Anestésicos Local y bloqueos

neuroaxiales en pediatria
Nicolás Olivares
 Anestésicos locales
• Existen dos tipos de anestésicos locales
empleados en clínica actualmente:

– Amino-amidas
• Se metabolizan con las enzimas del citocromo p450
– Amino-ésteres
• Se hidrolizan con colinesterasas plasmáticas
Anestésicos locales
 Amidas
• Algunos aspectos a considerar:

• El hígado neonatal tiene una capacidad enzimática

limitada para metabolizar y biotransformar drogas
• La capacidad de oxidar y reducir drogas está disminuida
• El volumen de distribución en estado de equilibrio de
las amidas en los niños es mayor que en el adulto
• Debido a esto las amidas tienen un mayor tiempo de
vida media
 Bupivacaína
• Es el anestésico local tipo amida más usado en
pediatría para anestesia regional

• La concentraciones usada más comúnmente

utilizadas son:
• 0,25% para bloqueo de nervio periférico
• 0,0625 A 0,1% para infusión peridural continua
• 0,5% se utiliza muy infrecuentemente
 Bupivacaína
• La bupivacaína se asocia íntimamente a proteínas
del plasma, en especial a α1-glicoproteína ácida

• Es una mezcla racémica con dos enantiómeros,

uno levo (forma bioactiva) y una dextro
(contribuye a una mayor toxicidad)

• El uso de l-bupivacaína contribuiría a aumentar el

umbral de toxicidad hasta un 30% con la misma
eficacia clínica
 Ropivacaína
• Es un anestésico local tipo amida, su dosis letal
en 50% de los animales (LD50) es mayor que el
de bupivacaína

• Se ha reportado que produce un mayor bloqueo

a fibras Aδ y C que la bupivacaína a dosis bajas

• Se utilizan dosis de 0,1 a 0,2% asociado a opiodes

para analgesia continua postoperatoria
 Ésteres
• Algunos aspectos a considerar:

• La actividad de la pseudocolinesterasa plasmática está

disminuida en los niños comparado con adultos
• La actividad de la metahemoglobina reductasa también
está disminuida, por lo que la prilocaína es un
anestésico local no recomendable para neonatos
• Existen preparaciones de anestésicos locales
transdérmicos (EMLA) que contienen prilocaína, por lo
que su uso en neonatos no está recomendado por el
riesgo de metahemoglobinemia
 Toxicidad de anestésicos locales
• Los efectos tóxicos principales se encuentran en el sistema
cardiovascular y en el SNC

• Se puede observar una secuencia predecible de síntomas

que reflejan una toxicidad por AL

• Esto puede ser poco aparente o muy difícil de apreciar en el

paciente pediátrico

• El menor umbral de toxicidad cardiovascular por

bupivacaína, puede ocasionar una presentación de
síntomas cardiovasculares simultánea con síntomas del SNC
o incluso precederlos en los pacientes pediátricos
 Toxicidad de anestésicos locales
• En adultos se puede apreciar:
• Parestesia perioral
• Cefalea
• Mareos
• Tinnitus
• Fotopsias
• Disartria
• Excitación psicomotora
• Convulsiones generalizadas
• Depresión respiratoria
• Paro Cardiorrespiratorio

• Los síntomas del SNC preceden a los síntomas del sistema

cardiovascular
 Toxicidad de anestésicos locales
• En el caso de los síntomas cardiovasculares, se produce
disminución de las presión arterial, por vasodilatación
y disminución del gasto cardiaco

• Esto continua con bradicardia y se producen arritmias

ventriculares y cambios del segmento ST, finalmente se
produce un colapso cardiovascular

• En el caso de la bupivacaína se observa un compromiso

de los canales rápidos de sodio, así como los de calcio y
los canales lentos de potasio en el miocardio
 Toxicidad de anestésicos locales
• Se pueden apreciar cambios característicos en el
ECG con la inyección vascular de AL con
epinefrina, sin observarse cambios en el SNC

• La taquicardia sólo se desarrolla en el 73% de los

pacientes con una inyección de una pequeña
dosis test intravascular

• La inyección de sólo 1 a 2 g/Kg de epinefrina al

1:200000 y bupivacaína al 0,25% produce ondas T
altas y elevación del ST
Toxicidad de anestésicos locales
 Toxicidad de anestésicos locales
• El factor más importante que determina la
toxicidad por AL es la unión a proteínas, en
especial amidas, por que la fracción libre en
plasma es la que origina la toxicidad

• La concentración de albúmina y α1–glicoproteína

ácida está disminuida en los neonatos lo que
aumenta la fracción libre de AL

• La concentración de fracción libre de AL es un

30% mayor en los pacientes menores de 6 meses
 Toxicidad de anestésicos locales
• Se recomienda una disminución del 30% de
las dosis de lidocaína y bupivacaína tanto en
bolo como en infusión en pacientes menores
de 6 meses

• Esto resultaría en una infusión máxima de

bupivacaína de 0,3 mg/Kg/hr
 Sitio de inyección
• La inyección de AL en sitios muy
vascularizados implican mayores
concentraciones plasmáticas de AL

• Los sitios de mayor absorción son:

• I: intercostal
• C: caudal
• E: epidural
• Block: bloqueo nervios periféricos
 Manejo de la toxicidad por AL
• La toxicidad de altas concentraciones de
bupivacaína, toxicidad cardiovascular, es muy
difícil de tratar
• Los síntomas iniciales pueden ser
enmascarados por anestesia general
• Los halogenados pueden subir el umbral
convulsivo, debutando la intoxicación con un
colapso cardiovascular
 Manejo de la toxicidad por AL
• Se debe controlar la vía aérea y administrar
oxígeno
• Se debe administrar un depresor del SNC y
subir el umbral convulsivo (midazolam,
tiopental o propofol)
• Si persisten las convulsiones se puede
administrar succinilcolina y controlar la vía
aérea, aunque la actividad eléctrica persiste
 Manejo de la toxicidad por AL
• La administración endovenosa de emulsión de
lípidos ha demostrado su efectividad en el
manejo de la intoxicación por bupivacaína
• Se ha concluido que la administración de
lípidos promueve la elusión de bupivacaína
desde el miocardio
• Se sugiere un bolo de lípidos de 1 ml/Kg a 20%
en 1 minuto hasta 3 ml/Kg, seguido de una
infusión a 0,25 ml/Kg/min
 Manejo de la toxicidad por AL
• La etapa inicial de la intoxicación consiste en
vasodilatación por lo que debe reponerse
volumen (10 a 20 ml/Kg de cristaloides) y
administrarse vasoconstrictores periféricos
como fenilefrina ( 0,1 μg/Kg/min)

• Se recomienda la rápida administración de

lípidos como primera línea terapéutica
Bloqueos neuroaxiales
 Consideraciones anatómicas y
fisiológicas
• El cono medular en lactantes y neonatos está
localizado en L3 y recién alcanza L1 al año de edad
• La lamina vertebral está pobremente calcificada, por
lo que se prefiere un acceso medial en vez de uno
paramediano
• En neonatos el sacro es más estrecho y plano que en
el adulto
• La presencia de un profundo hoyuelo sacro se asocia
a espina bífida oculta, por lo que se debe evitar el
acceso caudal
 Consideraciones anatómicas y
fisiológicas
• La distancia de la piel hasta el espacio subaracnoideo
es de 1,4 cms en neonatos y aumenta
progresivamente con la edad
• El ligamento amarillo es más delgado y menos denso
que en el adulto
• El LCR proporcionalmente al peso corporal es mayor
en el paciente pediátrico que en el adulto, por lo que
comparativamente se requieren mayores dosis para
lograr bloqueo quirúrgico
 Consideraciones anatómicas y
fisiológicas
• En contraste con niños mayores y adultos, en
los lactantes hay estabilidad hemodinámica
aún cuando se alcanzan bloqueos torácicos
altos

• Esto se produciría por una menor capacitancia

venosa de las extremidades inferiores y un
menor tono vascular simpático de reposo
 Consideraciones anatómicas y
fisiológicas
• El bloqueo neuroaxial puede afectar la
mecánica respiratoria por disminución de la
actividad muscular intercostal
• Se recurre a un mayor esfuerzo ventilatorio
por parte del diafragma para mantener el
mismo volumen corriente
• Se ha observado una mejor función
respiratoria postoperatoria cuando se ha
empleado un bloqueo neuroaxial
 Anestesia espinal
• La anestesia espinal ha resurgido como
alternativa terapéutica debido a reportes de
apnea postoperatorias en recién nacido de pre
término, en especial, tras el uso de ketamina
• Cuando se establece un nivel de bloqueo alto
se produce inconsciencia debido a una
deferentación, es decir, disminución de
llegada de estímulos sensitivos al sistema
reticular activante
 Anestesia espinal
• Se monitoriza al paciente (ECG, PANI, oxímetro de
pulso y estetoscopio precordial), y luego se lleva al
paciente a una posición sentada o en decúbito lateral
• Se debe evitar la flexión excesiva de la cabeza en
lactantes menores ya que esta posición puede
obstruir la vía aérea
• Se infiltra la piel con una mínima cantidad de
lidocaína 1%
• La punción lumbar se realiza con un trócar 22G de
1,5 inch, mediante abordaje de línea media
 Anestesia espinal
• La punción lumbar sólo se debe realizar en los
espacios L4-L5 ó L5-S1
• Se debe recordar la menor distancia que
existe entre la piel y el espacio subaracnoideo,
en especial en el recién nacido
• Una vez que se localiza el espacio
subaracnoideo, salida de LCR a través del
trócar, se administra la solución lentamente y
se coloca al paciente en posición horizontal
 Selección de la droga
• Neonatos y lactantes
• Cuando se calcula la dosis por Kg de AL se debe
aumentar hasta 10 veces para lograr bloquear el mismo
dermatoma que en el adulto
• La misma dosis tiene una duración de un tercio a la
mitad de lo que dura en el adulto
 Selección de la droga
• Niños
• Hay poca información al respecto, ya que el bloqueo
subaracnoideo es infrecuente fuera del período
neonatal
• Cuando se elige una técnica regional es preferible una
técnica caudal o peridural con una anestesia general
“light”
• En niños de 2 a 12 años se puede utilizar una dosis de
0,3 a 0,5 mg/Kg (5 mg/mL)
 Complicaciones
• Las posibles complicaciones incluyen:

• Anestesia espinal total

• Cefalea post punción dural
• Lumbalgia
• Secuelas neurológicas
• Riesgo de tumores lumbares epidermoides si no se
utiliza un trocar estéril
 Anestesia peridural
• La anestesia peridural administrada por vía
caudal, lumbar o torácica puede ser utilizada
para las mismas cirugías e indicaciones que la
anestesia espinal

• La indicación más común es bajar los

requerimientos de anestesia general y manejo
del dolor postoperatorio
 Anestesia peridural caudal
• La anestesia peridural caudal es la técnica de
anestesia regional más utilizada en pediatría

• Progresos en el material del catéter y la

disponibilidad de trocares y catéteres de
menor tamaño han resultado en un mayor
interés por esta técnica
 Técnica
• El niño es colocado en decúbito prono o lateral con un
pequeño rollo bajo la cresta ilíaca
• Se palpan los cuernos del hiato sacro que son como dos
cuernos óseos de 0,5 a 1 cm de distancia cada uno, se palpa
desde medial hasta lateral
• Cuando los cuernos sacros no se pueden palpar, se localiza
L4-L5 y luego se baja hasta encontrar el hiato sacro
• Se punciona con una aguja 22 corta, no larga ya que
aumenta el riesgo de punción vascular
• Inicialmente la aguja se dirige hacia cefálico con un ángulo
de 45 a 75° hasta que se atraviesa el ligamento
sacrococcígeo y se introduce en el canal caudal
 Técnica
• Si se encuentra hueso antes del ligamento
sacrococcígeo, se debe retirar unos milímetros la aguja
y luego se avanza en 30° en dirección cefálica hasta
encontrarse con el ligamento sacrococcígeo
• Se aspira y se confirma la ausencia de aspiración de
sangre o LCR, se administra una dosis test de AL y en
ausencia de cambios hemodinámicos y del ECG se
administra lentamente el resto de la dosis ya sea con
una punción única o a través de un catéter
• Se debe recordar que la inyección intraósea de AL
resulta en una rápida absorción, con el riesgo de
colapso cardiovascular tras la administración de la dosis
 Técnica
• En el caso de inserción de un catéter primero se debe medir
la distancia desde el hiato sacro hasta donde se desea que
esté inserta la punta del catéter
• Se necesita de un trocar y un catéter de mayor grosor 18G
• Una vez que se punciona el espacio peridural se avanza el
catéter 1 a 2 cms
• Se confirma que el catéter esté inserto en el espacio
peridural mediante la ausencia de aspiración de sangre y LCR
y la falta de resistencia en la inyección de las dosis
• Durante la inyección se debe palpar el área bajo la punta del
catéter, si se aprecia un aumento de volumen el catéter está
inserto subcutáneo y no peridural
 Selección de la droga
• La dosis que se requiere para bloquear un
determinado dermatoma depende del
volumen de la droga y del espacio peridural
• La fórmula de Takasaki es la que mejor se
aproxima al volumen de droga que se debe
administrar para un determinado dermatoma
• Volumen: 0,005 ml/Kg/ñ° de dermatomas
• Otra fórmula es 1 ml/Kg (hasta 20 ml) de
Bupivacaína 0,125% para lograr un bloqueo
hasta T4 o T6
 Complicaciones
• Las posibles complicaciones incluyen:

• Inyección intravascular o intraósea

• Hematoma
• Lesión neural
• Infección
FIN