MODELO DEL CUIDADO DE

ENFERMERÍA
 M.E. LUISA MÉNDEZ CASTELÁN
M.A.S.S. JOSÉ DE JESÚS VÁSQUEZ SÁNCHEZ
 • Aspectos • 004 • Generalidades
Modelo

Normatividad

Registros clínicos
generales • MECIC • Llenado
• Como aplicar • Lineamientos correcto.
los Places • INDICAS
 SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
HOSPITAL REGIONAL DE XALAPA “DR. LUIS F. NACHÓN”

MODELO DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA

Herramienta metodológica, que
VISIÓN SISTÉMICA DEL CUIDADO permite otorgar cuidados a las
Estandarización del cuidado de enfermería, con la
aplicación de protocolos específicos de atención a personas sanas o enfermas a través
personas, familias, grupos o la comunidad sana o PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE) de una atención
enferma, a través de planes de cuidados con sistematizada para cubrir las
intervenciones de enfermería basadas en evidencia necesidades individuales o grupales
científica. MÉTODOS DE VALORACIÓN
1. Patrones funcionales, 2. Aparatos y sistemas. 3. Céfalo caudal reales o potenciales.

Objetivos: VALORACIÓN
¿Cómo aplicar los
1. Aplicar planes de cuidados
dirigidos a la atención
especifica de las principales PLACE
planes de cuidados…?
EVALUACIÓN DE
causas de morbilidad y RESULTADOS
PLANEADOS
mortalidad de la población
2. Homologar el proceso de la
atención de enfermería CONOCE el Catálogo de planes de cuidados con
intervenciones de enfermería basadas en evidencia
3. Mejorar la práctica de científica.
enfermería a través de la
aplicación de las
recomendaciones de las GPCE Formato de notas y registros de EJECUCIÓN DE
CAPACITATE en la aplicación de planes de cuidados con
PLANEACIÓN DE PLACE intervenciones de enfermería basadas en evidencia
4. Sustentar la toma de enfermería para primer nivel de INTERVENCIONES
RESULTADOS científica.
RECOMENDADAS
decisiones basadas en la atención
mejor evidencia científica Formato de notas y registros de
enfermería para segundo y tercer APLICA el plan de cuidados con intervenciones
disponible. recomendadas en el área o servicio de adscripción
5. Contribuir a garantizar la nivel de atención
calidad de la atención y EVALUACIÓN
DOCUMENTA en el formato de notas y registros de
seguridad del paciente. DE
RESULTADOS enfermería el plan de cuidados y las intervenciones
6. Evaluar la implementación y recomendaciones aplicadas
determinar acciones de
mejora EVALUACIÓN programada de los planes de
cuidados de enfermería aplicados a través de:
cédula de apego de recomendaciones e
indicador de evaluación de notas y registros
de enfermería.

PLACE (Plan de Cuidados de Enfermería). GPCE (Guía de Práctica Clínica de Enfermería). EBE
(Enfermería Basada en Evidencia)

Dirección de Enfermería. DGCES

REGISTROS CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA Y PLANES DE
CUIDADO.
 MARCO LEGAL
• NORMA OFICIAL MEXICANA NOM- 004- SSA3- 2012, DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO.
• MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC).
• LINEAMIENTO GENERAL PARA LA DOCUMENTACIÓN Y
EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS PLANES DE
CUIDADO DE ENFERMERÍA (COMISIÓN PERMANENTE DE
ENFERMERÍA).
 EXPEDIENTE CLÍNICO
• EL EXPEDIENTE CLÍNICO ES UN INSTRUMENTO DE GRAN
RELEVANCIA PARA LA MATERIALIZACIÓN DEL DERECHO A LA
PROTECCIÓN DE LA SALUD.
• SE TRATA DEL CONJUNTO ÚNICO DE INFORMACIÓN Y DATOS
PERSONALES DE UN PACIENTE, QUE PUEDE ESTAR INTEGRADO
POR DOCUMENTOS ESCRITOS, GRÁFICOS,
IMAGENOLÓGICOS, ELECTRÓNICOS, MAGNÉTICOS,
ELECTROMAGNÉTICOS, ÓPTICOS, MAGNETOÓPTICOS Y DE
OTRAS TECNOLOGÍAS.
• MEDIANTE LOS CUALES SE HACE CONSTAR EN DIFERENTES
MOMENTOS DEL PROCESO DE LA ATENCIÓN MÉDICA,
LAS DIVERSAS INTERVENCIONES DEL PERSONAL DEL ÁREA
DE LA SALUD, ASÍ COMO DESCRIBIR EL ESTADO DE SALUD
DEL PACIENTE.
• ADEMÁS DE INCLUIR EN SU CASO, DATOS ACERCA DEL
BIENESTAR FÍSICO, MENTAL Y SOCIAL DEL MISMO.
 GENERALIDADES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

• LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA

DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE CARÁCTER PÚBLICO,
SOCIAL Y PRIVADO, ESTARÁN OBLIGADOS A INTEGRAR Y
CONSERVAR EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• LAS NOTAS MÉDICAS Y REPORTES A QUE SE REFIERE ESTA
NORMA DEBERÁN CONTENER: NOMBRE COMPLETO DEL
PACIENTE, EDAD, SEXO Y EN SU CASO, NÚMERO DE
CAMA O EXPEDIENTE.
• TODAS LAS NOTAS EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO DEBERÁN
CONTENER FECHA, HORA Y NOMBRE COMPLETO DE QUIEN LA
ELABORA, ASÍ COMO LA FIRMA AUTÓGRAFA, ELECTRÓNICA
O DIGITAL, SEGÚN SEA EL CASO; ESTAS DOS ÚLTIMAS SE
SUJETARÁN A LAS DISPOSICIONES JURÍDICAS APLICABLES.
• LAS NOTAS EN EL EXPEDIENTE DEBERÁN EXPRESARSE EN
LENGUAJE TÉCNICO MÉDICO, SIN ABREVIATURAS, CON LETRA
LEGIBLE, SIN ENMENDADURAS NI TACHADURAS Y
CONSERVARSE EN BUEN ESTADO.
• LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
DE LOS SECTORES PÚBLICO, SOCIAL Y PRIVADO, PODRÁN
ELABORAR FORMATOS PARA EL EXPEDIENTE CLÍNICO,
TOMANDO EN CUENTA LOS REQUISITOS MÍNIMOS
ESTABLECIDOS EN ESTA NORMA.
 REGISTROS CLÍNICOS
• LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA CONFORMAN
LA EVIDENCIA ESCRITA DE LOS CUIDADOS
OTORGADOS AL PACIENTE, SON POR EXCELENCIA UN
MEDIO DE COMUNICACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD, SU REALIZACIÓN CORRECTA
PERMITE LA CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS Y LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE.
 HOJA DE ENFERMERÍA (NOM 004)
DEBERÁ ELABORARSE POR EL PERSONAL EN TURNO, SEGÚN LA
FRECUENCIA ESTABLECIDA POR LAS NORMAS INTERNAS DEL
ESTABLECIMIENTO Y LAS ÓRDENES DEL MÉDICO Y DEBERÁ
CONTENER COMO MÍNIMO:
• HABITUS EXTERIOR;
• GRÁFICA DE SIGNOS VITALES;
• MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS, FECHA, HORA, CANTIDAD Y
VÍA PRESCRITA;
• PROCEDIMIENTOS REALIZADOS; Y OBSERVACIONES.
 MECIC
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD.
ES UNA HERRAMIENTA PARA EVALUAR LA CALIDAD DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO Y LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
CONFORME A LA NORMATIVIDAD VIGENTE.
DE SU APLICACIÓN, SE OBTIENEN GRÁFICOS QUE
ESQUEMATIZAN EL NIVEL DE CALIDAD DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y
DE LA ATENCIÓN.
 OBJETIVO MECIC

• CONTRIBUIR EN MEJORAR LA CALIDAD DE LA

DOCUMENTACIÓN QUE SE INTEGRA EN EL EXPEDIENTE
CLÍNICO CONFORME A LA NORMATIVIDAD VIGENTE,
MEDIANTE LA IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN
LOS ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIÓN DEL SISTEMA
NACIONAL DE SALUD.
 DOMINIO 14
• IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
• HÁBITUS EXTERIOR.
• GRÁFICA DE SIGNOS VITALES.
• MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS (FECHA, HORA, VÍA, DOSIS,
NOMBRE DE QUIEN APLICA EL MEDICAMENTO).
• PROCEDIMIENTOS REALIZADOS.
• VALORACIÓN DEL DOLOR (LOCALIZACIÓN Y ESCALA).
• NIVEL DE RIESGO DE CAÍDAS.
• OBSERVACIONES.
• NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE QUIEN ELABORA.
LINEAMIENTO GENERAL PARA LA DOCUMENTACIÓN
Y EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS
PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

El objetivo principal de este documento, es emitir una

herramienta de carácter normativo sobre los registros clínicos
y hacer su aplicación ágil y factible que facilite el registro
de los cuidados de enfermería.
• LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA CON LOS ELEMENTOS
METODOLÓGICOS DE TRABAJO, TÉCNICOS Y CIENTÍFICOS,
CONSTITUYEN TAMBIÉN UN MEDIO DE COMUNICACIÓN
EFECTIVO, ADEMÁS PERMITE LA PLANIFICACIÓN,
CUMPLIMIENTO Y CONTROL DE TODAS Y CADA UNA DE
LAS ACTIVIDADES REALIZADAS POR EL PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA Y EL RECURSO HUMANO EN FORMACIÓN.
 CRITERIOS.
• VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.
• VALORACIÓN INICIAL Y CONTINUA.
• DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
• PLANEACIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS.
• EJECUCIÓN DE INTERVENCIONES Y ACCIONES DE
ENFERMERÍA.
• EVALUACIÓN DE RESULTADOS OBTENIDOS.
• PLAN DE ALTA.
INDICADOR DE REGISTROS CLÍNICOS Y
NOTAS DE ENFERMERÍA.

• LOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA.

• LA VALORACIÓN DE LA PERSONA.
• LA DETECCIÓN DE RIESGOS A TRAVÉS DE ESCALAS.
• LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
• LOS OBJETIVOS O RESULTADOS ESPERADOS EN LA PERSONA.
• EL PLAN DE INTERVENCIONES.
• LA EVALUACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA PERSONA AL PLAN
DE CUIDADOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA.
• LA CONTINUIDAD DEL PLAN DE CUIDADOS POR DÍA Y POR
TURNO.
• EL PLAN DE ALTA AL EGRESO DEL PACIENTE.
• LAS NOTAS Y REGISTROS CLÍNICOS CUMPLEN CON LAS
RECOMENDACIONES DE LA NORMA DEL EXPEDIENTE
CLÍNICO.
HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS E INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA DE HOSPITALIZACIÓN
 DESCRIPCIÓN.
• 1.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE, CON BASE A LA NOM.004-
SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y AL PROTOCOLO DE
IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE, ASÍ COMO LOS
ESTÁNDARES DE CALIDAD Y LAS ACCIONES ESENCIALES PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE (AESP 1); LA CORRECTA IDENTIFICACIÓN
DEL PACIENTE, ES FUNDAMENTAL PARA GARANTIZAR LA CALIDAD
DE ASISTENCIAL Y EVITAR ERRORES QUE PUEDAN DAÑAR O
INCLUSO HACER PELIGRAR LA VIDA DEL PACIENTE.
• 2.- GRAFICA DE SIGNOS VITALES: CON LA FINALIDAD DE DETERMINAR EL
ESTADO DE FISIOLÓGICO DEL PACIENTE, Y DE PODER INTERPRETAR,
DETECTAR Y EVALUAR LOS PROBLEMAS DE MANERA RÁPIDA SE UTILIZA
LA GRÁFICA DE SIGNOS VITALES, SEGÚN LA NOM-004-SSA3-2012. DE
LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO.
• 3.- VALORACIÓN Y CONSTANTES VITALES: TIENE COMO OBJETIVO LA
RECOPILACIÓN EXACTA Y COMPLETA DE TODOS LOS DATOS
NECESARIOS PARA DIAGNOSTICAR LAS NECESIDADES DE CUIDADO DE
LA PERSONA, SE RECOMIENDA UTILIZAR UNA VALORACIÓN DE TIPO
CÉFALO-CAUDAL.
• 4.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS, ESTE APARTADO HACE
REFERENCIA AL REGISTRO DE CATÉTERES, SONDAS (VESICALES O
ENTÉRALES), OSTOMÍAS (TRAQUEOTOMÍA, COLOSTOMÍAS,
ILEOSTOMÍAS, UROSTOMÍAS) Y AL SEGUIMIENTO DE ÉSTOS, A
PARTIR DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO PARA EL
MANEJO ESTANDARIZADO DEL PACIENTE CON CATÉTER
PERIFÉRICO, CENTRAL Y PERMANENTE (2012), NOM-017-SSA2-
2012,PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENCIÓN Y
CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES.
• 5.- ESCALAS DE VALORACIÓN, AYUDARÁN AL PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA A TENER UNA VISIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE,
CONTEMPLANDO LOS ASPECTOS DE SALUD, TANTO FÍSICO COMO
PSICOLÓGICO Y FACILITARAN LA ELABORACIÓN DE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. INCLUYE LAS ESCALAS
RECOMENDADAS POR LA COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
EN LOS LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA DOCUMENTACIÓN Y
EVALUACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LOS PLANES DE
CUIDADOS, SIENDO ESTAS: ESCALA DE EVA, ESCALA DE GLASGOW,
ESCALA DE RIESGO DE UPP, RIESGO DE CAÍDAS, MONITORIZACIÓN
DE UPP.
• 6.- HABITÚS EXTERIOR OBSERVACIONES Y/O EVENTUALIDADES, PERMITE
REALIZAR ALGUNA NOTA ESCRITA QUE EXPLICA UN PROBLEMA PRESENTADO
EN EL TRANSCURSO DEL CUIDADO, O BIEN, REPORTAR ALGÚN DATO
IMPORTANTE.
• 7, 8, 9- MEDICAMENTOS Y FORMULARIO DE REGISTROS DE “BALANCE
HÍDRICO EN 24 HORAS”, SE BASAN EN LAS MISP 3, “MEJORAR LA
SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO” Y A LOS
ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE: MANEJO Y USO DE
MEDICAMENTOS (MMU), ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS, SANGRE O
HEMODERIVADOS. DONDE LOS INGRESOS Y EGRESOS, RECOGEN LA
INFORMACIÓN EN CUANTOS APORTES Y PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS DE UN
PACIENTE EN 24 HORAS, PARA UN BALANCE HÍDRICO ACORDE A SUS
NECESIDADES.
• 10.-PLAN DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA, BASADO EN EL DESARROLLO DE
LA CLASIFICACIÓN DIAGNOSTICA DE LA NORTH AMERICAN NURSING
DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA), LOS CUALES IDENTIFICAN EL
PROBLEMA Y SON LAS BASES PARA ELEGIR LAS INTERVENCIONES BASADAS
EN EVIDENCIA CIENTIFICA (E.B.E.), ASÍ COMO LOS RESULTADOS ESPERADOS
(NOC), BASÁNDOSE EN LOS LINEAMIENTOS GENERALES PARA LA
ELABORACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (2011) Y EN LAS
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMERÍA.
• 11.-PLAN DE ALTA QUE SE DEFINE COMO LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS
EN SU DOMICILIO Y QUE ES PARTE DE LAS INTERVENCIONES QUE DEBE DE
REALIZAR LA ENFERMERA.
 GENERALIDADES:
• POR POLÍTICA INSTITUCIONAL SE ESTIPULA EL SIGUIENTE CÓDIGO DE COLOR PARA EL
LLENADO DE LOS REGISTROS CLÍNICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:
• TURNO MATUTINO - TINTA AZUL.
• TURNO VESPERTINO - TINTA VERDE.
• TURNO NOCTURNO - TINTA ROJA.
• JORNADA ACUMULADA DIURNA. MAÑANA: TINTA AZUL, TARDE: TINTA
VERDE.
• JORNADA ACUMULADA NOCTURNA – TINTA ROJA.
• LO ANTERIOR, IMPLICA QUE CADA TURNO LLENARÁ LA HOJA CON LA TINTA DE
COLOR QUE LE CORRESPONDE; UTILIZARA TINTA DE OTRO COLOR, CUANDO EL
INSTRUCTIVO ASÍ LO ESTIPULE, POR EJEMPLO, EN EL RUBLO ALERGIAS SI ÉSTAS
EXISTEN SE DEBERÁN ANOTAR CON TINTA ROJA
PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REGISTROS CLÍNICOS E INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA, SE TENDRÁN EN CUENTA LAS SIGUIENTES NORMAS DE CARÁCTER
GENERAL:
• ESCRIBIR CON LETRA LEGIBLE.
• QUIEN REALICE LA NOTA DEBERÁ PLASMAR NOMBRE COMPLETO Y
FIRMA AUTÓGRAFA
• UTILICE TINTA INDELEBLE, PLUMA O BOLÍGRAFO.
• EMPLEE TINTA DE COLOR CORRESPONDIENTE A SU TURNO.
LA TINTA DE COLOR ROJO SE UTILIZARÁ PARA:
• ANOTAR TEMPERATURA EN LA GRAFICA.
• SUSPENDER MEDICACIÓN O ACTIVIDADES.

• ANOTAR ALERGIAS.
• ANOTAR PRUEBAS URGENTES.
• SI COMETE UN ERROR EN LA ANOTACIÓN, NO UTILICE CORRECTOR
LIQUIDO, NI REALICE TACHADURAS, LA FORMA ESTABLECIDA DE
CORREGIR UN ERROR SERÁ, SUBRAYAR LA O LAS PALABRAS A
CORREGIR Y EN SEGUIDA REALIZAR LA CORRECCIÓN, SOLO SE
DEBE DE COLOCAR UNA LÍNEA DE TAL MANERA QUE PERMITA VER
CLARAMENTE LA PALABRA O PALABRAS A CORREGIR, EJEMPLO:
• PACIENTE SE ENCUENTRA EN QUIRÓFANO SALA DE
URGENCIAS.
• PACIENTE FEMENINO MASCULINO.
• NOMBRE:
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
ASENTAR EL NOMBRE EN EL SIGUIENTE ORDEN: NOMBRE (ES),
APELLIDOS PATERNO Y MATERNO.
• SEGURO POPULAR: ANOTAR EL NÚMERO DE REGISTRO POPULAR.
• FECHA DE NACIMIENTO: (F.N) REGISTRAR EN EL ORDEN SIGUIENTE: DÍA, MES Y
AÑO.
• EDAD: ESCRIBIR EN AÑOS CUMPLIDOS, EN RECIÉN NACIDOS O MENORES DE UN
AÑO EN MESES CUMPLIDOS O DÍAS.
• SEXO: PLASMAR LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE. (F) FEMENINO O (M)
MASCULINO.
• ESCOLARIDAD: (ESC.) APUNTAR EL NIVEL ACADÉMICO MÁXIMO.
• IDIOMA: ANOTAR EL O LOS IDIOMAS DEL DOMINIO DEL PACIENTE.
• NÚMERO DE EXPEDIENTE: (N°EXP.) ANOTAR EL REGISTRO
NUMÉRICO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
• FECHA INGRESO: (F.I.) ANOTAR EN EL SIGUIENTE ORDEN: DÍA, MES
Y AÑO.
• DÍAS ESTANCIA: (D.E.) ANOTAR EL DÍA DE INGRESO INICIANDO
CON EL DÍA (0) Y SE CONTINUA LA NUMERACIÓN.
• PESO: ESCRIBIR EN KILOGRAMOS CON LA ABREVIATURA (KG).
• TALLA: REGISTRAR EN CENTÍMETROS CON LA ABREVIATURA (CM).
• SUPERFICIE CORPORAL: (SUP. CORP.)
• TIPO DE SANGRE (T. SANGRE): ESPECIFICAR EL TIPO DE SANGRE DEL PACIENTE.
• ALERGIAS: REGISTRARÁ CUALQUIER TIPO DE ALERGIA CON TINTA ROJA.
• OTROS: ESPECIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO EN LISTADOS (OBESIDAD
HIPERTENSIÓN, DIABETES, CÁNCER) TINTA ROJA O LOS QUE CONSIDERE
NECESARIO, POR EJEMPLO: CIRUGÍAS PREVIAS LESIONES GRAVES, MEDICACIÓN.
• SERVICIO: REGISTRAR EL SERVICIO AL QUE FUE ASIGNADO EL PACIENTE.
• NÚMERO DE CAMA: (NO. CAMA) ANOTAR EL NÚMERO DE CAMA QUE LE FUE
ASIGNADO.
• DIAGNÓSTICO: (DX. MÉDICO) ESCRIBIR EL DIAGNÓSTICO DEL MÉDICO
RESPONSABLE.
1.6 m
 2.- GRÁFICA DE SIGNOS VITALES.
• TEMPERATURA: ANOTAR CON UN PUNTO COLOR ROJO, LA CIFRA EN EL
HORARIO QUE CORRESPONDA.
• FRECUENCIA CARDIACA: (F.C.) APUNTAR CON COLOR AZUL LA
FRECUENCIA DE LOS LATIDOS DEL CORAZÓN, EN EL HORARIO QUE
CORRESPONDA.
• APUNTAR CON NUMERO LA CIFRA DE LA PRESIÓN ARTERIAL T/A,
EJEMPLO 120/80, CON LA TINTA DEL COLOR DEL TURNO EN EL QUE SE
ENCUENTRE.
• FRECUENCIA RESPIRATORIA: (F.R.) ASENTAR EL NÚMERO EN EL ESPACIO
CORRESPONDIENTE, CON LA TINTA DEL COLOR DEL TURNO EN EL QUE SE
ENCUENTRE.
 3. VALORACIÓN.
• PUNTUACIÓN DEL DOLOR: (EVA) VALORAR LA INTENSIDAD DEL DOLOR.
SE REGISTRA EL RESULTADO DE ACUERDO AL HORARIO EN QUE SE
REALIZÓ LA VALORACIÓN. ANOTAR LA LOCALIZACIÓN.
• LABORATORIO Y GABINETE: REGISTRARÁ LOS ESTUDIOS Y EXÁMENES
SOLICITADOS; UNA VEZ REALIZADOS SE MARCARÁN CON UNA √ CON
TINTA DEL TURNO EN QUE SE REALIZARON. EN CASO DE SER
NECESARIO, REALIZAR ALGUNA NOTACIÓN, PODRÁ HACERLA EN EL
APARTADO 6. “HABITÚS EXTERIOR Y/O EVENTUALIDADES”.
• PRESIÓN VENOSA CENTRAL: (PVC) REGISTRAR LA CIFRA EN EL ESPACIO
Y HORARIO CORRESPONDIENTE.
• FRACCIÓN INSPIRADA DE OXIGENO, (FIO2), PROPORCIÓN DE OXIGENO
SUMINISTRADO, (REGISTRAR VALOR PROGRAMADO EN VENTILADOR).
• PRESIÓN RESPIRATORIA (P.R.): PRESIÓN GENERADA SOBRE LA VÍA AÉREA,
(REGISTRAR VALOR PROGRAMADO EN VENTILADOR).
• PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP), VALOR DE 5 A 10 MM
H20, (REGISTRAR VALOR PROGRAMADO EN VENTILADOR).
• SATURACIÓN DE OXIGENO (SAT.O2): SE REGISTRARÁ EN EL ESPACIO Y HORARIO
CORRESPONDIENTE.
• OXIGENO TERAPIA: ESPECIFICAR LA UTILIZACIÓN DE PUNTAS NASALES,
MASCARILLA O CONO U OTROS. LA CANTIDAD DE OXIGENO MINISTRADO SE
ANOTARA EN LOS CUADROS DE HORARIO A LA HORA QUE INICIO; Y SE
REGISTRARÁ CON UNA S LA HORA DE SUSPENSIÓN DE LA ORDEN.
• GLUCEMIA CAPILAR: ANOTAR EL VALOR DEL MOMENTO DE LA
TOMA EN LA HORA EN LA QUE SE LLEVÓ A CABO EL
PROCEDIMIENTO. EJ. 100 MG/DL.
• INSULINA: SE ANOTARÁ EL TIPO INSULINA QUE SE MINISTRARÁ.
• DOSIS/ VÍA: EN ESTE APARTADO RELATIVO AL TRATAMIENTO, SE
SEÑALA LA DOSIS Y LA VÍA, EN EL HORARIO CORRESPONDIENTE.
• GLUCOCETONURIAS /DENSIDAD URINARIA: ESCRIBIR EL RESULTADO
DE LA DENSIDAD DE LA ORINA EN EL HORARIO CORRESPONDIENTE.
• PERÍMETROS: SE ESPECIFICARÁ EL TIPO DE PERÍMETRO AL QUE SE
REFIERE Y SE REGISTRARÁ LA CIFRA OBTENIDA, EN EL HORARIO EN QUE
SE REALIZA LA MEDICIÓN.
• OTROS: SE ANOTARA CUALQUIER OTRO VALOR QUE SEA DE UTILIDAD
PARA LA VALORACIÓN.
• NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA (O): PLASMAR EL NOMBRE
COMPLETO DE LA ENFERMERA RESPONSABLE CON LETRA LEGIBLE Y
JUNTA DE ESTE LA FIRMA.
• NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA Y SUPERVISORA: PLASMAR EL
NOMBRE COMPLETO DE LA ENFERMERA RESPONSABLE CON LETRA
LEGIBLE Y JUNTA DE ESTE LA FIRMA.
 4.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
• TIPO DE CATÉTER: (T. CATÉTER) REGISTRAR EL TIPO DE CATÉTER QUE EL
PACIENTE TENGA INSTALADO. CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO: CVP CATÉTER
VENOSO PERIFÉRICO DE LÍNEA MEDIA: CVPM. CATÉTER CENTRAL DE
INSERCIÓN PERIFÉRICA: PICC CATÉTER VENOSO CENTRAL: CVC
• CALIBRE: ANOTAR EL CALIBRE DEL CATÉTER.
• SITIO DE INSERCIÓN: ESPECIFICAR EL SITIO DE INSERCIÓN. (EJ. MANO,
ANTEBRAZO, YUGULAR, FEMORAL, ETC.)
• FECHA DE INSTALACIÓN (F.I): ESCRIBIR LA FECHA DE INSTALACIÓN.
• FECHA DE RETIRO (F.R.): ASENTAR LA FECHA DE RETIRO.
• RESULTADO DE LA VALORACIÓN DEL CATÉTER, (RESULTADO
VALORACIÓN CATÉTER) SE ANOTARÁ EL RESULTADO DE LA
VALORACIÓN, (EJ. FLEBITIS GRADO, ERITEMA), APLICANDO LA “ESCALA
DE VALORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE FLEBITIS DE INS” (ANEXO N° 1).
• INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: ANOTAR LAS INTERVENCIONES
REALIZADAS ACORDE AL RESULTADO DE LA VALORACIÓN, EJEMPLO
RETIRO, CURACIÓN.
• SONDAS Y OTROS: HACE REFERENCIA A LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS; SONDAS (VESICALES
O ENTÉRALES), OSTOMÍAS (TRAQUEOTOMÍA, COLOSTOMÍAS, ILEOSTOMÍAS, UROSTOMÍAS), EN
ESTOS APARTADOS, SE REALIZARÁN LAS ANOTACIONES PERTINENTES A CADA UNO,
DEPENDIENDO CON EL DISPOSITIVO QUE TENGA EL PACIENTE
Escala de valoración de
Glasgow.
Se colocara una X, en el
turno correspondiente, el
resultado de la
valoración.
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS:
• SE COLOCARA UNA X, EN EL TURNO CORRESPONDIENTE, SEGÚN SEA EL
RIESGO DE CAÍDA QUE POSEE EL PACIENTE DE ACUERDO A LA
VALORACIÓN, (ANEXO N° 4).
ESCALA DE FUNCIONALIDAD DE CRICHTON
• ESCALA DE RIESGO DE UPP (BRADEN): SE COLOCARA UNA X, EN EL
TURNO CORRESPONDIENTE, SEGÚN SEA EL RIESGO DE UPP QUE
POSEE EL PACIENTE DE ACUERDO A LA VALORACIÓN.
(ANEXO N° 5).

• NOTA: ESTE RUBRO SE CORRELACIONA CON LAS ETIQUETAS DE

IDENTIFICACIÓN, EN LAS CUALES SE UTILIZA LA SEMAFORIZACIÓN.
• MONITORIZACIÓN DE UPP. SE REALIZARÁ LA VALORACIÓN
DE ACUERDO A LAS INSTRUCCIONES ESTABLECIDAS EN EL
INSTRUMENTO DE MONITORIZACIÓN DE UPP (ANEXO N°6);
EL PUNTAJE OBTENIDO SE ANOTARA EN EL TURNO
CORRESPONDIENTE.
• EL PRIMER APARTADO, LONGITUD POR ANCHURA, SE DEBERÁ MEDIR CON UNA
REGLA EN CENTÍMETROS MIDIENDO LA PARTE DONDE LA LONGITUD SEA
MAYOR Y POSTERIORMENTE LO MISMO CON LA ANCHURA. SE MULTIPLICARÁ
EL PRIMER VALOR OBTENIDO POR EL SEGUNDO Y DE ESTA FORMA SE
OBTENDREMOS EL TAMAÑO EN CM2.
• LA CANTIDAD DE EXUDADO SE DEBE DE ESTIMAR UNA VEZ QUE SE RETIRA EL
APÓSITO PARA HACER LA CURA Y ANTES DE APLICAR CUALQUIER UNGÜENTO
O AGENTE TÓPICO. SE VALORA EN BASE A LA ESCALA: NINGUNO, LIGERO,
MODERADO O ABUNDANTE.
• EL TIPO DE TEJIDO ES AQUEL EXISTENTE EN EL LECHO DE LA HERIDA Y SE
VALORA DE MENOR A MAYOR PUNTUACIÓN MEDIANTE LOS TÉRMINOS
CERRADO, TEJIDO EPITELIAL, TEJIDO DE GRANULACIÓN, ESFACELOS Y TEJIDO
NECRÓTICO. LA PUNTUACIÓN 0 SE DARÁ CUANDO LA HERIDA ESTE
COMPLETAMENTE CERRADA.
• 0 PTO. CERRADO: HERIDA COMPLETAMENTE CUBIERTA DE EPITELIO.
• 1 PTO. TEJIDO EPITELIAL: TEJIDO ROSADO (O PIEL) BRILLANTE QUE CRECE EN
LOS BORDES DE LA ÚLCERA O EN EL LECHO DE LA MISMA.
• 2 PTOS. TEJIDO DE GRANULACIÓN: ROSÁCEO Y HÚMEDO CON UNA
PARACIENCIA GRANULADA.
• 3 PTOS. ESFACELOS: TEJIDO FIBROSO DE COLOR AMARILLENTO O BLANCO
QUE SE ADHIEREN AL LECHO DE LA ÚLCERA.
• 4 PTOS. TEJIDO NECRÓTICO: TEJIDO MUERTO, NEGRUZCO QUE SE ADHIERE
FUERTEMENTE AL LECHO DE LA ÚLCERA Y LOS BORDES. EN CUANTO A LA
FRECUENCIA SE RECOMIENDA QUE SE DEBA DE REALIZAR LA VALORACIÓN UNA
VEZ POR SEMANA Y SIEMPRE QUE EMPEORE TANTO LA HERIDA COMO LAS
CONDICIONES DEL PACIENTE.
 6. HABITUS EXTERIOR Y/O EVENTUALIDADES.

• SE ANOTARÁ LAS OBSERVACIONES REFERENTES AL HABITÚS

EXTERIOR DEL PACIENTE QUE SEAN ÚTILES PARA LA
VALORACIÓN DE NECESIDADES DEL PACIENTE, POR EJEMPLO,
ESTADOS DE ÁNIMO, ACTITUDES, POSTURA, APARIENCIA, ETC.
ADEMÁS, SE PUEDE ESCRIBIR ALGUNA EVENTUALIDAD QUE SE
SUSCITE EN EL TURNO.
 7. MEDICAMENTOS.
• MEDICAMENTO: DOCUMENTAR CON BASE A LAS INDICACIONES
MÉDICAS EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO A MINISTRAR (NOMBRE
GENÉRICO).
• VÍA: PRECISAR LA VÍA DE MINISTRACIÓN (EJ. I.V, SUBCUTÁNEA, I.M.)
• DOSIS: ESPECIFICAR LA DOSIS INDICADA A MINISTRAR.
• HORARIO: REGISTRAR EL INTERVALO DE APLICACIÓN, ES DECIR CADA
CUANTA HORA SE DEBE APLICAR.
• TURNOS: RELLENAR EL CUADRO PARA IDENTIFICAR LA APLICACIÓN DE
MEDICACIÓN, CON RESPECTO AL HORARIO EN EL QUE SE APLICÓ EL
MEDICAMENTO.
• NOTA: LOS ANTIBIÓTICOS SE DEBERÁN DE ANOTAR CON
TINTA ROJA Y ENTRE PARÉNTESIS APUNTAR NÚMERO DE DÍAS
QUE LLEVA EL ANTIBIÓTICO, EN CASO DE NO MINISTRAR EL
MEDICAMENTO, HACER LA DESCRIPCIÓN EN HABITÚS
EXTERIOR Y/O EVENTUALIDADES, ESPECIFICANDO EL MOTIVO.
 8. BALANCE HIDRÍCO EN 24 HORAS.
• INGRESOS: SE ANOTARAN LOS DIFERENTES LÍQUIDOS QUE INGRESEN AL
CUERPO DEL PACIENTE, POR EJEMPLO: SOLUCIONES, MEDICAMENTOS,
NUTRICIÓN PARENTERAL, ETC.
• HORARIO: SE ANOTARAN LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE INGRESAN POR
HORA. NOTA: LAS SOLUCIONES SE ANOTARÁN EN EL HORARIO CON UNA I
PARA REGISTRAR EL INICIO DE LA SOLUCIÓN Y UNA T, PARA REGISTRAR SU
TERMINACIÓN Y SE ANOTARÁ LA VELOCIDAD POR HORA.
• DIETA: ANOTAR LA DIETA INDICADA, Y LA CANTIDAD QUE EL USUARIO INGIRIÓ.
• TOTAL PARCIAL: (T.P) SE ANOTARÁ LA SUMATORIA POR HORA DE LOS LÍQUIDOS
SUMINISTRADOS AL PACIENTE.
• TOTAL PARCIAL POR TURNO: SE ANOTARA LA SUMATORIA DEL TOTAL PARCIAL.
• EGRESOS: SE ANOTARÁN LOS DIFERENTES LÍQUIDOS QUE EGRESAN AL
CUERPO DEL PACIENTE.
• HORARIO: SE ANOTARÁN LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE EGRESAN POR
HORA.
• TOTAL, PARCIAL: (T.P.) SE ANOTARÁ LA SUMATORIA POR HORA DE LOS
LÍQUIDOS EGRESADOS AL PACIENTE.
• TOTAL, PARCIAL POR TURNO: SE ANOTARÁ LA SUMATORIA DEL TOTAL PARCIAL.
• BALANCE TOTAL DE INGRESOS Y EGRESOS: SE ANOTARÁ EL RESULTADO DE: LA
SUMA DE LOS INGRESOS POR TURNO MENOS LA SUMA DE LOS EGRESOS
POR TURNO.
 9. PLAN DE CUIDADOS
• DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA): DE ACUERDO CON LA NORTH
AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION (NANDA), IDENTIFICAR
EL PROBLEMA, Y POSTERIORMENTE ELEGIR LA ETIQUETA QUE SE
APEGUE AL PROBLEMA O NECESIDAD DEL PACIENTE, LA CUAL SE
PLASMARÁ ESPECIFICANDO:
FACTOR RELACIONADO (ETIOLOGÍA).
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SÍNTOMAS).

NOTA: R/C.: RELACIONADO CON.

M/P: MANIFESTADO POR:
• RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) O RESULTADO ESPERADO: ANOTAR
LA ETIQUETA RESULTADO NOC. O ESCALA DE MEDICIÓN: ANOTAR EL
RANGO DE LA ESCALA DE LIKERT.
• POR EJEMPLO: 1 SIEMPRE DEMOSTRADA A 5 NUNCA DEMOSTRADO.
• INDICADORES: ANOTAR TRES INDICADORES LOS CUALES DEBERÁN SER
LOS MÁS SIGNIFICATIVOS PARA EVALUAR EL ESTADO DEL PACIENTE.
• PUNTUACIÓN DIANA: SE ANOTARÁ POR TURNO Y POR CADA
INDICADOR LA PRIMERA VALORACIÓN CORRESPONDE A MANTENER EN
(M.E.); AUMENTAR A: (A.A.), CORRESPONDE A LOS OBJETIVOS
ESPERADOS.
• HORARIO: (H). O INDICADOR: (I). SE ANOTARÁ EL NÚMERO
DE INDICADOR QUE SE ESTÁ EVALUANDO.
• EVALUACIÓN:(E). SE ANOTARÁ LA EVALUACIÓN DE LOS
INDICADORES EN EL HORARIO REALIZADO.
• RECOMENDACIONES DE GPCE: ANOTAR LAS
RECOMENDACIONES REALIZADAS, LAS CUALES SON
SELECCIONADAS DE LOS PLACES ESTANDARIZADOS Y/O
G.P.C.E.
Estado materno puerperio
 10. PLAN DE ALTA
• SIGNOS Y SÍNTOMAS: REGISTRAR E INFORMAR AL PACIENTE Y/O
FAMILIAR LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA QUE PUEDEN PONER EN
RIESGO SU VIDA, DE ACUERDO A LA PATOLOGÍA PRESENTADA.
• DIETA: REGISTRA E INFORMAR AL PACIENTE Y/O FAMILIAR SOBRE LA
DIETA PRESCRITA, ASÍ COMO PROHIBICIONES Y CANTIDADES DE
ALIMENTOS QUE DEBEN CONSUMIR.
• HIGIENE: REGISTRAR E INFORMAR AL PACIENTE Y/O FAMILIAR SOBRE LAS
MEDIDAS HIGIÉNICAS QUE DEBE TENER DE ACUERDO A SU
PADECIMIENTO.
• ACTIVIDADES: REGISTRAR E INFORMAR AL PACIENTE Y/O FAMILIAR SOBRE
LAS ACTIVIDADES FÍSICAS Y RECREATIVAS QUE PUEDE REALIZAR DE
ACUERDO A SU PADECIMIENTO.
• MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTO: REGISTRAR E INFORMAR AL PACIENTE
Y/O FAMILIAR LA INFORMACIÓN REFERENTE AL SEGUIMIENTO EN CASA
RESPECTO A LOS MEDICAMENTOS QUE LE FUERON INDICADOS.
• NOMBRE DE LA ENFERMERA: PLASMAR NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA
QUE REALIZO EL PLAN DE ALTA.
• NOMBRE DEL PACIENTE O FAMILIAR: SOLICITAR AL PACIENTE O AL FAMILIAR
QUE RECIBIÓ LA INFORMACIÓN, QUE ESCRIBA SU NOMBRE
GRACIAS