MINISTERIO DE SALUD

VVICEMINISTERIO DE SALUD Y PROMOCION

DIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
PROGRAMA NACIONAL DE VIGILANCIA Y CONTROL DE CHAGAS

INSTRUMENTOS DE CONSOLIDACION
DE CONTROL VECTORIAL PROGRAMA
NACIONAL DE CHAGAS

ABRIL DE 2019
 MINISTERIO DE SALUD
PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS
PROGRAMA DEPARTAMENTAL DE CHAGAS

PLANILLA DIARIA DE EVALUACION ENTOMOLOGICA EV-1

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD: PROVINCIA: EVALUACIÓN: PRE-ROCIADO:

RED DE SALUD: MUNICIPIO: POST-ROCIADO:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: COMUNIDAD: CÓD. INE:

FECHA DE EJECUCION: COORDENADAS GPS: ALTITUD: L.(LATITUD): W.(LONGITUD):

TOTA N° EJEMPLARES
LUGAR DE CAPTURA
N° DE VIVIENDA SERVICIOS CAPTURADOS PUNTO GEOGRAFICO DE LA
HORA L FECHA
N° NOMBRE Y APELLIDO HABI MEJORADA BASICOS VIVIENDA
HABIT ÚLTIMO INTRA PERI TOTAL N° INTRA N° PERI
C.V. JEFE DE FAMILIA TANT
ACIO ROCIADO Z
TOTA ES ALTUR
INICIO FINAL NES INTRA PERI AGUA LUZ N A N A N A PD CM TH OT PD GA CL CJ Ó OT LATITUD LONGITUD
L A
T

Si= Si=
T OT AL
No= No=

Fecha de Remisión:

Nombre y apellido Técnico Evaluador (1): Firma:

Nombre y apellido Técnico Evaluador (2): Firma:

Hora inicio de la evaluacion…………………………………. Hora final de la evaluacion…………………………………….
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PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS
PROGRAMA DEPARTAMENTAL DE CHAGAS

CONSOLIDADO DE EVALUACION ENTOMOLOGICA EV-2

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD: PROVINCIA:

RED DE SALUD: MUNICIPIO:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: MES: CÓD. INE MUNICIPIO:

FECHA DE EJECUCION: COORDENADAS GPS: ALTITUD: L.(LATITUD): W.(LONGITUD):

EVALUACIÓ TOTA TOTA
FECHA DE VIVIENDAS INDICADOR DE INFESTACION INDICADOR INFESTACION DE COLONIAS VIVIENDAS MEJORADAS SERVICIOS BASICOS N° EJEMPLARES CAPTURADOS LUGAR DE CAPTURA PUNTO
N VIV. L L
CODIGO INE EJECUCIÓN GEOGRAFICO
N° COMUNIDAD HABIT HABIT (+) VIV. INTRA PERI AGUA LUZ INTRA PERI TOTAL N° INTRA N° PERI
DE ENLACE PRE POST PRO % POSI (+) (+) (+)
ANTE ACIO EXIST EVAL % IIV INTR % III % IIP (+) % IIC % ICI % ICP ALTU LATIT LONGI
ROC ROC INICIO FINA G COB T(+) PERI INTRA PERI SI NO SI NO SI NO SI NO N A N A N A PD CM TH OT PD GA CL CJ Z Ó T OT
L S NES A CON RA UD TUD

TOTAL

Fecha de Remisión:

NOMBRE Y APELLIDO JEFE DE BRIGADA: FIRMA:

Vo.Bo. Supervisor Departamental
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PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS
PROGRAMA DEPARTAMENTAL DE CHAGAS …………………..

CONSOLIDADO ANUAL DE EVALUACION ENTOMOLOGICA

SEDES: ……………………………. EV - 3
AÑO: ………………………………..
VIVIENDAS Nº EJEMPLARES
INDICADOR DE COLONIZACION SERVICIOS BASICOS LUGAR DE CAPTURA
N ° EST SALUD AREA N° COMUNIDADES MEJORADAS CAPTURADOS
FECHA DE EJEC. VIVIENDAS INDICADORES DE INFESTACION
ENDEMICAS AREA ENDEMICAS
TOTAL INTRA PERI AGUA LUZ INTRA PERI TOTAL Nº INTRA Nº PERI
Nº MUNICIPIO HABITA (+)
NTES TOT VIV.(+) (+) %
%IIC INTR % ICI
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL % EXIST. AREA % HABIT TOTAL % (+) % (+) % CON N. PERI ICP
INICIO FINAL % COB PROG. EVAL. A SI NO SI NO SI NO SI NO N A N A N A PD CM TH OT PD GA CL CJ Z o T OT
EXIST EJEC EXIST EJEC COB ENDEMICA COB. ACIO (+) IIV INT. III PER. IIP
NES

TOTAL
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PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS
PROGRAMA DEPARTAMENTAL DE CHAGAS

PLANILLA DIARIA DE ROCIADO R-1

SEDES: ......................................................................................................................................... PROVINCIA: .....................................................................................................

RED DE SALUD: ......................................................................................................................................... MUNICIPIO: ........................................................................................

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: .................................................................................................. COMUNIDAD: ....................................................................................

N° DE R O C I A D O FIRMA
N° DE
N° NOMBRE Y APELLIDO DEL HABITANTESCERRADA/RENUENTE INTRADOMICILIO N° PERIDOMICILIO EN ML CONFORMIDAD
HABITACIONES CARGA
C.V. JEFE DE FAMILIA PROTEGIDO O GR. DUEÑO DE
ROCIAD NO TOTA CORRA GALLINE CONEJER ZARZO O S
S C R OTROS VIVIENDA
AS ROCIAD L LES ROS AS TROJE

TOTAL

Nombre del Rociador : ...................................................................................................................................... Nombre del Jefe de brigada : ...................................................................................................................

Nombre del Insecticida Utilizado: ................................................................ Dosis: ……………………………. Ciclo de rociado: …………………………………………………………………………………………………………..

Fecha del rociado: Día: ............................ Mes:....................................................... 201................................ N° de Lote pote de insecticida: ……………………………………………………………………………………….
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PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS
PROGRAMA DEPARTAMENTAL DE CHAGAS

CONSOLIDADO MENSUAL DE ROCIADO R-2

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD (SEDES): ……………………………………………………… PROVINCIA: …………………………………………………………………….

RED DE SALUD: …………………………………………………………………………………………….. MUNICIPIO: ……………………………………………………………………….

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: .…………………………………………………………………………….. MES: ……………………………………………………….............................

FECHA DE
ROCIADO VIVIENDAS HABITACIONES TIPO DE ROCIADO PERIDOMICILIO TOTAL CICLO DE
POBLACION TOTAL
N° COMUNIDAD DOSIS LITROS/ ROCIADO POR
PROTEGIDA CARGAS
INICIO FINAL NO ROCIADAS KG COMUNIDAD
CORRALE ZARZO O
EXIST. ROC. ROC. NO ROC. TOTAL PARCIAL GALLINEROS CONEJERAS OTROS
C R S TROJE

TOTAL

FECHA DE REMISION _______/_______/________/

JEFE DE BRIGADA:_____________________________________________
V° B° SUPERVISOR DEPARTAMENTAL:_________________________________________________________________________
Nombre y Apellido Nombre y Apellido

Insecticida Utilizado: ……………………………… FIRMA:___________________________________ FIRMA:___________________________________

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PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS

PROGRAMA DEPARTAMENTAL DE CHAGAS …………..

CONSOLIDADO DE ROCIADO DEPARTAMENTAL POR MUNICIPIO

R-3
SEDES:………………………………………

AÑO : ………………………………………..
INSECTICIDAS
N° ESTABL. DE SALUD AREA N° COMUNIDADES AREA FECHA DE HABITACIO TIPO DE
VIVIENDAS PERIDOMICILIO
ENDEMICA ENDEMICA ROCIADO POBLACI NES ROCIADO ALFACIPERMETRINA BENDIOCARB LAMBDACIALOTRINA
ON CICLO DE
Nº MUNICIPIO
PROTEGI NO ROC. TOTAL ROCIADO
DA EXIST AREA % NO PARCI ZA o DOSI TOTAL TOTAL DOSI TOTAL DOSI TOTAL TOTAL
EXISTENTES TRABAJADAS COB. EXISTENTES TRABAJADAS COB. INICIO FINAL PROG ROC. ROC. TOTAL CL GA CJ otros KILOGR
END COBER. ROC. AL TR S CARGAS LITROS S CARGAS S CARGAS LITROS
C R AMOS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL
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PROGRAMA DEPARTAMENTAL DE CHAGAS

DENUNCIA INMEDIATA DEL P.I.V.

SEDES: ............................................. FECHA del ........... Al ............ de..................... 201......

PROVINCIA: ..................................................................

ESTABLECIMIENTO DE SALUD........ MUNICIPIO: .............................................................

COMUNIDAD: ..................................................................

LUGAR DONDE ENCONTRO VERIFICACION/EVALUACION

ACCION/VIVIENDA ROCIADA
No de VINCHUCA ENTOMOLOGICA
NOMBRE Y APELLIDO DEL
No. VIVIENDA
JEFE DE FAMILIA
(C.V.)
POS
INTRA DOMICLIO PERI DOMICILIO POS PERI NEG SI NO PRODUCTO ml/gr
INTRA

TOTAL
OBSERVACIONES .....................................................................................................................................................................................................

NOMBRE COMPLETO DEL RESPONSABLE (P.I.V.) ...................................................................................................................................................

V° B° Autoridad ..................................................... sello comunidad

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PROGRAMA DEPARTAMENTAL DE CHAGAS

CONSOLIDADO DE DENUNCIA DEL P.I.V.

SEDES: .................................................................................... FECHA: …………………………

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ............................................ MUNICIPIO: ……………………

VIVIENDAS

VIVIENDAS VERIFICADAS
LUGAR DE LA DENUNCIA
N° COMUNIDAD PRODUCTO ml/gm
TOTAL
EVALUACION
VIVIENDAS
INTRA PERI
ROCIADAS
POS NEG

TOTAL

OBSERVACIONES ........................................................................................................................................................................................
 M INISTERIO DE SALUD
PROGRAM A NACIONAL DE CHAGAS
PROGRAM A DEPARTAM ENTAL DE CHAGAS
TARJETA DOMICILIARIA
CV:

NOM BRE Y APELLIDO JEFE DE FAM ILIA: ..........................................................................................................................................

SERVICIO DPTAL. DE SALUD: ..............................................................................................

PROVINCIA: ...............................................................
RED DE SALUD: .................................................................................................................
M UNICIPIO: ......................................................................
ESTABLECIM IENTO DE SALUD: ……………………………………………………………………………
COM UNIDAD: .................................................................................

REALIZADO POR:
FECHA ACTIVIVDAD REALIZADA RESULTADO
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

TOTAL
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PROGRAMA DEPARTAMENTAL DE CHAGAS

FORMULARIO DE REGISTRO DE COLOCADO TRAMPAS NOIREAU Y CAPTURA DE TRIATOMINOS SILVESTRES

NRO. ESPECIE ALTURA DISTANCIA TRAMPA LUGAR NOMBRE INFESTACI

Nº FECHA BARRIO TRANSECTO HORA COLOCADO ESTADÍO LATITUD LONGITUD POS. TT
ARBOL ARBOL ARBOL VIV. NÚMERO COLOCADO ESPECÍMEN ÓN

TOTAL