NIC Y CANCER DE

CÉRVIX
ANATOMÍA DEL CUELLO UTERINO
 Compuesto por un cilindro de tejido
fibromuscular separado del cuerpo uterino
por el orificio cervical interno.
 En la mujer adulta nulípara mide 3.5cm de
longitud y 2.5 cm de diámetro
 Consiste en una combinación de tejido
fibroso, muscular (15%) y elástico,
predominando el tejido fibroso.
 El orificio uterino externo tiende a estar lleno
de moco de consistencia variable según la
fase del ciclo menstrual.
 Ectocervix (0.5mm)
 Recubierto de tejido estratificado no queratinizado en continuidad con la vagina
 Se une con el epitelio columnar en la denominada unión escamocolumnar
 Esta formado por 5 zonas o capas:
 Endocervix
 Recubierto de epitelio columnar (glandular) que consta de una sola capa de células cilíndricas
mucosecretoras.
 Existen algunas células ciliadas cuya función principal guarda relación con la movilización de moco
 La estructura básica del conducto endocervical es la vellosidad, que presenta forma ovoide y cuyo
diámetro varía entre 0,15 y 1,5 mm
 Eversión o ectoprión: en la pubertal, uso de anticonceptivos orales, embarazo, parto
 Retracción: menopausia.
 Unión escamocolumnar: Es el punto en que el epitelio escamoso se reúne con el columnar.
En general está situado en el ectocérvix en la mujer joven y en el endocérvix después de la
menopausia.
 Células basales y parabasales
 Células intermedias
 Celular cornificadas
 Células de reserva:
 Entre la capa de células columnares y la membrana basal
 A partir de ella se regenera la mucosa
 Zona de transformación: el área de epitelio escamoso
situada entre los epitelios columnar y escamoso originario.
(incluye orificios glandulares y quistes de naboth.
 La transformación metaplásica del epitelio columnar en
escamoso constituye un proceso fisiológico y permanente.
 El coito, la inflamación y el embarazo también pueden
desempeñar un papel significativo en la transformación
metaplásica
 Zona de transformación: el epitelio escamoso metaplásico puede evolucionar por diversas vías:
 Puede transformarse en epitelio escamoso normal.
 Puede transformarse en epitelio escamoso sin maduración, presencia de glucógeno o anomalías
celulares
 Puede transformarse en epitelio escamoso con maduración escasa o ausente
 Cuello uterino normal
NEOPL ASIA
CERVICAL
INTRAEPITELIAL
NIC
 El término NIC se refiere a una lesión que puede progresar a carcinoma invasor
(equivalente a displasia)
 Las afecciones intraepiteliales ocurren con frecuencia en cervix, vagina y vulva y pueden
coexistir. Las causas y la epidemiologia son igual para las tres localizaciones.
 La metaplasia escamosa no debe diagnosticarse como displasia (o CIN) porque no progresa a
cáncer invasor.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

 El genoma de VPH ha sido encontrado en todos los grados de neoplasia cervical

 La infección por VPH es la causa primaria de cáncer cervicouterino.
 Para la transformación maligna se requiere de la presencia de las oncoproteinas E6 y E7
expresadas por VPH.
 El porcentaje de neoplasias intraepiteliales atribuidas a la infección por VPH se aproxima al
90%.
 Sólo ciertos tipos de VPH son responsables de lesiones intraepiteliales de alto grado y del
cáncer (VPH 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 y 58)
DIAGNOSTICO
 Papanicolaou ha conseguido reducir la incidencia de cáncer de cuello del útero en un 79% y
la mortalidad en un 70%, desde 1950.
 La sensibilidad de la citología convencional para detectar las lesiones precursoras del cáncer
cervical era del 51%.
 El 30% de los casos nuevos de cáncer cada año surgen en mujeres que han realizados sus
revisiones, pero puede haber errores en la toma, la fijación y la interpretación de la muestra.
 El sistema de Bethesda para el diagnóstico de los resultados de la citología cervicovaginal red
estandarizada de informes de laboratorio que incluyen un diagnóstico descriptivo y una
valoración de la calidad de la muestra
 Lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL)
 Es un diagnostico reproducible y representa el 1.6% de los diagnósticos citológicos.
 75% de las pacientes tiene NIC de estos solo 20% son NIC-2 o NIC-3
 Esta asociada con 25% de riesgo de NIC-2 o NIC-3 durante los dos años posteriores
 Lesión intraepitelial de alto grado (HSIL)
 Cualquier mujer con una muestra citológica sugestiva de HSIL debería realizarse una colposcopia
con biopsia dirigida.
 Después de la biopsia dirigida por colposcopia y del establecimiento de la distribución de la lesión,
se debe realizar un tratamiento por ablación y destrucción de toda la zona de transformación
 Hallazgos colposcópicos
 El epitelio que se vuelve blanco después de la aplicación de ácido acético, al 3-5%, se
denominaepitelio acéticoblanco. (leucoplasia)
 La leucoplasia puede estar provocada por el VPH, el CIN queratinizante, el carcinoma queratinizante,
traumatismos crónicos y por la radioterapia.
 Los capilares dilatados que terminan en la superficie aparecen como una agrupación de puntos se
denominan punteado
 Los capilares terminales que rodean bruscamente los bloques circulares o poligonales de epitelio
acético-blanco están agrupados y se denominan mosaico por su apariencia similar a un mosaico de
azulejos
 Patrón vascular atípico: son característicos del cáncer cervical invasor e incluyen vasos
enroscados, ramificados y reticulares.
NIC-1
 La tasa de regresión espontánea del NIC 1, comprobado por biopsia, en estudios prospectivos
es del 60 al 85%
 Pueden ser tratadas mediante observación, con citologías realizadas a los 6 y 12 meses o con
un estudio del ADN del VPH a los 12 meses.
 Si la lesión progresa durante el seguimiento o persiste después de 2 años, se debe realizar un
tratamiento ablativo.
 En pacientes con NIC1 persistente después de 24 meses, la elección del tratamiento es
opcional:
 El tratamiento ablativo, con crioterapia o láser, parece ser mejor que el tratamiento con escisión,
incluyendo la CAD
NIC-2 Y NIC-3

 Todas las lesiones CIN 2 y 3 requieren tratamiento:

 el CIN 2 progresa a CIS en el 20% de los casos y a invasión en el 5%.
 El CIN puede tratarse con diversas técnicas, la CAD se ha convertido en el tratamiento preferido
para el CIN 2 y 3
 Las tasas de enfermedad persistente y recurrente son del 4 al 10%
TRATAMIENTO
 El tratamiento ablativo es adecuado cuando existen las siguientes condiciones:
 No hay evidencia de cáncer microinvasor o invasor en la citología, en la colposcopia, en el legrado
endocervical o en la biopsia.
 La lesión está localizada en el ectocuello del útero y puede verse completamente.
 El endocérvix no está implicado con una displasia de alto grado en estudio colposcópico ni en el
legrado endocervical.
 Crioterapia
 CAD
 Histerectomía
CANCER
CERVICOUTERINO
CA CERVICOUTERINO

 El cáncer cervicouterino es la neoplasia maligna ginecológica más frecuente.

 La mayoría de estos cánceres deriva de la infección con el virus del papiloma humano.
 Se desarrolla en una población de mujeres más jóvenes.
 Su detección con pruebas de Papanicolaou casi siempre empieza en la adolescencia o en la
juventud.
 INCIDENCIA
 En todo el mundo es frecuente el cáncer cervicouterino; ocupa el tercer lugar entre todos los
tumores malignos en las mujeres.

 Los países con ventajas económicas tienen índices mucho menores de cáncer cervicouterino y
sólo contribuyen con 3.6% de los casos nuevos.
FACTORES DE RIESGOS

 Células infectadas con el virus del papiloma humano (HPV), que se transmite por contacto
sexual.
 Primer coito a edad temprana
 Múltiples parejas sexuales
 Paridad elevada
 Fumadoras
 Falta de detección por Papanicolau
FISIOPATOLOGIA
 El cáncer epidermoide cervicouterino casi siempre se origina en la unión escamocolumnar a
partir de una lesión displásica previa.
 Infección persistente pueden desarrollar enfermedad cervicouterina displásica preinvasora.
 Se sospecha que la oncogénesis se debe a efectos interactivos entre agresiones ambientales,
inmunidad del hospedador y variaciones genómicas en las células somáticas
 Proteínas de replicación temprana del HPV oncógeno, E1 y E2, permiten al virus replicarse
dentro de las células del cuello uterino.
 Se detectan como lesiones intraepiteliales escamosas de baja malignidad en PAP.
DISEMINACION TUMORAL
• Es más probable que las lesiones en la parte más baja del conducto y sobre el ectocérvix sean
visibles durante la exploración física
COMPROMISO DEL ESPACIO
VASCULAR Y LINFÁTICO.
 Conforme el tumor invade planos más profundos del estroma, entra a los capilares sanguíneos
y vasos linfáticos.

 Su presencia se considera un indicador de mal pronóstico, sobre todo en los cánceres

cervicouterinos en etapa temprana.

 A menudo amerita el ajuste del procedimiento quirúrgico apropiado y radioterapia adyuvante.

TIPOS HISTOLOGICOS
• Los dos subtipos más frecuentes de cáncer cervicouterino son el adenocarcinoma y el
epidermoide .
EPIDERMOIDE
• Comprende 75% de todos los cánceres cervicouterinos y se origina en el ectocérvix.
ADENOCARCINOMA

• Comprenden 20 a 25% de los cánceres de cuello uterino y se originan en las células

glandulares endocervicales productoras de moco.

• A menudo permanecen ocultos y es posible que estén avanzados antes de que haya evidencia
clínica de su presencia.

• Durante la exploración física a menudo confi eren al cuello uterino forma de barril palpable.
ADENOCARCINOMA

• Existen diversos patrones histológicos formados por distintos tipos de células.

• Los más frecuentes son los adenocarcinomas mucinosos. Los que se subdividen en
endocervical, intestinal, con desviación mínima o velloso-glandular
CARCINOMAS CERVICALES MIXTOS
 Adenocarcinomas adenoescamosos.

 carcinoma de células vidriosas describe una forma de carcinoma adenoescamoso poco

diferenciado.

 Las células tienen citoplasma con apariencia de vidrio molido y un núcleo prominente con
nucléolos redondeados.
DIAGNOSTICO

 Son asintomáticas.
 Sin embargo, para aquellas con síntomas, puede causar secreción vaginal acuosa teñida con
sangre.
 Hemorragia vaginal intermitente después del coito o duchas.
 En caso de invasión tumoral de la vejiga o el recto puede observarse hematuria
EXPLORACION FISICA

 La mayoría de las mujeres con cáncer cervicouterino tiene resultados normales en la

exploración física general.

 En caso de enfermedad avanzada, el crecimiento de ganglios supraclaviculares o inguinales,

edema de extremidades inferiores, ascitis o disminución de ruidos respiratorios en la
auscultación pulmonar podrían indicar metástasis.
EXLORACION FISICA

 En aquellas con sospecha de cáncer cervicouterino debe hacerse una exploración minuciosa
de los genitales externos y la vagina, en busca de lesiones concomitantes.

 Durante la exploración bimanual, el médico puede palpar el útero crecido a causa de la

invasión y crecimiento tumorales.
FROTIS DE PAPANICOLAOU

 La valoración histológica de la biopsia cervicouterina es la herramienta más utilizada para

diagnosticar cáncer cervicouterino.

 Sensibilidad de 55 a 80% para detectar lesiones de alta malignidad Por tanto, el poder
preventivo del frotis de Papanicolaou radica en la detección en serie.
COLPOSCOPIA Y BIOPSIA
CERVICOUTERINA
 Si se obtienen resultados anormales en el frotis de Papanicolaou.

 En esta valoración, lo ideal es identificar la zona de transformación completa y obtener

biopsias adecuadas del cuello uterino y endocérvix.

 Las biopsias cervicouterinas por sacabocado o las piezas de conización son las más adecuadas
para valorar la invasión por cáncer cervicouterino.
ESTADIFICACION
PRONOSTICO
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD EN ETAPA AVANZADA

 RADIOTERAPIA
 La radiación de haz externo a menudo se aplica en 25 fracciones durante cinco semanas

 QUIMIORRADIACION

La quimioterapia que se administra al mismo tiempo que la radioterapia

mejora considerablemente la supervivencia
VIGILANCIA

 Puede esperarse que los tumores regresen hasta por tres meses después del tratamiento.

 Si hay avance local de la enfermedad después de este intervalo, se considera la cirugía.

 En cada consulta, además de una exploración pélvica, se buscan en forma manual ganglios
linfáticos que comprenden los del cuello, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares e
inguinales.
VIGILANCIA

 Radiografía torácica cada año.

 Frotis de Papanicolaou del cuello uterino o del muñón vaginal cada tres meses por dos años,
luego cada seis meses por tres años.

 El 80% de las recurrencias se detecta en los dos años siguientes a una histerectomía radical.
ENFERMEDAD SECUNDARIA

 Ésta es definida como el cáncer persistente o recurrente.

 El cáncer cervicouterino que no alcanzó regresión completa con tres meses de radioterapia se
considera persistente.

 La recurrencia de la enfermedad se define como una lesión nueva después de completar el

tratamiento primario.
ATENCIÓN PALIATIVA

 La quimioterapia paliativa se administra sólo si no produce deterioro significativo en la calidad

de vida de la paciente.

 La base del tratamiento paliativo es el control del dolor.

 Tratamiento individualizado.
BIBLIOGRAFÍA

• Giuseppe De Palo Santiago Dexeus William Chanen Patología y tratamiento del tracto genital
inferior 2nd Edition. Elsevier 2007
• Ginecologia de Williams segunda edición. Editorial Mc GrawHill 2015
• Berek y Novak Ginecologia quinceava edición, editorial Lippincott 2013
GRACIAS