MDR EN LA COMUNIDAD

JHON EDISSON TORRES MURILLO
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Las crecientes tasas de resistencia de las bacterias t
ienen un alto impacto:
1. En la medicina moderna amenazan los avances en:
 La atención al cáncer.
 Los trasplantes.
 Procedimientos quirúrgicos.
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2. Altos costos asociados con es

tas infecciones:
En los Estados Unidos, los costos adicionales
anuales asociados de las infecciones causadas
por organismos resistentes en comparación con
los organismos susceptibles se estiman entre
$ 21 mil millones y $ 34 mil millones

3.  La  prevalencia  de  bacterias  MDR 

específicas  está  estrechamente 
relacionada con el uso de antibióticos 
de  amplio  espectro,  ambos  para  la 
terapia empírica y definitiva
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Bacterias multidrogorresistentes observadas en la 
comunidad.
MDR Phenotype Entorno epidemiológico de las infecciones de inicio comunitario
Colonización del hogar; exposición de animales de granja 
MRSA (emergente)
VRE Asociada a la atención de salud
ESBL 1  Endémica en Asia. En una menor escala en áreas que tienen 
Escherichia coli viajes a Asia. 
CRE Raro en la actualidad; emergente en la India y China
CR­PA Extremadamente raro
CR­AB Extremadamente raro
Abbreviations: AB, acinetobacter baumanii; CR, carbapenem resistant; CRE, carbapenem-resistant
Enterobacteriaceae; ESBL, extended-spectrum b-lactamases; MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus
aureus; PA, pseudomonas aeruginosa; VRE, vancomycin-resistant enterococci.
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INFECCIONES NOSOCOMIALES
ASOCIADAS A LA COMUNIDAD

Las infecciones se pueden dividir e

n:

• Inicio comunitario
• Adquisición nosocomial.

El límite ampliamente utilizado para distinguir entre

estas dos categorías, es si el inicio de la infección se
produjo dentro de las primeras 48 horas de
hospitalización (inicio comunitario) o posterior
(nosocomial).
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INFECCIONES NOSOCOMIALES
ASOCIADAS A LA COMUNIDAD
Adquisición nosocomial:
En relación con:
Puede luego subdividirse en actividades co
munitarias y relacionadas con el cuidado d  Atención médica si un paciente fue
e la salud* hospitalizado en un hospital de atención aguda
durante 2 o más días dentro de los 90 días
posteriores a la infección.

 Residió en un hogar de ancianos o en un centro

de atención a largo plazo.

 Recibió tratamiento antibiótico intravenoso,

quimioterapia o cuidado de heridas
recientemente en los últimos 30 días de la
infección actual.

 Asistió a un hospital o clínica de hemodiálisis.

*Basadas en el trabajo iniciado por Morin y Hadler y Friedman y sus colegas.

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INFECCIONES NOSOCOMIALES
ASOCIADAS A LA COMUNIDAD

Inicio comunitario:
Incluye aquellos pacientes que tienen una infecció
n de inicio en la comunidad y que no cumplen con n
inguno de los criterios mencionados anteriormente.

Sin embargo se debe tener en cuenta si la infecció

n se da con organismos que habían colonizado previ
amente al paciente, por lo tanto se tiene en cuent
a el momento de la colonización y no cuando se dia
gnostica la infección.
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REQUISITOS PARA LA TRANSICIÓN DEL PATÓGENO
NOSOCOMIAL AL PATÓGENO RELACIONADO CON LA
COMUNIDAD

Factores de Riesgo:

Asociación simple entre el uso de un antibacteria

no específico y la resistencia a ese antibiótico.

La exposición al cuidado de la salud es un factor

de riesgo clave adicional para las bacterias MDR.

Estados inmunosuprimidos, como receptores de tras

plantes de células madre hematopoyéticas y órgano
s sólidos, y otras afecciones comórbidas, como in
suficiencia renal.
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REQUISITOS PARA LA TRANSICIÓN DEL PATÓGENO
NOSOCOMIAL AL PATÓGENO RELACIONADO CON LA
COMUNIDAD

 Primero, el fenotipo MDR tiene que ser establ

e en ausencia de una presión antibiótica del
tipo que se observa normalmente en los hospit
ales o hogares de ancianos.

 Tienen que poder persistir sin tener que form

ar biopelículas en materia no orgánica.

 Tienen que ser capaces de coexistir con los s

istemas inmunes de huéspedes humanos sanos en
ausencia de una inmunosupresión obvia.

En resumen, está claro que el contenido genético que codifica varias funciones
distintas debe acumularse para que una cepa específica de bacterias MDR se asocie a
la comunidad.
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METHICILLIN-RESISTANT Staphylococcus
aureus

En 1982, un brote de CA-MRSA se reportó en Detroit. En este

brote, más de la mitad de los pacientes eran usuarios de dr
ogas intravenosas, y los pacientes restantes tenían varias
comorbilidades que los ponían en riesgo.
A principios de la década de ‘90 se empezaron a informar más brotes de 
CA­MRSA. Estos brotes ocurrieron en poblaciones sin factores de riesgo 
específicos. Las cepas de MRSA involucradas fueron generalmente 
monoclonales u oligoclonales. 

(MRSA eran susceptibles a muchos antibióticos no b­lactámicos)

A principios de la década de 2000, una nueva cepa de CA­MRSA (USA300) 
se convirtió en la CA­MRSA predominante en los Estados Unidos. 
Se caracteriza por la presencia del cromosoma mec de tipo estafilocócico 
tipo IV y de los genes que codifican las toxinas de leucocidina Panton­
Valentine
Los hogares son un reservorio importante para la 
cepa USA300. Además, se ha demostrado que 
cepas específicas de CA­MRSA están asociadas 
con la exposición al ganado: el llamado SARM 
El ST398 LA-MRSA se encuentra predominantemente en Europa y América, mientras asociado con el ganado
que el ST9 LA-MRSA se encuentra en Asia.
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VANCOMYCIN-RESISTANT Enterococci
La VRE surgió a finales de los años 80 y se convirtió en una causa común de infeccione
s nosocomiales en los años 90.

Los estudios en la década de 1990 no detectaron la presencia de resistencia a la vancomicina en enterococos 
aislados de sujetos sin exposición a la atención médica en los Estados Unidos. En contraste, en estudios 
europeos del mismo período de tiempo, se detectó VRE en las heces de voluntarios sanos.

La razón subyacente de esta diferencia entre Europa y los Estados Unidos es el uso de avoparcina, 
un antibiótico glicopeptídico, con el fin de promover el crecimiento en animales de alimentación.

La avoparcina nunca fue aprobada para su uso en los Estados Unidos o Canadá, pero su uso fue generalizado 
en Europa hasta 1997. Después de la prohibición de la avoparcina en la cría de animales, las tasas de ERV en 
muestras de animales y en muestras de voluntarios humanos comenzaron a disminuir. 

Estos datos importantes ilustran el vínculo crítico entre el uso de antibióticos en la 
industria alimentaria y las tasas de resistencia a los antimicrobianos en los seres humanos
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VANCOMYCIN-RESISTANT Enterococci

Alrededor de 2000, la VRE asociada a la comunidad 289 Pacientes

comenzó a aparecer en los Estados Unidos. Además, la VRE
2 71%
se encontró en las aguas residuales de un sistema
agroalimentario semicerrado. Expuesto a antimicrobianos en
los últimos 3 Meses

1 85%

Pacientes Hospitalizados

60% 65% 70% 75% 80% 85% 90%

Esta adquisición fue impulsada por los factores de

riesgo tradicionales de la exposición a los
antimicrobianos, la exposición al cuidado de la salud,
las enfermedades crónicas, los dispositivos
permanentes, los tumores malignos y la
Frecuencias de resistencia a antibióticos de cepas de bacterias ESKAPE aisladas en México; entre inmunosupresión
paréntesis se indican los genes o factores asociados a la resistencia del respectivo antibiótico.
Tomado de: Investigación y Desarrollo, CONSULTORÍA EN PRENSA Y COMUNICACIÓN (México).
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VANCOMYCIN-RESISTANT Enterococci
Un estudio reciente sugiere que la muerte del VRE mediada por
feromonas puede explicar por qué los enterococos comensales
susceptibles a la vancomicina superan al VRE en el intestino
humano. En este estudio, el prototipo de cepa clínica aislada MDR
Enterococcus faecalis V583 fue destruido por la flora fecal humana,
mientras que E. faecalis, susceptible a los antibióticos comensales, pudo
sobrevivir en presencia de la flora. El efecto destructor se atribuyó a la
producción de feromonas por cepas comensales de E. faecalis.
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CARBAPENEM-RESISTANT Acinetobacter
baumannii

Las infecciones por Acinetobacter baumannii se encuentran

comúnmente en pacientes hospitalizados, especialmente
en la UCI. Sin embargo, las infecciones por A. baumannii
asociadas con la comunidad han sido bien descritas,
especialmente en climas tropicales y subtropicales,
incluyendo Asia y Australia

Los reservorios comunitarios para A. baumannii

incluyen fuentes ambientales, como suelo y vegetales, y
piel y garganta humanas y animales. Además, A.
baumannii también se ha recuperado de piojos
humanos.

Estos generalmente están asociados con el transporte faríngeo

y están relacionados con el abuso del alcohol y el tabaquismo
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CARBAPENEM-RESISTANT Acinetobacter
baumannii

A. baumannii es intrínsecamente resistente

a varias clases de antibióticos.

La resistencia al carbapenem puede ocurrir a través de la

adquisición de carbapenemasas, como las carbapenemasas
IMPlike y / o las oxacilinasas. La tasa de resistencia al carbapenem
en aislamientos clínicos de A. baumannii aumentó
considerablemente de 9% a 40% entre 1995 y 2004 en los Estados
Unidos. Estudios más recientes sugieren que esta tasa ha
permanecido en torno al 40% .

Es preocupante el potencial de adquisición de carbapenemasas por una cepa

comunitaria de este tipo, especialmente en áreas de alto uso de antibióticos en
Asia.
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MULTIDRUG-RESISTANT Pseudomonas
aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa es una causa común de infecciones nosocomiales, incluidas las

infecciones del torrente sanguíneo y la neumonía.

Prefiere los ambientes húmedos y se encuentra en una gran

variedad de lugares en el hospital, incluidas las trampas de
fregaderos y los aireadores, diversos equipos, como
aparatos y dispositivos respiratorios, y soluciones
contaminadas. Además, P. aeruginosa puede estar presente
en frutas y verduras frescas y en las uñas de los proveedores
de salud.
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MULTIDRUG-RESISTANT Pseudomonas
aeruginosa

Las verdaderas infecciones asociadas a la comunidad con MDR P.

aeruginosa afortunadamente siguen siendo poco comunes.

En una cohorte de 60 pacientes con infecciones del torrente

sanguíneo adquiridas en la comunidad con P. aeruginosa, el 100% de
los aislamientos fueron susceptibles al meropenem y el 95% fueron
susceptibles a la piperacilina / tazobactam y la ceftazidima.

Un informe de un caso de Turquía describe a un

hombre joven sin exposición a la atención
médica que se presentó con un absceso
hepático piógeno causado por una cepa de P.
aeruginosa que solo era susceptible a
imipenem, amikacina y colistina.
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Enterobacteriaceae THAT PRODUCE
EXTENDED SPECTRUM b-LACTAMASES

Las enterobacterias son causas muy

comunes de infecciones asociadas a la
comunidad, incluidas las infecciones del
tracto urinario y la bacteriemia.
Desafortunadamente, en contraste con la
situación descrita anteriormente con P.
aeruginosa y A. baumannii, existe una
resistencia generalizada en los
aislamientos de Enterobacteriaceae
asociados a la comunidad mediados por
b-lactamasas de espectro extendido
(ESBL).

Este es un fenómeno global e involucra a pacientes de todas las

edades, incluidas las poblaciones pediátricas
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Enterobacteriaceae THAT PRODUCE
EXTENDED SPECTRUM b-LACTAMASES

En un estudio multicéntrico prospectivo de EE. UU. Durante un

período de 1 año, de 2009 a 2010, el 4% de los aislados de
Escherichia coli communityonset fueron productores de BLEE.

La mayoría de las infecciones del tracto urinario se reflejan,

como la cistitis o la pielonefritis

Las ESBL más comunes encontradas fueron del grupo CTX-M

(91%), las ESBL restantes fueron SHV (8%) o CMY-2 (1%).
E coli ST131 es un clon de
MDR diseminado a nivel
La mayoría de los aislamientos (54%) pertenecían al grupo
mundial y se caracteriza por
clonal ST131.
la resistencia a las
fluoroquinolonas además de
la producción de la ESBL tipo
CTX-M
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Enterobacteriaceae THAT PRODUCE
EXTENDED SPECTRUM b-LACTAMASES

Los factores de riesgo informados en un estudio con base en Chicago

para E. coli productora de BLEE incluyeron viajes a India, aumento de 
la edad y uso previo de ciprofloxacina.

En un estudio alemán basado en una encuesta, los factores

de riesgo para la colonización de E. Coli positiva para la BLEE
incluyeron personas que hablan lengua asiática como lengua
primaria y consumo frecuente de cerdo.

Un estudio de base poblacional en Londres también sugirió la etnicidad

del sur de Asia y la edad avanzada como factores de riesgo para la
bacteriuria por E. coli positiva

Un estudio realizado en Australia y Nueva Zelanda también encontró

que el nacimiento en el subcontinente indio o el viaje al sudeste
asiático, China, India, África o Medio Oriente eran factores de riesgo
de infecciones por E. coli resistentes a la cefalosporina de tercera
generación de inicio en la comunidad
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CARBAPENEMASE-PRODUCING
Enterobacteriaceae

Las CRE son resistentes a la mayoría de los antibióticos

y los resultados clínicos después de las infecciones por
CRE son generalmente pobres.

Aunque es menos frecuente que la K. pneumoniae

resistente a carbapenem, la E. coli resistente a los
carbapenémicos constituye un subconjunto importante
de la CRE, y está en aumento a nivel mundial y se han
notificado brotes en los Estados Unidos
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CARBAPENEMASE-PRODUCING
Enterobacteriaceae

Aunque los datos de Asia son algo escasos, se han encontrado

carbapenemasas en bacterias recuperadas del agua potable en
la India y en animales productores de alimentos en China. Esto
eleva el espectro de un gran número de personas en estos
grandes países que están siendo colonizados con CRE. Se
esperan informes clínicos de las consecuencias de esto

Dada la rápida propagación global de E. coli ST131 que produce

ESBL, la obvia preocupación es que este clon altamente exitoso
adquiera una carbapenemase. De hecho, se han publicado
varios informes de E. coli ST131 productor de carbapenemasa
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CARBAPENEMASE-PRODUCING
Enterobacteriaceae

En un estudio de la India, los aislamientos

clínicos ST131 se compararon con los
aislamientos clínicos no ST131. El 20% de los
aislamientos clínicos fueron positivos para
metalo-b-lactamasas.

Debido a que se estima que la epidemiología

de la BLEE es aproximadamente 10 años
antes de las carbapenemasas, es probable
que la E. coli ST131 resistente a carbapenem
asociada a la comunidad se convierta en una
amenaza importante en el futuro cercano.
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PREVENCIÓN

Además de la administración antimicrobiana clínica humana,

los antibióticos deben eliminarse de la cadena alimentaria.

La cantidad de xenobióticos, como los compuestos de amonio

cuaternario, que llegan al medio ambiente debe ser limitada.

Limitar la exposición de las bacterias a los antibióticos en el

tratamiento de aguas residuales contaminadas, como la que
generan las fábricas farmacéuticas y las instalaciones médicas.

La mayoría de los antibióticos se recetan en la atención ambulatoria y se necesita más atención en este
ámbito.
Esto no solo requiere un cambio de paradigma en el comportamiento de los prescriptores, sino también un
cambio cultural en el público sobre los riesgos y beneficios de los antibióticos.