Programa Adulto Mayor

Equipo APS Octubre 2017

 Nombre del modulo

Programa del Adulto Mayor

Dirección de Extensión y VcM – Vicerrectoría de Extensión y Estudios

TEMAS

1.- c.- De los Servicios de Salud respecto del P.A.M.

I.- INTRODUCCION: Visión, Misión, Estructura del
Programa Nacional del Adulto Mayor-Minsal
II.-DEFINICION DE LAS FUNCIONES: a.- Del Programa del Adulto Mayor-Minsal.
b.- De los SEREMI respecto del P.A.M.
d.- De los Niveles de Atención, APS, Secundario y Terciario.
III.- INSTALACION DEL MODELO DE ATENCION GERIATRICA MEDIANTE ADECUACION
PROGRESIVA.
IV.- PARADIGMAS DE LA ATENCION GERIATRICA EN SALUD.
V.- VALORACION GERIATRICA INTEGRAL: a.- Herramienta diagnóstica, de
tratamiento y control.
b.- Herramienta de gestión de
procesos y evaluación.
VI.- PERSONA MAYOR FRAGIL: Uno de los objetivos estratégicos del modelo.
VII.- GERIATRIA SECTORIAL: Definición de Carteras de Servicios, Roles, Protocolos ,
Indicadores
de resultados, Criterios de Intersectorialidad .

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Visión

Contar con personas mayores saludables, autónomas y autovalentes, integradas

socialmente por el mayor tiempo posible, a través de acciones de promoción,
prevención, recuperación de su salud, rehabilitación y cuidados paliativos, de
modo de contribuir a su calidad de vida, la de su familia y la comunidad.

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Misión

Contribuir al desarrollo y mejoría de la calidad de vida de las personas mayores de

nuestro país, para que permanezcan saludables, autónomas, autovalentes por el
mayor tiempo posible, que sus problemas de salud sean resueltos de forma
oportuna y con calidad en la atención y de manera eficaz y eficiente en la red
asistencial.

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Objetivo General

Promover el envejecimiento saludable, prevenir y controlar la morbimortalidad

asociadas a enfermedades crónicas, transmisibles y accidentes, a través de
acciones de promoción, prevención, tratamiento, rehabilitación y cuidados
paliativos en los diferentes niveles en la red asistencial, trabajo intersectorial y
sociedad civil.

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Programa Nacional del Adulto Mayor

LE CORRESPONDE REALIZAR : POLITICAS, NORMAS, GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS,

PLANES Y PROGRAMAS

EN LAS AREAS DE:

• PROMOCION DE LA SALUD, COMUNICACIÓN SOCIAL, PARTICIPACION E

INTERSECTORIALIDAD
• PREVENCION DE ENFERMEDADES
• ATENCION INTEGRAL EN LA RED ASISTENCIAL
SANITARIA INCLUYENDO DOMICILIO O ESTABLECIMIENTOS DEL INTERSECTOR
SOCIAL O COMUNITARIA
• INFORMACION ESTADISTICA, VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y ESTUDIOS
• MONITOREO Y EVALUACION

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Estructura del programa nacional del Adulto Mayor

Letra Century Gothic (16)

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Funciones del programa nivel MINSAL

El programa del nivel central, es el encargado de dirigir y coordinar la respuesta

nacional en salud para la población de los adultos mayores, con las siguientes
responsabilidades:

- Desarrollar políticas públicas, planes, normativas, guías clínicas y directrices sobre

promoción del envejecimiento saludable, prevención y control de
enfermedades y no discriminación.
- Contar con un diagnóstico de situación nacional del adulto mayor.
- Capacitar y difundir normativas para los adultos mayores en los diferentes niveles
de la red asistencial.
- Coordinar y desarrollar planes de trabajo con el intersector sobre promoción del
envejecimiento saludable, prevención de enfermedades y dependencia.

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Funciones del programa nivel MINSAL

- Desarrollar protocolos intersectoriales (SERMENA) de cuidados, de referencia y

contra referencia para las atenciones en salud.
- Coordinar y desarrollar planes de trabajo con las Organizaciones civiles de
adultos mayores sobre Promoción del envejecimiento saludable y Prevención de
enfermedades y dependencia.
- Monitorear y evaluar el cumplimiento de las normativas del Programa Nacional
del Adulto mayor, en las áreas de promoción, prevención, rehabilitación,
atención integral, cuidados paliativos y no discriminación en el sistema de salud.
- Monitorear y evaluar en los convenios de trabajo establecidos con el intersector
y otras organizaciones.

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Funciones de la Seremi de Salud con el Programa del Adulto mayor

Las Seremis de Salud son las encargadas de coordinar la respuesta regional del
programa del adulto mayor con la responsabilidad de:

- Elaborar el diagnostico participativo de situación regional, a partir de la

información epidemiológica, establecimientos y carteras de servicios para este
grupo etario, así como los recursos disponibles en organismos del intersector y
organizaciones civiles y privadas de la región.
- Conformar una mesa regional sectorial de salud y liderar su funcionamiento.
- Conformar una mesa regional con el intersector que trabajen el tema y liderar su
funcionamiento.
- Diseñar, elaborar y ejecutar el plan regional con acciones en los cuatro ejes:
Promoción envejecimiento saludable, Prevención, Atención Integral y Monitoreo
y Evaluación, que involucra las metas y actividades comprometidas por el sector
e intersector.
- Conformar una mesa regional con organizaciones civiles y liderar su
funcionamiento para trabajar en promoción envejecimiento saludable,
prevención de enfermedades y comorbilidades y la no discriminación.
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Funciones de la Seremi de Salud con el Programa del Adulto mayor

- Articular la promoción y prevención con las diversas organizaciones sociales de

la región, ya sea con intervenciones directa de la seremi de salud y/o la red
asistencial.
- Monitorear y evaluar el cumplimiento del programa nacional del adulto mayor
en la red asistencial, de acuerdo a los indicadores de proceso, resultado e
impacto.
- Monitorear y evaluar el plan regional sectorial, comunal e intersectorial.
- Elaborar informe de evaluación.

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Funciones del Programa del Adulto Mayor del Servicio de Salud

- Elaborar diagnostico de situación de salud del adulto mayor del servicio de

salud, a partir de la información epidemiológica, establecimientos y carteras de
servicios para este grupo etario así como los recursos disponibles en la red
asistencial.
- Coordinar plan de trabajo con el encargado del programa del adulto mayor de
la Seremi.
- Participar en la mesa regional del adulto mayor del sector salud.
- Monitorear el desarrollo de las actividades de promoción, prevención, atención
integral, rehabilitación, cuidados paliativos y no discriminación en los
establecimientos de la red asistencial.
- Supervisar la implementación del modelos de atención geriátrica en los diversos
niveles de la red asistencial.
- Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del programa nacional del
adulto mayor, en las áreas de promoción, prevención, atención integral,
rehabilitación, cuidados paliativos y no discriminación en la red asistencial.
- Elaborar informe anual de evaluación del programa del adulto mayor.

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Funciones del Programa del Adulto Mayor en APS

Gestión:
- Contar con diagnostico de salud actualizado del programa del adulto mayor de
la comuna.
- Monitorear cumplimiento de metas.
- Reprogramar actividades si es requerido.

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Funciones del Programa del Adulto Mayor en APS

Atención:
- Consulta de morbilidad.
- Referencias
- Control de salud preventivos.
- Detección de fragilidad.
- Derivación.
- Consulta de nutrición.
- Consulta de rehabilitación.
- Consulta psicológica.
- Consulta social.
- Examen de predicción de compromiso funcional del adulto mayor (EFAM).
- Educación y consejería individual promocional y preventiva.
- Entrega alimentación complementaria (PACAM).
- Administración de vacunas.
- Visita domiciliaria socio sanitarias.
- Atención de salud domiciliaria.
- Atención en prevención funcional en espacios comunitarios.
- Prestaciones cuidados paliativos.
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Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimientos del nivel secundario
ambulatorio.

Gestión:
- Asesorar a los médicos que atienden a los adultos mayores en APS.

Atención:
- Consulta geriátrica.
- Consejería prevención secundaria.
- Referencia a nivel terciario.
- Derivación a otra especialidad.
- Informe contra referencia a nivel primario.
- Derivación a otra especialidad.
- Atención domiciliaria de mediana complejidad.
- Cuidados paliativos.

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Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de Nivel Terciario o
Atención Cerrada

Atención:
- Atención médica.
- Valoración geriátrica ingreso.
- Cuidados de enfermería y prevención de la discapacidad intrahospitalaria.
- Prestaciones de rehabilitación.
- Prestaciones sociales.
- Valoración geriátrica egreso.
- Cuidados paliativos.
- Informe de referencia / contra referencia.
- Carnet de alta con indicaciones.
- Educación a familiares sobre continuidad de cuidados.
- Planificación y coordinación de continuidad de cuidados: consultorio
especialidad, APS, domicilio o ELEAM.

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DESAFIO: INSTALAR ATENCIÓN GERIATRICA EN TODOS LOS
NIVELES DE ATENCIÓN DE LA RED, MEDIANTE UNA
ADECUACIÓN PROGRESIVA DE PRESTACIONES GERIATRICAS
EN EL SECTOR SANITARIO.

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DESAFIO: INSTALAR ATENCIÓN GERIATRICA EN TODOS LOS
NIVELES DE ATENCIÓN DE LA RED, MEDIANTE EL
ENTENDIMIENTO PREVIO DE NUEVOS PARADIGMAS QUE SE
DEBEN CONSIDERAR EN LAS PRESTACIONES GERIATRICAS
EN EL SECTOR SANITARIO………..Y QUE DEBEN INCLUIR AL
INTERSECTOR SOCIAL

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NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS
MAYORES:

PASAR DESDE UNA MIRADA DE “CANTIDAD” DE VIDA A

UNA MIRADA DE “CALIDAD DE VIDA”.

PASAR DE UN AFAN NETAMENTE “CURATIVO” A

UNO DE “TRATAMIENTO INTEGRAL Y HOLISTICO”.

PASAR DE UN HACER “SOBREVIVIR A CUALQUIER MODO “ A

UNO QUE PERMITA “SOBREVIVIR PERO CON MANTENCION

O MEJORIA DE LA AUTONOMIA “.

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NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS
MAYORES:

PASAR DE LA MIRADA NO “SOLO TRAS EL DIAGNOSTICO”, SI NO

“TRAS INSTALACION DE TERAPIAS A VECES LARGAS Y COMPLEJAS”

PASAR DESDE PROCESOS “NETAMENTE AGUDOS “ A

“ CUADROS CRONICOS, RE-AGUDIZADOS”

PASAR DEL ENFRENTAMIENTO “DE CUADROS UNICOS “A

“ CUADROS CON COMORBILIDAD EXTENSA Y COMPLEJA”

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NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS
MAYORES:

PASAR DESDE UN PLAN NO SOLO DE “CUIDADOS CRITICOS “, SINO A

UNA MIRADA DE “PLANIFICACION DE CUIDADOS CONTINUOS “POST ALTA

PASAR DE UN FOCO CON MIRADA MEDICALIZADA A

UNA MIRADA MULTIFOCAL DE EQUIPO

PASAR DE UN MODELO DE NIVELES ESTANCOS DE ATENCION A

UN MODELO DE ATENCION EXPEDITA EN TODA LA RED ASISTENCIAL

E INCLUSO CONSIDERANDO LOS ESPACIOS SOCIOSANITARIOS….

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DESAFIO: INSTALAR ATENCIÓN GERIATRICA EN TODOS LOS
NIVELES DE ATENCIÓN DE LA RED, MEDIANTE UNA
ADECUACION A DISTINTOS NIVELES……

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Relación entre enfermedad, discapacidad y dependencia

Enfermedad/Deficiencia Discapacidad Dependencia

Fragilidad

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Condición de funcionalidad y tipo de intervención

Objetivo Tipo de Intervención

Ámbito
intervención
*Alta Programada
Asegurar la *Hospitalización Domiciliaria
Atención *Programa Atención Domiciliaria
calidad de los
en dependiente severo
cuidados compartida:
*Ayudas técnicas
Hospital /APS/ Adecuación de servicios
Apoyar al Cuidado Sociosanitario
cuidador y la domiciliario
familia EMPAM / EFAM
Identificar factores de riesgo
CONTROL DE SALUD
Prevenir Fragilidad
Enfermedades: Tratamiento integral
APS
Rehabilitación
Evitar pérdida Domicilio
Fortalecimiento familia y red
de ELEAM
de apoyo social
funcionalidad Comunidad
Beneficios y prestaciones
física, psíquica y
social
sociales del Intersector
Ayudas técnicas
Talleres; prevención caídas,
memoria, y otros
Promover
envejecimiento Promocionar Autocuidado
APS
saludable/Activo Educación Preventiva
Comunidad
Atención en Prevención
Domicilio
Mantener y/o Funcional Comunitaria
ELEAM
mejorar la Intersectorial dad
funcionalidad Participación Redes Sociales
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Curso Actividad Física en el Adulto Mayor
Curso1 Actividad Física en el Adulto Mayor
MODULO
MODULO 1
Propuesta de Modelo de Cuidados Geronto- Geriátricos Sectorial

Domicilio Otro ELEAM

Centro Comunitario
RHB
Atención de rehabilitación
pendient
Nivel Primaria (APS)
e • Hogar
Secun (V.G.I)
dario EMPAM Con red familia
social Cuidados Unidad de cuidados diurnos r
Sanitario • Hogar
s Hospitalización de día
pendient domiciliaria o
e • centro
de día
Valoració
• ELEAM
n
• Hogar
Geriátric
privado
Con
a
pre-alta cuidados
Sanitarios
Valoración básicos
Geriátrica pendientes
Sin red Hospital socio (Residencia
De ingreso Evaluación
social sanitario de alta de
(2 meses) cuidados
Cuidados médicos ELEAM de
de Enfermeria)
baja complejidad

sin
cuidados
Sanitarios
pendientes
(vivienda
asistida)