DRA PAZ BURGOS

ACUÑA
GINECO OBSTETRA
MIEMBRO SOCHEG
SOC CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA GINECOLOGICA
WHI
HERS
NUEVAS INDICACIONES Y TENDENCIAS A
NIVEL INTERNACIONAL
• De la revisión de la literatura posterior al WHI, en
especial de los consensos de sociedades científicas
(NAMS1, IMS2) se puede resumir los principales cambios
de orientación de la TH en los últimos tiempos:

• • Cambios en las indicaciones de terapia

• • Duración de la terapia
• • Reducción de dosis estrogénicas
• • Cambio tipos de progestinas
• • Cambio en vía de administración
Cambio en las dosis Estrogénicas

• Una de las consecuencias del estudio WHI fue la tendencia

progresiva a bajar las dosis de estrógenos y
consecuentemente las de progestinas
• •De hecho las bases que habían establecido como dosis
estándar 0,625 mg de ECE o 2 mg de Estradiol eran bastante
débiles
Cambio en los tipos de Progestinas

•Los resultados tan disímiles entre las dos ramas del estudio WHI
hicieron poner el énfasis en la elección de la progestina:

•La medroxiprogesterona fue desterrada de THM

•Se re evaluó las experiencias francesas y de otros países
europeos que tenían resultados disímiles a los del estudio WHI y
que privilegiaban uso de Progesterona natural o de Progestinas
nor derivadas
•Finalmente se ha migrado hacia el uso de progestinas mas
“puras” químicamente, preferentemente progesterona o sus
derivados y en la menor dosis posible para proteger el
endometrio
Principios Generales para iniciar TH

•TH es parte de estrategia general que incluye

recomendaciones de estilo de vida en relación a dieta,
ejercicio, evitar tabaco y consumo moderado de OH
•TH no es estándar sino personalizada según síntomas,
factores de riesgo y preferencia de la paciente
•Se debe utilizar la mínima dosis efectiva de hormonas
que sea capaz de atenuar los síntomas y elegir la vía de
administración mas apropiada
•En mujeres con útero debe agregarse una progestinas
a los estrógenos; en la histerectomizadas se pueden
utilizar estrógenos puros.
•Los síntomas urovaginales, cuando son aislados,
pueden tratarse con estrógenos puros locales
Duracion de los bochornos
Una revisión sistemática estima que los bochornos ocurren
en
.14-51% antes de la transición menopáusica
.35-50% en perimenopausia
.30-80% después de la menopausia
->80% de las mujeres con bochornos los presentarán más
de un año
-Bochornos no tratados desaparecen espontáneamente en
pocos años
-12-15% de las mujeres persisten con bochornos en sus
sesenta y 9% en los setenta
-El reporte de bochornos es muy variable en distintas
culturas y etnias
La Menopausia afecta negativamente a varios
factores de riesgo CV:
•Distribución ginecoide de la grasa
da paso a la androide
•Aumento peso corporal (5kg/36
meses, fenómeno parcialmente
reversible con TH)
•Reducción sensibilidad insulínica
•Anormalidades lipídicas (en la
menopausia los Triglicéridos son
más importantes que colesterol)
•Aumento de Presión arterial
•Aumento del tono simpático
•Disfunción endotelial
•Aumento de inflamación vascular
 Exámenes requeridos para iniciar TH

•Mamografía
•Examen ginecológico con PAP (Eco TV es optativa)
•Es deseable tener exámenes generales (hemograma, perfil
lipídico, creatinina, glicemia, TSH, orina completa) y los
específicos que nazcan del análisis particular de cada caso
•No es necesario realizar densitometría ósea (ninguna guía
la recomienda)
• En general preferir:

• La menor dosis de estrógeno efectiva

• El menor tiempo de terapia que sea prudente
• Preferir progestinas agonistas puras y no utilizarlas en
histerectomizadas
• Preferir vía transdérmica en caso de existir riesgo de
primera pasada hepática
Tibolona: aspectos farmacológicos

• •Se le define como STEAR (regulador selectivo de la actividad

estrogénica tisular) pero en la práctica es una progestina con
acciones progestativas, estrogénicas y androgénicas
• •Se convierte en 3 metabolitos: 3α-hidroxi, 3β-hidroxi y el
isómero 4 tibolona
• •Posee actividad estrogénica, proestogénica y androgénica
• •Los metabolitos 3α-hidroxi y 3β-hidroxi se unen
preferentemente a receptores de estrógeno (α) y la tibolona y
su metabolito 4 se unen a receptores progestagénicos y
androgénicos.
• •Su absorción intestinal es rápida y casi completa, y se
metaboliza rápidamente en intestino e hígado en los 3
metabolitos mencionados, los que se excretan por las heces.
Síntesis de la evidencia respecto a
Tibolona
• •Síntomas vasomotores: es efectivo pero menos que los estrógenos
• •Atrofia vaginal: hay estimulo de tipo estrogénico (Hammar M. Br J
Obstet Gynaecol 1998;105:904)
• •Seguridad endometrial; en tratamiento de 2 años con dosis de
1,25 o 2,5 mg no hubo hiperplasia o carcinoma (Estudio THEBES,
Archer DF. JCEM 2007;92:911)
• •No aumenta tamaño de leiomiomas (Gregoriou O Maturitas
1997;27:187)
• •Disminuye la concentración de colesterol HDL, triglicéridos y Lp(a)
(Moore RA. Br J Obstet Gynaecol 1999;106(Suppl 19): 1.21)
• • Previene la pérdida de masa ósea en columna y cadera (Rymer J.
Osteoporosis International 2001;12:47)
Estrategias para Prevenir riesgos de la TH
Riesgo Específico Recomendación

• Cáncer de mama
• Combatir obesidad, alcohol y tabaco
• Bajar dosis de E y utilizar progestinas agonistas puras.
Tratar de no sobrepasar 5 años en TH combinada (E+P) y
10 años de TE
• Preferir esquemas con menor exposición a progestinas
-Riesgo cardiovascular
Indicar TH en los primeros 10 años de postmenopausia
o <60 años
No utilizar en mujeres con alto riesgo CV
Preferir dosis bajas de E y la vía transdérmica
Preferir progestinas agonistas puras en dosis acotadas

-Tromboembolismo
Bajas dosis de estrógeno, vía transdérmica y
Progestinas agonistas puras

Cáncer de endometrio
Dosis apropiada de progestina por 10-14 días/mes
Contraindicaciones para THM
• 1.Antecedente personal de cáncer de mama

• 2.Otras neoplasias dependientes de estrógenos (cáncer de

endometrio, adenocarcinoma del cuello uterino, melanoma) o
de progestinas (meningiomas y schwanomas)

• 3.Sangrado genital de origen no aclarado

• 4.Trombofilia y/o antecedente personal de tromboembolismo

• 5.Enfermedad hepática aguda

• 6.Infarto al miocardio, HTA no controlada

¿Qué beneficios tendría la vía transdérmica?
1.Es más fisiológica por carecer de “primera pasada hepática”
2.Igualmente efectiva que la vía oral en tratar síntomas o prevenir
enfermedades (osteoporosis)
3.No incrementa los triglicéridos
4.No tiene efecto pro-trombótico
5.Tiene efecto vasodilatador (mediado por NO) sin estimular la síntesis
de angiotensinógeno hepático
6.No aumentaría el riesgo de colelitiasis (WHS)
7.No incrementa la síntesis de PCR
Duración de la THM

• •No hay Consenso al respecto

• •Algunos planeaban “el menor tiempo que sea posible”
• •Otros sugerían no superar los 5 años (por el aumento de riesgo de
Cáncer de mama en estudio WHI), o no superar los 60 años (por que en
ellas apareciían mas riesgo CV
• •Es interesante lo que plantea el Consenso del 2010 e la NAMS 9 “En el
entendido que se use la menor dosis efectiva, que la mujer está bien
consciente de los potenciales riesgos y beneficios, y que haya
supervisión clínica, es aceptable extender el uso e TH para los fines
terapéuticos de una mujer en particular, bajo ciertas circunstancias”:
• La mujer que considere que los beneficios sintomáticos sobrepasan los
riesgos, especialmente si ha fracasado en el intenso de suspender la TH.
• La mujer con reducción de masa ósea con intolerancia a otras terapias
• Si la mujeres y su médico consideran que se requiere terapia más
prolongada, y en algunos pocos casos indefinida, habiendo sido
informada de los riesgos involucrados y los controles necesarios para la
detección precoz de evento secundarios.
Suspensión THM

• •Los estudios observacionales muestran que ≈ 50 % de las mujeres

suspender THM dentro del año y que ≈ 75% lo hacen dentro de 2 años,
frecuentemente sin la ayuda de su médico.
• •Sin embargo, para muchas, la suspensión brusca se asocia a retorno de
síntomas vasomotores, a veces intensos
• •Las implicancias de detener la THM incluye:
• oReaparición de síntomas (los bochornos, pero no los síntomas
genitourinarios, pueden ser minimizados con suspensión lenta). La
NAMS sugiere que después de una suspensión fallida se puede extender
THM informando riesgo y beneficios
• oReinicio de la pérdida ósea
• oDisminución del riesgo de cáncer de mama, que vuelve a la basal en 5
años
• •No existe consenso acerca del mejor método para la suspensión. Al
parecer, la suspensión lenta (meses) se asocia a menos rebote de los
síntomas y menos intensidad de ellos que la suspensión bruscaDuración
de la THM