principalmente dos tipos y dos métodos:
 Laboratorio
 Cabecera del paciente

 Cronométricos/recuentos, etc.
 Funcionales

 La información sobre la función de la

coagulación será crucial para el manejo
correcto del paciente con hemorragia
Monitorización de la hemostasia

Tiempo de formación del coágulo (TCA, TP,

TTPa)
 Dosificación de factores de coagulación
 Recuento celular (plaquetas)
 Pruebas funcionales para monitorización
 Sonoclot
 Tromboelastograma (TEG)
TEG
Monitorización funcional (global) de la
hemostasia

Cualquier sistema sencillo que permita

determinar la función del sistema
hemostático a través de la monitorización de:
 Coagulación
 Formación de fibrina
 Retracción del coágulo
 Hiperfibrinolisis
Beneficios de la monitorización
funcional
Respuesta rápida a problemas de la
coagulación con relevancia clínica
 Control anticoagulación
 Manejo de hemoderivados
 Distinción entre problemas hemorrágicos de
origen mecánico de anomalías hemostáticas
 Identificación de pacientes con
hipercoagulabilidad
¿Cuál es el Monitor más Importante?

La presencia continua
de un equipo con
experiencia y
conocimientos

Las máquinas no lo
han reemplazado,
¡todavía!