FRACTURAS DEL TOBILLO

TOBILLO
• La articulación del tobillo se describe
como una articulación en bisagra, pero su
movimiento es mas complejo.

• Corresponden al grupo de lesiones

traumáticas quizás más frecuentes de la
vida diaria; por ello todo médico,
cualquiera sea su lugar de trabajo, en
algún momento, se verá obligadamente
requerido a atender a un lesionado del
tobillo.
 ANATOMIA Y BIOMECANICA
• La articulación del tobillo queda conformada
por los extremos distales de la tibia y peroné,
que estructuran una mortaja dentro de la
cual encaja en forma muy ajustada, el cuerpo
del astrágalo.

• La articulación es del tipo de las trócleas, en

que las superficies armonizan en su diseño en
forma perfecta..
 ANATOMIA Y BIOMECANICA
• Los ligamentos del tobillo se dividen en tres
grupos distintos: colateral medial, colateral
lateral y sindesmosis.

• El comúnmente lesionado es el complejo

ligamentario lateral:
ligamento peroneoastragalino anterior
ligamento peroneocalcaneo
ligamento peroneoastragalino posterior
• Complejo ligamentario interno:
ligamento tibioastragalino o deltoídeo
extremadamente fuerte.

• La mortaja tibio-peronea, por su parte,

queda sujeta por los ligamentos tibio-
peroneos anterior y posterior, e
indirectamente por la membrana inter-ósea.
 LLA MORTAJA

LILIGAMENTOS
 ANATOMIA Y BIOMECANICA
• La articulación tibio-peronea tiene
fundamentalmente dos movimientos:

• Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un

eje transversal, se levanta y se acerca a la cara
anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a
30°.

• Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno

al mismo eje transversal, hasta formar un ángulo
de 30 a 40°.
 Movilidad del Tobillo
• La flexión dorsal se
realiza en gran
parte de la
articulación
tibio-astragalina,
ella es de 20°

• La flexión plantar
es de 50°

• El eje de flexión es
oblicuo y pasa por
la punta de los 2
maléolos
La inversión y la
eversión son de
escasa amplitud

La inversión asocia flexión

plantar, supinación y
rotación
interna del pie

La eversión asocia flexión

dorsal, pronación y
rotación
externa del pie
• Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s)
1) Maléolo interno — complejo deltoídeo
2) Maléolo externo — ligamentos externos
3) Tubérculo anterior — ligamentos
sindesmales anteriores
4) Tubérculo posterior — ligamentos
sindesmales posteriores

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1
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 LESIONES DEL TOBILLO
• Deben distinguirse dos tipos de lesiones:
I. Lesiones de partes blandas: esguinces.
II. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares

• Lesiones de partes blandas

Son aquellas en las cuales el estudio
radiográfico no revela lesión ósea
Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula
articular, de magnitud variable de acuerdo con la
violencia del traumatismo.
• En el esguince, hay una lesión con desgarro de
magnitud variable en el aparato capsuló-
ligamentosos de la articulación del tobillo.

• Dentro del concepto "esguince", se incluyen

lesiones de diverso grado de gravedad; desde
aquéllas en las cuales ha habido un desgarro
parcial del ligamento, hasta aquéllas en las
cuales hay una destrucción completa del
aparato cápulo ligamentoso de la articulación.
Hay ruptura de los ligamentos externos,
internos y aun de parte de la membrana
interósea.
 CLASIFICACION
• Grado I : leves, con ruptura parcial del ligamento
externo o interno.

• Grado II : de gravedad mediana, con ruptura del

ligamento pero sin signos clínicos de
subluxación de la articulación.

• Grado III : muy graves. Con signos clínicos de

desgarro de ligamento interno, externo y aun de
los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro
capsular
 GRADOS DE LESION

• Grado I
– Son el resultado de la distensión de los ligamentos con
desgarro microscópico pero no macroscópico
– El edema es mínimo y el paciente puede comenzar la
actividad deportiva en dos o tres semanas
• Grado II
• Los ligamentos se
rompen parcialmente,
con edema inmediato
con equimosis,
tumefacción articular
y discreta
inestabilidad.
• Rx: bostezo < de 12º.
• Grado III
• Son los más graves y
suponen la rotura
completa de uno o
más ligamentos
• Se acompaña de
inestabilidad articular
• Rx: bostezo > de 12º
• Cajón anterior-
positivo
 EXPLORACION FISICA
• Un diagnostico físico preciso es ayudado por
una buena historia clínica.

• Saber el mecanismo de lesión da información

valiosa al examinador para determinar las
estructuras que están afectadas, la magnitud
y la posibilidad de lesiones asociadas
 EXPLORACION FISICA
• Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal
grado que provoca una lipotimia. El enfermo logra
caminar con dificultad o sencillamente no lo
puede hacer.

• Aumento de volumen: puede ser instantáneo,

progresivo y alarmante para el enfermo. Significa
la existencia de un daño orgánico, sea óseo o de
partes blandas; la magnitud y rapidez en
producirse y progresar suele revelar la gravedad
de la lesión.
 EXPLORACION FISICA
• Equímosis: empieza a aparecer dentro de las
primeras horas y se extiende al tobillo, borde
externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el
enfermo descansa con el pie elevado.

• Palpación: dolorosa en toda la extensión del

tobillo. Zonas especialmente sensibles en
correspondencia al cuerpo de los maléolos o en
zonas en torno a ellos, inducen a identificar el
sitio del daño, sea óseo o ligamentoso.
• Debe examinarse la articulación completa
del tobillo, la sindesmosis y toda la longitud
del peroné.
• Evaluación del estado neurovasculares,
especialmente el nervio peroneal.
 EVALUACION RADIOGRAFICA
• Se exigen dos radiografías antero posteriores:
-una en posición neutra, con pie al zenit
-otra, con pie en rotación interna de 15° con
el objeto de mostrar la articulación tibio-
peronea inferior en un plano coincidente con
el de sus superficies articulares. Ello
identifica la posible diástasis articular
 EVALUACION RADIOGRAFICA
• La segunda proyección es lateral, y muestra
posibles rasgos de fractura maleolares
DIASTASIS TIBIO PERONEA INFERIOR
• Las radiografías de stres se usan para
confirmar sospechas de inestabilidad
ligamentarias.
• La TC es útil en la evaluación de fracturas
conminuta y lesiones óseas complejas, como
fracturas del pilón tibial
• La RMN es útil en la evaluación de tendones
músculos y otros tejidos blandos
• Scanner (TAC)
– La tomografía axial computada (TAC)
puede indicarse si se necesitan imágenes
de tejidos blandos, o si las imágenes
óseas radiográficas no son satisfactorias.
– Puede descubrir anormalidades en hueso
patológico (ej. fractura de stress,
defectos osteocondrales).
– También puede descubrirse ruptura de la
sindesmotica.
– En las lesiones complejas, TAC 3-D
puede ser útil.
TAC
TAC
• Resonancia Magnética (RM)
– La Resonancia Nuclear Magnética (RM)
puede ser útil para esguinces de tobillo
que permanecen sintomáticos por más
de seis semanas

– La RM puede ser útil para identificar

esguinces de la sindesmosis y
compromiso del tendón peroneal.
RMN
 CLASIFICACION
• Clasificación: Danis-Weber (AO)

Se basa en el nivel de fractura

del peroné, con lesiones mas
proximales indican mayor
riesgo de disrupción de la
sindesmosis
– C peroné supra-sindesmal

– B peroné trans-sindesmal

• A peroné infra-sindesmal
Danis-Weber y Lauge-Hansen

Tipo A : Fractura de peroné por debajo de la

sindesmosis
(infrasindesmal)
A1 aislada
A2 con fractura del maléolo medial
A3 con fractura posteromedial

Tipo B : Fractura de peroné a nivel de la sindesmosis

(transindesmal)
B1 aislada
B2 con lesión medial (maleolar o ligamentaria)
B3 con lesión medial y fractura de la tibia
posteromedial
Tipo C : fractura de peroné por encima de la
sindesmosis (suprasindesmal)

C1 fractura simple diafisaria del peroné

C2 fractura diafisaria compleja del
peroné
C3 fractura proximal del peroné
 Clasificación de Lauge-Hansen
(terminología)
Supinación/pronación — posición del pie
cuando rota a nivel de la articulación
subastragalina

- Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del

astrágalo alrededor del eje de la tibia

- Adducción/abducción — movimientos de
rotación del astrágalo alrededor de su eje
longitudinal
 Clasificación: Lauge-Hansen

– Posición inicial del pie

• supinación o pronación
 rotura por tracción

– Rotación del astrágalo

• plano transverso (abducción o abducción)
• rotación externa alrededor del eje tibial
 Supinación-Adducción / (A)

• 1)Lesión externa
• ligamentosa
• fractura avulsión
del peroné

• 2) Lesión interna
• fractura
impactación @
incisura!
• fractura vertical
maléolo interno
 Supinación-Rotación Externa/ (B)

• 1) tobillo antero
externo

• 2) peroné distal

• 3) tobillo postero
externo 2 3
1
4
• 4) lesión interna
 Pronación-Abducción (C1-2)

• 1) lesión interna

• 2) rotura de la
sindesmosis inferior

• 3) fractura por flexión 3

del peroné

• La membrana 2
interósea lesionada
• hasta el nivel de la
fractura del peroné 1
Pronación Rotación Externa
(C1 o C3
• 1) lesión interna
3
• 2) sindesmosis anterior

• 3) fractura por rotación del

peroné

• 4) ± sindesmosis posterior 3

2 1
Tratamiento conservador

– Fracturas no
desplazadas
– Fracturas estables
– Paciente o
extremidad ≠ cirugía

Aisladas del maléolo externo

 Indicaciones quirúrgicas

– Fracaso de la
reducción cerrada
– Fracturas
desplazadas
– Fracturas inestables