Carrera de Medicina

Facultad de Ciencias Médicas

Universidad del Aconcagua

TRASTORNO DE PÁNICO Y
AGORAFOBIA

Octavio Agustín Agasso

Médico Psiquiatra
agassoagustin@gmail.com
2019
GENERALIDADES
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN según DSM IV-TR
1. Trastorno de angustia con agorafobia
2. Trastorno de angustia sin agorafobia
3. Agorafobia sin trastorno de angustia
4. Fobia específica
5. Fobia social
6. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
7. Trastorno por estrés postraumático (TEPT)
8. Trastorno por estrés agudo
9. Trastorno de ansiedad generalizada
10. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
11. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
CLASIFICACIÓN según DSM 5
1. Trastornos de ansiedad
a. Fobia específica
b. Trastorno de ansiedad social (fobia social)
c. Trastorno de pánico
d. Agorafobia
e. Trastorno de ansiedad generalizada
f. Trastorno de ansiedad inducido por
sustancias/medicamentos
g. Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica
GENERALIDADES
CONCEPTOS
TRASTORNO DE PÁNICO
• Ataque de pánico: crisis intensa y aguda de miedo
acompañado por síntomas neurovegetativos
(palpitaciones, sudación, sensación de ahogo) y
cognitivos (miedo a volverse loco, temor a morir,
sensación de catástrofe inminente).
• No se trata de un trastorno puro de ansiedad. Son
ataques paroxísticos de miedo, no de angustia ni
ansiedad.
• Varias crisis en un solo día a algunas en un año.
TRASTORNO DE PÁNICO (cont.)
• Varias enfermedades concomitantes, principalmente
agorafobia.

• Las crisis pueden aparecer en muchos trastornos

mentales y enfermedades orgánicas.

• La presencia de una crisis de pánico no requiere en sí

un diagnóstico de trastorno de pánico.
AGORAFOBIA
• Ansiedad relacionada con lugares o situaciones donde puede
resultar difícil o embarazoso escapar o donde no se disponga
de ayuda.

• Etimología griega: ágora = plaza y fobos = temor, “miedo a la

plaza del mercado”.

• Más discapacitante de las fobias.

• Desacuerdos sobre la conceptualización de las relaciones con

el trastorno de angustia (DSM-IV-TR)

• Casi siempre aparece como complicación de un trastorno de

pánico.
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGÍA
TRASTORNO DE PÁNICO
• Prevalencia a lo largo de la vida 1% a 4%.

• Prevalencia a lo largo de la vida de las crisis de pánico 3% a 6%.

• Más frecuente en adultos jóvenes y mujeres.

• Más frecuente inicio en tercera década de la vida.

• Raro inicio después de los 65 años.

• Contribuye el antecedente de divorcio o separación.

• Se estima que transcurren unos 10 años hasta que el paciente

atendido por el médico de familia es diagnosticado correctamente.
AGORAFOBIA
• Prevalencia a lo largo de la vida 2% a 6%.

• Frecuentemente, su inicio sigue a un

acontecimiento traumático.
GENERALIDADES
COMORBILIDAD
COMORBILIDAD
Trastorno de pánico 91% y Agorafobia 84%

• Trastorno depresivo mayor (40% a 80%) y trastorno bipolar

• Fobia social (15% a 30%)
• Fobia específica (2% a 20%)
• Trastorno de ansiedad generalizada (15% a 30%)
• TEPT (2% a 10%)
• TOC (30%)
• Hipocondría (trastorno de ansiedad por enfermedad)
• Trastornos de personalidad
• Trastornos relacionados con sustancias (20% a 40%)
GENERALIDADES
ETIOPATOGENIA
FACTORES BIOLÓGICOS
• Relacionado con alteraciones estructurales y
funcionales del cerebro.

• Principales estructuras cerebrales implicadas: tronco

cerebral (locus caeruleus y núcleos rafe medial),
sistema límbico y corteza prefrontal.

• Principales sistemas de NT implicados:

noradrenérgico, serotoninérgico y GABA (sustancias
inductoras de angustia).
FACTORES GENÉTICOS
• Ambos trastornos tienen un componente genético
distinto.

• Familiares de primer grado de pacientes con

trastorno de pánico riesgo 4 a 8 veces superior que el
del resto de la población.

• Actualmente no se dispone de datos que indiquen

una asociación entre la localización cromosómica o
un modo de transmisión específicos y estos
trastornos.
FACTORES PSICOSOCIALES
• Pérdida de unos de los padres en la infancia.

• Antecedente de ansiedad de separación.

• Abuso físico y sexual durante la infancia.

• El inicio se relaciona con factores ambientales

o psicológicos (episodios vitales estresantes).
GENERALIDADES
CUADRO CLÍNICO
ATAQUE DE PÁNICO
• Pueden aparecer en otros trastornos mentales diferentes del
trastorno de pánico (fobias específicas, fobia social, TEPT).

• Crisis inesperadas: no se asocian a ningún estímulo

situacional identificable.

• Crisis esperadas: habitualmente en pacientes con fobias

específicas y social ante un estímulo reconocido y específico.

• Crisis situacionalmente predispuestas: pueden aparecer o no

frente a un desencadenante específico, o inmediatamente
después de la exposición o tras un lapso de tiempo
considerable.
TRASTORNO DE PÁNICO
• Primeras crisis espontáneas. Ocasionalmente secundarias a
excitación, ejercicio físico, actividad sexual o trauma emocional
moderado.

• Período inicial de 10 min, durante el cual los síntomas crecen en

intensidad.

• Dura de 20 a 30 min.

• Síntomas mentales: miedo extremo, sensación de muerte y

catástrofe inminentes, cavilación, dificultades para hablar,
despersonalización y desrealización, síncope.

• Síntomas físicos: taquicardia, palpitaciones, disnea y diaforesis.

TRASTORNO DE PÁNICO (cont.)
• Se abandona cualquier situación en la que se encuentra para
buscar ayuda.
• Entre una crisis y la siguiente, aparece ansiedad anticipatoria
por si se presenta otra crisis.
• Preocupaciones somáticas sobre la muerte por un problema
cardíaco o respiratorio principal motivo de consulta durante
una crisis.
• Presentación habitual en los servicios de urgencia: paciente
joven, en la veintena y físicamente sano, que insiste en que va
a morir por un infarto de miocardio.
AGORAFOBIA
• Se evitan situaciones en las que sería difícil obtener
ayuda (calles atestadas, tiendas abarrotadas,
espacios y vehículos cerrados).

• Se prefiere salir de casa acompañado por un amigo o

familiar.

• Pacientes graves llegan a negarse a salir de casa.

GENERALIDADES
DIAGNÓSTICO
ATAQUE DE PÁNICO
Criterios diagnósticos del DSM 5
Aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en
minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes:
(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca
(2) sudoración
(3) temblores o sacudidas
(4) sensación de ahogo o falta de aliento
(5) sensación de atragantarse
(6) opresión o malestar torácico
(7) náuseas o molestias abdominales
(8) inestabilidad, mareo o desmayo
(9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno
mismo)
(10) miedo a perder el control o “volverse loco”
(11) miedo a morir
(12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
(13) escalofríos o sofocaciones
TRASTORNO DE PÁNICO
Criterios diagnósticos del DSM 5
A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes.
B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o
más) de uno o los dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros
ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida
de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el
comportamiento relacionado con los ataques (p. ej.,
comportamientos destinados a evitar los ataques de
pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones
no familiares).
TRASTORNO DE PÁNICO
Criterios diagnósticos del DSM 5 (cont.)
C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de
una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra
afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos
cardiopulmonares).

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p.

ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en
respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno
de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas
concretos, como en la fobia específica; en respuesta a
obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en
respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el
trastorno de estrés postraumático).
AGORAFOBIA
Criterios diagnósticos del DSM 5
A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones
siguientes:
1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes,
barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados,
puentes).
3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines).
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.

B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar

podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo
pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse
en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia).
AGORAFOBIA
Criterios diagnósticos del DSM 5 (cont.)
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o
ansiedad.
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren
la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o
ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que
plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura
típicamente seis o más meses.
G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.
AGORAFOBIA
Criterios diagnósticos del DSM 5 (cont.)
H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal
inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o
la evitación son claramente excesivas.
I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por
los síntomas de otro trastorno mental; por ejemplo, los síntomas
no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican
únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de
ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las
obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos
o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el
trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos
(como en el trastorno de estrés postraumático).
GENERALIDADES
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRASTORNO DE PÁNICO
Trastornos orgánicos
• Características atípicas (ataxia, alteraciones de conciencia
o del control de esfínteres), inicio en etapas
relativamente tardías de la vida, y signos y síntomas
físicos que indiquen un trastorno orgánico.

• Angina de pecho, arritmias, EPOC, asma, epilepsia,

disfunción vestibular, hipertiroidismo, feocromocitoma,
hipoglucemia episódica asociada a insulinoma, efectos de
fármacos de prescripción y sustancias ilegales.
TRASTORNO DE PÁNICO
Trastornos mentales
• Fobias sociales y específicas
• TEPT
• TOC
• Trast. de ansiedad generalizada
• Psicosis
• Trastornos afectivos
GENERALIDADES
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
TRASTORNO DE PÁNICO
• Curso crónico y evolución variable.
• 30% a 40% asintomáticos, 50% síntomas leves, 10% a 20%
síntomas significativos.
• La frecuencia e intensidad de las crisis fluctúa: varias veces al
día o menos de una vez al mes.
• Ingestión de cafeína o nicotina en exceso puede exacerbar los
síntomas.
• Mayor riesgo de intentos de suicidio.
• Deterioro de las relaciones familiares y del rendimiento
académico y laboral.
• Mejor pronóstico: buen funcionamiento premórbido y
síntomas leves.
AGORAFOBIA
• Agorafobia secundaria a trast. de pánico:
mejor pronóstico.

• Agorafobia sin historia de trast. de pánico:

incapacitante y crónica. Los trastornos
afectivos y la dependencia del alcohol
complican su evolución.
GENERALIDADES
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antidepresivos
• Los ISRS son los fármacos de primera línea (paroxetina,
sertralina, fluoxetina, citalopram, escitalopram).

• Iniciar con dosis menores, de alrededor del 50% de las

utilizadas en depresión, y aumentarlas en forma gradual.

• Para un control rápido de los síntomas, iniciar un ciclo

breve de benzodiacepina concurrente con un ISRS,
seguida por una lenta reducción de la misma.

• Reducción sustancial de los ataques de pánico luego de

las primeras 2 a 4 semanas. El efecto no suele ser
completo hasta las 8 semanas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antidepresivos (cont.)

Dosis inicial Dosis de mantenimiento

Droga
(mg/día) (mg/día)
Citalopram 10 20-40
Escitalopram 5 10-20
Fluoxetina 2,5 20-60
Paroxetina 5-10 20-40
Sertralina 12,5-25 50-200
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Benzodiacepinas
• Más utilizadas: alprazolam, lorazepam y clonazepam.

• Inicio de acción más rápido (primera semana).

• Pueden usarse razonablemente como primer fármaco,

mientras que un serotoninérgico se incrementa hasta alcanzar
una dosis terapéutica.

• Después de 4 a 12 semanas pueden retirarse lentamente

(durante 4 a 10 semanas) mientras se continúa con el
serotoninérgico.

• Potencial de dependencia, deterioro cognitivo y abuso.

TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO
Terapias cognitivo-conductuales
• Mejor estudiadas hasta la actualidad.
• Desensibilización sistemática. El paciente se expone de
manera gradual y sistemática a los objetos o situaciones que
generan temor.
• Técnicas y estrategias orientadas a mejorar la sintomatología:
a. Psicoeducación
b. Control continuo del pánico
c. Entrenamiento respiratorio
d. Reestructuración cognitiva enfocada sobre la corrección de la
interpretación catastrófica errónea de las sensaciones corporales.
e. Exposición a las situaciones temidas o a sus señales.
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN