Manejo de Historia Clínica

MARCO HISTORICO
• La Historia Clínica ha ido evolucionando y
adaptándose a cada momento histórico.
• La Historia Clínica inicio con los papiros de
Mesopotamia y Antiguo Egipto donde se
registraba los datos de los fallecimientos,
llamada medicina técnica en la antigüedad
clásica greco-romana (500 A.C) donde se
sustituyen los conceptos empíricos por la
fundamentación natural, dando inicio a las
Escuelas de Medicina.
• El Corpus Hippocraticum (siglos V y I A.C) daba
una visión científica y filosófica de la
enfermedad.
• En la Roma Imperial se desarrollaron modelos
griegos con escuelas metódicas (siglos I y II
A.C). Durante el periodo del año 476 A.C hasta
el año 1453, se destacó la medicina del
mundo árabe.
• Después del siglo X aparecen las
primeras escuelas, donde se construyó el
primer libro de texto médico. El
desarrollo de las universidades fue muy
importante en la evolución médica; se
empieza a clasificar los temas por
especialidades.
• En el siglo XVII se crean las primeras revistas
en Paris y Londres, en el siglo XVIII surge el
periodismo científico.
• En el siglo XIX la medicina adquiere carácter
de ciencia, la relación médico – paciente se
convierte en un proceso científico que es
recogido por el médico en la Historia Clínica y
se crean los primeros archivos de estas.
• A principios del siglo XX se crea la Historia
Clínica por paciente, y a finales de 1960 se
estructura la información en base a una lista
de problemas y de ordenar las evoluciones en
el contexto especifico.
• La documentación clínica pasa de ser
propiedad médica a ser de las instituciones de
salud y del paciente. En esta época se crea la
sociedad de la información y la comunicación.
• En los últimos 30 años se ha utilizado una gran
cantidad de sistema de archivo electrónico de
Historias Clínicas Electrónicas, siendo
desarrolladas en su comienzo en Estados
Unidos, orientados a la administración y
facturación, como base de los sistemas de
información.
• En la década de los 90 se dio un importante
avance en el desarrollo de la informática
aplicada al campo de la salud.
• Para el caso colombiano con la Resolución
1995 de 1999, se establece que las
Instituciones prestadoras de servicio de salud,
tienen la obligación de unificar la Historia
Clínica del paciente en un solo expediente.
• De igual manera con la Ley 1438 de 2011 se
establece otros tipos de responsabilidad, en el
Capítulo VII en la calidad y sistemas de
información, puntualmente en el capítulo 138
que habla del sistema integrado del sector
salud:
• El Ministerio de Salud con el Ministerio de las
Tecnologías, la Información y las
comunicaciones para que en un periodo no
menor a 3 años se garantice la conectividad
de las Instituciones vinculadas con el sector
salud en el marco del Plan Nacional de las
TICS.
• Esto representa la necesidad de establecer
parámetros, procedimientos, normas e
instrucciones para lograr una unificación del
sistema de información en el sector salud con
énfasis en la Historia Clínica.
• A partir de esto, las instituciones están
obligadas a implementar tecnologías, para
garantizar la administración, el acceso de la
información que se encuentre registrada en la
Historia Clínica, razón por la que se deben
garantizar las características de integridad,
confiabilidad, conservación y preservación
bajo cualquier soporte para este tipo de
documento.
• Las Instituciones prestadoras de Salud inician
un proceso de contribución y garantía de los
procesos para la conservación de la
información en adecuadas condiciones, de tal
manera que cuando un usuario realizará
consultas de la información relacionada con la
Historia Clínica, estos datos puedan ser
entregados en forma apropiada, oportuna y
pertinente.
• En cuanto a las características y elementos
que hacen parte de una adecuada elaboración
y conformación de una Historia Clínica, de
acuerdo a la Ley 10 de 1990 se deben realizar
con carácter obligatorio registros relevantes,
comprensibles y veraces por cuanto tiene el
agravante de ser un documento con
responsabilidad legal ante el estado.
• Debe mantener además, la integridad en
todos sus folios y reserva por su condición del
contenido de información personal.
• La Historia Clínica Electrónica se considera una
herramienta novedosa en Colombia, en los
últimos años se ha implementado en algunos
prestadores de servicios de salud. La adopción
de esta herramienta, hará de su uso una
necesidad para permanecer en el sistema en
el corto plazo.
• La Historia Clínica es el documento
privado de tipo técnico, clínico y legal, de
OBLIGATORIO diligenciamiento y
sometido a reserva.
• Donde se registran los datos del
prestador de servicios de salud y del
paciente, así como la información sobre
las condiciones de salud, contiene los
datos de identificación del paciente.
• La información relacionada con su
condición o situación clínica, sus
antecedentes personales y familiares,
(patológicos, quirúrgicos, farmacológicos
y terapéuticos), los hallazgos clínicos,
diagnósticos, pronósticos, el proceso
evolutivo de su condición clínica.
• Los planes de tratamiento propuestos,
los tratamientos realizados, los controles
pertinentes, el proceso de rehabilitación
y la recuperación de la salud.
• Además de Juicios clínicos, documentos
relacionados, descripción de
procedimientos, informaciones generales
pertinentes, información relacionada con
el consentimiento informado,
documento de consentimiento del
paciente, declaración de retiro voluntario
del tratamiento.
• También puede incluir y contener
imágenes diagnosticas, fotografías,
videos, diagramas y diseños de estudios
odontológicos, placas y estudios
radiológicos o de imágenes diagnósticas,
resultados y/o registros de exámenes
clínicos.
• y paraclínicos que sean pertinentes para
el conocimiento, evaluación, estudio,
análisis, tratamiento, recuperación,
seguimiento y rehabilitación del
paciente, orientado al manejo de su
salud.
• La Historia Clínica es un documento que
se inicia con la valoración del paciente
por primera vez, registra la evolución
cronológica de la atención en salud del
paciente y se va construyendo a través
del tiempo en la medida que se van
documentando los aspectos de la
relación Profesional de la Salud.
• La Historia clínica se constituye en el
documento clave y consustancial de la
atención en salud, en este caso referida a
la atención general y especializada, y
representa el documento básico y
principal del sistema de información de
cualquier institución.
MARCO LEGAL
• Decreto 3380 de 1981. Artículo 23 El
conocimiento que de la historia clínica
tengan los auxiliares del médico o de la
institución en la cual éste labore, no son
violatorios del carácter privado y
reservado de ésta.
• Ley 23 de 1981. Artículos Nos. 33, 34, 35.
Por la cual se dictan normas en materia
de ética médica. Secreto profesional de la
Historia clínica. Regula archivos de las
historias clínicas.
• Ley 100 de 1993 (Capitulo VII Art. 173)
• Expedir las normas administrativas de
obligatorio cumplimiento para las Entidades
Promotoras de Salud, por las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud y por las
direcciones seccionales, distritales y locales de
salud.
• Ejercer la adecuada supervisión, vigilancia y
control de todas las entidades, según lo
comprendo en el artículo 181 de la presente
ley y de las direcciones seccional, distrital y
local de salud, excepto la Superintendencia
Nacional de Salud.
• LEY 594 Art. 25 (Gestión documental)
• El Ministerio de la Cultura, a través del Archivo
General de la Nación y el del sector
correspondiente, reglamentarán lo
relacionado con los tiempos de retención
documental, organización y conservación de
las historias clínicas, historias laborales,
documentos contables y documentos
notariales.
• Así mismo, se reglamentará lo atinente a los
documentos producidos por las entidades
privadas que presten servicios públicos.
• Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de
la Nación de Colombia. Por el cual se
adopta y se expide el Reglamento
General de Archivos como norma
reguladora del que hacer archivístico del
país.
• Acuerdo 011 de 1996, Archivo General
de la Nación de Colombia. Por el cual se
establecen criterios de conservación y
organización de documentos.
• Resolución 2546 de 1998
• Su objeto definir los datos sobre prestaciones
de salud, su estructura y características;
establecer los procedimientos para su
generación, actualización y administración; y
fijar las responsabilidades de las instituciones
integrantes del Sistema General de Seguridad
Social en Salud-SGSSS, independientemente
de su naturaleza jurídica.
• Resolución 1832 de 1999. Artículo 3:
Ajuste a la estructura de datos de
identificación, consulta, procedimientos,
hospitalización y urgencias.
• Resolución 1995 de 1999, del Ministerio
de Salud establece las normas para el
manejo de la historia clínica.
 Comité de Historias Clínicas
• El comité de historias clínicas como el
conjunto de personas que al interior de una
Institución Prestadora de Servicios de Salud,
se encarga de velar por el cumplimiento de las
normas establecidas para el correcto
diligenciamiento y adecuado manejo de la
historia clínica.
 Funciones
• Promover en la Institución la adopción de las
normas nacionales sobre historia clínica y velar
porque estas se cumplan.
• Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del
manual de normas y procedimientos de los
registros clínicos del Prestador, incluida la
historia clínica.
 Funciones
• Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-
Científico, recomendaciones sobre los formatos
de los registros específicos y anexos que debe
contener la historia clínica, así como los
mecanismos para mejorar los registros en ella
consignados.
• Vigilar que se provean los recursos necesarios
para la administración y funcionamiento del
archivo de Historias Clínicas.
 Sanciones
• Los Prestadores de Servicios de Salud que
incumplan lo establecido en la presente
resolución, incurrirán en las sanciones
aplicables de conformidad con las
disposiciones legales vigentes.
• Acuerdo 049 de 2000, Archivo General de la
Nación de Colombia. “Conservación de
Documentos” del Reglamento General de
Archivos sobre “condiciones de edificios y
locales destinados a archivos”. Artículo 2:
Condiciones generales. Ubicación, aspectos
estructurales. Artículo 3: Áreas de depósito.
Estanterías, distribución de estanterías.
Artículo 4: Condiciones ambientales y
técnicas.
• Decreto 1011 de 2006 en el articulo 33
obliga a garantizar el desarrollo de procesos
de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad que los programas de auditoría sean
concordantes con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los
que se determinan como básico en el
Sistema Único de Habilitación.
• Resolución 1982 de 2010, Lineamientos
Técnicos para el registro de los datos del
registro Individual de la prestación de
Servicios de Salud RIPS.
• DECRETO LEY 4107- 2011
• Por el cual se determinan los objetivos y la
estructura del Ministerio de Salud y
Protección Social y se integra el Sector
Administrativo de Salud y Protección Social.
• Ley 1581 de 2012 “Ley de protección de datos
personales”.
• Decreto 1450 de 2012 (Julio 3). Por el cual se
reglamenta el Decreto-ley 019 de 2012.
Artículo 3°.Consulta a través del Ministerio de
Salud y Protección Social.
• Decreto 19 de 2012 (Enero 10). Por el
cual se dictan normas para suprimir o
reformar regulaciones, procedimientos y
trámites innecesarios existentes en la
Administración Pública – Artículo 110.
Historias Clínicas.
• Ley 1712 de 2014
• Conocida como la Ley de Transparencia y del
Derecho de Acceso a la Información Pública,
su objetivo es regular el derecho de acceso a
la información pública que tienen todas las
personas, los procedimientos para el ejercicio
y la garantía del derecho fundamental así
como las excepciones a la publicidad de la
información pública.
• Resolución 839 de 2017, se hace
necesario adoptar disposiciones en
relación con el manejo, custodia, tiempos
de retención y conservación de las
historias clínicas, así como con su
disposición final.
 Tiempo de Retención
• El tiempo establecido por dicha resolución en
la que la historia clínica debe retenerse y
conservarse por el responsable de su custodia,
es por un periodo mínimo de quince (15)
años, contados a partir de la fecha de la
última atención, esto quiere decir que los
primeros cinco (5) años se harán en el archivo
de gestión y los siguientes diez (10) años en el
archivo central.
 Eliminación de la Historia Clínica
• Para que las entidades de salud puedan
realizar el proceso de eliminación de la
Historia Clínica, se debe, primeramente, haber
cumplido el tiempo de retención y
conservación.
• Artículo 5. Procedimiento de eliminación de
historias clínicas. Cumplidas las condiciones
de que trata el artículo anterior, se procederá
a la eliminación de las historias clínicas, así:
• Las entidades públicas seguirán el
procedimiento contemplado en el artículo 15
del Acuerdo 004 de 2013 expedido por el
Consejo Directivo del Archivo General de la
Nación o las normas que lo modifiquen o
sustituyan.
• Las entidades privadas adelantarán el siguiente
procedimiento: Identificarán cada una de las
historias clínicas que se vayan a eliminar, de lo
cual levantarán un acta denominada "acta de
eliminación", indicando la fecha y el número de
expedientes a eliminar, que será firmada por el
representante legal de la entidad, por el
responsable del archivo de historias clínicas y por
el revisor fiscal cuando normativamente deba
tenerlo.
• Dicha acta, adicionalmente deberá contener el
señalamiento expreso de que se ha cumplido
con los tiempos de retención y conservación
establecidos en el artículo 3, que se haya
adelantado la valoración correspondiente,
orientada a determinar si la información
contenida en las historias a eliminar posee o
no valor secundario (científico, histórico o
cultural), de acuerdo a los términos
establecidos por el Archivo General de la
Nación.
• Artículo 6. Manejo de los expedientes de las
historias clínicas en el proceso de liquidación
de una entidad o ante el cierre definitivo del
servicio. Las entidades pertenecientes al
SGSSS que se encuentren en proceso de
liquidación o se liquiden con posterioridad a la
entrada en vigencia de la presente resolución.
• Así como los profesionales independientes
que decidan no continuar con la prestación
del servicio de salud, en el marco de sus
responsabilidades sobre la custodia y
conservación de las historias clínicas, deberán
proceder a entregarlas a los respectivos
usuarios, representantes legales o
apoderados.
 LA INFORMACIÓN PÚBLICA
• Todas las personas nacionales y extranjeras
pueden ejercer ante todos los sujetos
obligados su derecho fundamental de acceso
a la información pública.

• Qué Principios consagra la Ley Estatutaria del

Derecho de Acceso a la Información Pública:
• Principio de máxima publicidad para titular
universal.
• Principio de transparencia.
• Principio de buena fe.
• Principio de facilitación.
• Principio de no discriminación.
• Principio de gratuidad.
• Principio de celeridad.
• Principio de eficacia.
• Principio de la calidad de la información.
• Principio de la divulgación proactiva de la
información.
• Principio de responsabilidad en el uso de la
información.
LÍMITES AL DERECHO DE ACCESO A LA
INFORMACIÓN
• a. Se Puede Restringir o Limitar el Derecho de
Acceso a la Información Pública.

• b. Información Clasificada:
• El derecho de toda persona a la intimidad,
bajo las limitaciones propias que impone la
condición de servidor público, en
concordancia con lo estipulado.
• El derecho de toda persona a la vida, la salud o la
seguridad.
• Los secretos comerciales, industriales y
profesionales.
• c. Información Reservada:
• El artículo 19 de la Ley de Transparencia y del
Derecho de Acceso a la Información Pública
establece que se exceptúa el otorgar una
determinada información por daño a los
intereses públicos, razón por la cual la califica de
reservada.
DIRECTIVAS INTERNAS SOBRE LA
HISTORIA CLÍNICA
 Historia Clínica Única
• En cumplimiento de la normatividad
vigente, se adoptan los formatos
establecidos por la clínica y se utilizará
para la atención de los pacientes por
parte de todos y cada uno de los
profesionales de la Institución.
 Obligatoriedad de la apertura de
Historia Clínica
• A todo paciente atendido por primera
vez en la Red de Salud se le realizará el
proceso de apertura de Historia Clínica.
 Partes de la Historia Clínica
Identificación del paciente
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes
Examen físico
Diagnostico
Ordenes medicas
 Formatos de Historia Clínica
Atención
Consulta externa
Hospitalización
Urgencias
Promoción y prevención
Laboratorio
• Para cada una de las atenciones
realizadas a los pacientes debe
registrarse en la historia clínica las
acciones realizadas, los hallazgos, las
observaciones, las recomendaciones y
todas las circunstancias relacionadas con
la prestación de los servicios, registrando
la fecha y la hora de la atención.
Calidad de los registros en la Historia
Clínica
• La Historia Clínica debe diligenciarse en
forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas.
Cada anotación debe llevar la fecha y
hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
 Custodia de la Historia Clínica
• Aunque en este Protocolo se establecen los
flujos y manejos de entrada y salida de la
Historia Clínica del archivo y las personas
responsables de los mismos, debido al
carácter confidencial y de reserva de la
Historia Clínica, todo el personal asistencial y
administrativo de la institución relacionado
con el manejo y trafico de la Historia Clínica
debe velar por su custodia y conservación.
 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
• En coincidencia con la normatividad
vigente, en la Red de Salud, se establece
que las características básicas de la
Historia Clínica son:
 Integralidad
• Consiste en que la historia clínica de un
paciente reunirá la información
concerniente a los aspectos científicos,
técnicos y administrativos de la atención
en salud en las fases de fomento,
promoción, prevención específica,
diagnóstico, tratamiento, recuperación y
rehabilitación de la salud, considerando
• al paciente integralmente y en sus
relaciones con los ámbitos biológicos,
psicológico y social, e interrelaciones con
sus dimensiones personal, familiar y
comunitaria.
 Secuencialidad
• Los registros de la prestación de los
servicios en salud deben consignarse en
la secuencia cronológica en que ocurrió
la atención.
 Racionalidad Científica
• Es la aplicación de criterios científicos en
el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas al paciente
de modo que evidencie en forma lógica,
clara y completa, el procedimiento que
se realizó en la investigación de sus
condiciones de salud, diagnóstico y plan
de manejo.
 Disponibilidad
• Es la posibilidad de utilizar la historia
clínica en el momento en que se
necesita, con las limitaciones que impone
la Ley.
 Oportunidad
• Es el diligenciamiento de los registros de
atención de la historia clínica, simultánea
o inmediatamente después de que
ocurre la prestación del servicio.
 COMPONENTES DE LA HISTORIA
CLÍNICA
• La Historia Clínica de la Red de Salud, se
concibe en dos dimensiones prácticas
que son:.
• El documento de Apertura de Historia
Clínica de Primera Vez, de donde se
registran los datos de identificación del
paciente, la anamnesis y la información
clínica resultante de la atención de
Primera vez.
• La Historia Clínica como el expediente
que incluye el documento de apertura
mencionado arriba y todos los demás
documentos de la Historia Clínica.
• Son componentes de la historia clínica, la
identificación del usuario, los registros
específicos y los anexos.
• Los datos de los componentes de
identificación del usuario y de los
registros específicos del documento de
Apertura de Historia Clínica de Primera
Vez son:
• Número de Historia Clínica
• Fecha y Hora de atención
• Datos personales del paciente: número y tipo
de documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, estado civil, dirección,
aseguradora, tipo de vinculación, ocupación.
• Datos del Responsable del paciente: nombre,
parentesco, dirección, ciudad, localidad,
barrio, teléfono.
• Datos del Acompañante del paciente:
nombre, parentesco, teléfono.
• Causa de consulta y enfermedad actual
• Antecedentes personales
• Antecedentes Familiares
• Examen Físico: Medico y/o Odontológico
• Diagnóstico
• Pronóstico.
• Plan de tratamiento.
• Descripción del Plan de Tratamiento
• Consentimiento informado
• Firma e identificación (Registro) del
profesional
• Firma y cédula del paciente.
• La Historia Clínica Digital tiene como
finalidad garantizar a ciudadanos y
profesionales de la salud, el acceso a la
documentación clínica más relevante
para la atención de cada paciente.
• Se incluye documentación que se
encuentre disponible en soporte
electrónico, asegurando a los ciudadanos
que la consulta de sus datos queda
restringida a quien esté autorizado para
ello.
• Los componentes de la Historia Clínica
como Expediente son:
• El documento de Apertura de Historia
descrito antes
• La hoja de Evolución del tratamiento
• Notas de enfermería
• El Consentimiento Informado
• La historia clínica está compuesta por
tres partes:
• Identificación del Usuario.
• Registros de la Atención.
• Anexos.
USO DE LA HISTORIA CLÍNICA
• La Historia Clínica es un documento
confidencial sometido a reserva y, por
tanto, su uso se restringe única y
exclusivamente al personal asistencial de
la Red de Salud.
MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Desde el punto de vista archivístico la
historia clínica es un expediente que de
manera cronológica debe acumular
documentos relativos a la prestación de
servicios de salud brindados al usuario.
 Archivo de Historias Clínicas
• Las Historias clínicas, serán dispuestas en
medio magnético en un servidor con sus
respectivas claves y custodias que
garantizan la permanencia de la historia
para su accesibilidad.
ANEXOS ESPECÍFICOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
• Los anexos específicos de la Historia
Clínica constituyen el expediente básico
de la Historia, son: el formato de Historia
Clínica de apertura de primera vez, el
formato de evolución del tratamiento,
notas de enfermería, ayudas diagnosticas
y formato de Consentimiento Informado.
La Historia Clínica cumple
funciones
• Asistenciales, permite recoger y consignar la
información clínica.
• De docencia ya que en cada Historia se
describe cual es la forma correcta de tratar
un caso clínico; explicando decisiones de
manejo.
• De investigación a través de métodos
específicos generan sustento de guías de
manejo.
• De epidemiologia; brindando datos
epidemiológicos.
• De gestión clínica, permitiendo
evaluación de recursos.
• De sustento jurídico legal
• De control de calidad.
POLITICA DE CALIDAD DE
HISTORIA CLINICA
• Las clínicas e instituciones prestadoras de
servicio de salud deben tener una
política estricta e inflexible, mantener sus
Historias Clínicas dentro de los más altos
estándares tanto de forma como de
contenido.
• Todo profesional médico o paramédico
deberá ajustarse a las normas relativas a
la elaboración y manejo de la Historia
Clínica.
POLITICA DE COMUNICACIÓN Y
TRABAJO EN EQUIPO
• Las clínicas e instituciones prestadoras
del servicio de salud mantendrá la
comunicación verbal entre los
integrantes del equipo asistencial en pro
de mejorar la atención brindada al
paciente.
• El archivo de las Historias Clínicas Físicas
existentes se continuara bajo los mismos
lineamientos establecidos en la
Resolución 1995 de 1999 y demás
normas que lo modifiquen o adicionen.
El cual cuenta con tres etapas:
 ARCHIVO DE GESTIÓN
• Es aquel donde reposan las Historias
Clínicas de los usuarios activos y de los
que no han utilizado el servicio durante
los (5) cinco años siguientes a la última
atención.
 ARCHIVO CENTRAL
• Es aquel donde reposan las Historias
Clínicas de los usuarios que no volvieron
a usar los servicios de atención en salud
del prestador, transcurridos (5) cinco
años desde la última atención.
 ARCHIVO HISTÓRICO
• Es aquel en el cual se transfieren las
Historias Clínicas que por su valor
científico, histórico y cultural, deben ser
conservadas permanentemente.
ARCHIVO HISTORIA CLINICA
ELECTRONICA
• La Historia Clínica Electrónica se
conforma desde su inicio en expedientes
electrónicos bajo un numero de
consecutivo único generado de manera
automática por el sistema para cada
paciente que ingresa a la institución.
• Este número identifica al paciente dentro
del software de Historia Clínica y lo
relaciona en todo momento con la
identificación propia del usuario
atendido, permitiendo llevar la
secuencialidad de la información
consignada pese a los cambios de
documentos por edades evolutivas.
• Si el paciente ingresa nuevamente, el sistema
trae los datos básicos de identificación
guardados anteriormente, junto con el
número de consecutivo único ya creado, y
automáticamente adiciona un nuevo número
consecutivo para este nuevo episodio según
el número de ingreso que tenga el paciente
en la institución.
• Manteniendo la secuencialidad del
registro dentro de un mismo expediente
bajo este número identificador.
 FLUJO DE INFORMACION DE
HISTORIA CLINICA ELECTRONICA
 Producción o registro
• El registro de la Historia Clínica
Electrónica se inicia cuando se consigna
la información de los pacientes que
ingresaron a la institución para atención
o que solicitan una cita médica o un
procedimiento por consulta externa.
• A medida que el paciente es atendido se
van generando automáticamente en el
sistema los datos correspondientes al
Registro Individual de Prestación de
Servicios (RIPS), que servirán para
soportar las cuentas de facturación.
 Distribución
• La distribución entendida como
característica del archivo de historias
clínicas sistematizadas en la efectiva
disponibilidad, oportunidad, garantía de
organización, conservación, preservación
y migración en el tiempo para los
interesados, con las limitaciones que
impone la Ley.
 Consulta
• Una vez que se tiene los registros en el
sistema, la Historia Clínica de cada paciente
podrá ser consultada por el equipo médico y
administrativo de acuerdo al nivel de
competencia definida en los permisos que se
tienen establecidos en cada perfil,
manteniendo la confidencialidad del
documento, siendo solo accedida por el
personal autorizado.
• Una vez que se ha encontrado y se
accede se puede consultar la opción
Histórico, donde se puede buscar por los
diferentes filtros:.
• Rango de fechas
• Listar la atención actual
• Listado de actos quirúrgicos
• Listado de atenciones
• Notas asistenciales: Notas médicas, de
enfermería, resultados de ayudas
diagnósticas, entre otras.
• Consulta de resultados
• Consulta según las especialidades.
 Organización
• El registro de la Historia Clínica
Electrónica a el se accede, captura,
registra, consulta y organiza en el sistema
de información. Este sistema debe estar
conformado y organizado en equipos
servidores donde reposan las
aplicaciones de dicho software y en los
sistemas de bases de datos relacionados.
 Recuperación
• La Historia Clínica Electrónica se puede
recuperar, consultar, presentar,
interpretar y leer en el momento que se
requiera por el personal médico y
paramédico a cargo sujeto a los permisos
establecidos a cada usuario dentro de su
perfil configurado para consultar la
Historia.
Gracias