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inmunosupresión
MEDICINA DE URGENCIAS
Leidy Jholeth Montero
Juan Camilo Casadiego
• ¿Cuál es la importancia del tema?
• Definiendo al inmunosuprimido
• Fisiopatología de las infecciones respiratorias en
inmunosuprimido
• ¿Cuáles son las enfermedades respiratorias más frecuentes en el
inmunosuprimido?
• ¿Cómo hacer el abordaje diagnóstico del paciente
inmunosuprimido en urgencias? Más allá de la radiografía y los
gases arteriales
• Falla respiratoria en inmunosuprimidos
Importancia
Incidencia de
eventos
respiratorios en
inmunosuprimidos
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Incidencia de
infecciones
Respiratorias en
Inmunosuprimidos
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Letourneau, A. R., Issa, N. C., & Baden, L. R. (2014). Pneumonia in the immunocompromised host. Current Opinion in Pulmonary Medicine,
20(3), 272–279. doi:10.1097/MCP.0000000000000051
Ingreso a UCI
por causas
respiratorias
en HIV luego
de la era ARV
Vincent, B., Timsit, J.-F., Auburtin, M., Schortgen, F., Bouadma, L., Wolff, M., & Regnier, B. (2004). Characteristics and outcomes of HIV-infected patients in
the ICU: impact of the highly active antiretroviral treatment era. Intensive Care Medicine, 30(5), 859–866. doi:10.1007/s00134-004-2158-z
Ingreso a UCI
por sepsis en
HIV luego de la
era ARV
Vincent, B., Timsit, J.-F., Auburtin, M., Schortgen, F., Bouadma, L., Wolff, M., & Regnier, B. (2004). Characteristics and outcomes of HIV-infected patients in
the ICU: impact of the highly active antiretroviral treatment era. Intensive Care Medicine, 30(5), 859–866. doi:10.1007/s00134-004-2158-z
Mayoría 15%
bacterianas desconocidas
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Medicine Intensive
(Baltimore) Care Med
2004; 83: 2017; 43:
360–70. 1808–19
Crit Care
PloS One
Med 2008;
2017; 12:
36: 100–
e0177340
07.
Desconocer = Morir
Otros factores asociados con
mortalidad
Gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda
Disfunción de órganos
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Definiendo al inmunosuprimido
Definiciones
•Definición
• Inducida a propósito
•Resultante de una
enfermedad
1. Usuarios de terapia inmunosupresora / Transplantes
2. Cáncer
3. Neutropenia
5. VIH
Michael J. Burns, The Immunocompromised Patient. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Ninth Edition, Elsevier, 2018 Chapter
187, 2349-2362.e2
Fisiopatología
Cuellar, Luis, Infecciones en huespedes inmunocromprometidos, Rev Med Hered. 2013; 24-156-161.
Cuellar, Luis, Infecciones en huespedes inmunocromprometidos, Rev Med Hered. 2013; 24-156-161.
Cuellar, Luis, Infecciones en huespedes inmunocromprometidos, Rev Med Hered. 2013; 24-156-161.
Modificado de Cuellar, Luis, Infecciones en huespedes inmunocromprometidos, Rev Med Hered. 2013; 24-
156-161.
Modificado de Cuellar, Luis, Infecciones en huespedes inmunocromprometidos, Rev Med Hered. 2013; 24-
156-161.
Charles, T., & Shellito, J. (2016). Human Immunodeficiency Virus Infection and Host Defense in the Lungs. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine, 37(02), 147–156. doi:10.1055/s-0036-1572553
VIH
Charles, T., & Shellito, J. (2016). Human Immunodeficiency Virus Infection and Host Defense in the Lungs. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine, 37(02), 147–156. doi:10.1055/s-0036-1572553
Michael J. Burns, The Immunocompromised Patient. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Ninth Edition,
Elsevier, 2018 Chapter 187, 2349-2362.e2
Los villanos oportunos
Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Aspergilosis
Inmunidad
Neutropenia Uso prolongado de
mediada por
prolongada (> 10 esteroides de alta
neutrófilos o
días), dosis
macrófagos
TC consolidación Diseminación
Hemoptisis masiva irregular o nódulos hematógena SNC,
grandes. hueso, piel
Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Pneumocistosis
Inmunidad a las Terapia
células T prolongada con
deterioradas glucocorticoides
TC vidrio
esmerilado lóbulos Dx: LBA
superiores
Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Nocardia
- BGP
- Suelo y agua estancada
-Transplante de células madre asociada
Infección concomitante por CMV
Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
VSR, parainfluenza,
influenza, adenovirus,
metaneumovirus Examen clínico y Rx
humano, coronavirus de tórax a menudo
y rinovirus normales
(deficiencia de células
T)
Virus
DX por aspirado
nasofaríngeo o lavado
TC cambios
broncoalveolar, IFI
característicos de
para Ags virales o PCR
árbol en gemación
para ácidos
ribonucleicos virales
Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Compromiso respiratorio en VIH
Ferrand, H., Crockett, F., Naccache, J.-M., Rioux, C., Mayaud, C., Yazdanpanah, Y., & Cadranel, J. (2014). Manifestations
pulmonaires au cours de l’infection par le VIH : démarche diagnostique. Revue Des Maladies Respiratoires, 31(10), 903–915.
No oportunistas
La causa más común de infección es la
neumonía bacteriana
Ferrand, H., Crockett, F., Naccache, J.-M., Rioux, C., Mayaud, C., Yazdanpanah, Y., & Cadranel, J. (2014). Manifestations
pulmonaires au cours de l’infection par le VIH : démarche diagnostique. Revue Des Maladies Respiratoires, 31(10), 903–915.
Abordaje diagnóstico
Enfermedades respiratorias en el inmunosuprimido
TIEMPO DE INSTAURACIÓN
TIPO DE INMUNODEFICIENCIA
PATRÓN RADIOLÓGICO
EXPERIENCIA CLINICA
PATRÓN CLÍNICO
TACAR
Basado en: Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults.
The Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Basado en: Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in
immunocompromised adults. The Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Basado en: Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale,
V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Basado en: Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults.
The Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Abordaje Terapéutico
Falla respiratoria en inmunosuprimidos ¿se trata igual?
45% requirieron intubación
35% de mortalidad
Restaurar la
oxigenación
Azoulay, E et Al (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The Lancet Respiratory Medicine. 2018
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Azoulay, E., Pickkers, P., Soares, M., Perner, A., Rello, J., … Chevret, S. (2017). Acute hypoxemic respiratory failure in
immunocompromised patients: the Efraim multinational prospective cohort study. Intensive Care Medicine, 43(12), 1808–1819.
doi:10.1007/s00134-017-4947-1
Preferir VMNI temprana
sobre otros métodos
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur
Respir J 2017; 50: 1602426.
Lemiale V, et al. Effect of
Antonelli M, Conti G, Bufi
noninvasive ventilation vs Adda M, et al. Predictors of Hilbert G, et al. Noninvasive
M, et al. Noninvasive
oxygen therapy on mortality noninvasive ventilation ventilation in
ventilation for treatment of
among failure in patients with immunosuppressed patients
acute respiratory failure in
immunocompromised hematologic malignancy with pulmonary infiltrates,
patients undergoing solid
patients with acute and acute respiratory fever, and acute respiratory
organ transplantation: a
respiratory failure:a failure. Crit Care Med 2008; failure. N Engl J Med 2001;
randomized trial. JAMA
randomized clinical trial. 36: 2766–72 344: 481–87.
2000; 283: 235–41.
JAMA 2015; 314: 1711–19.
Hilbert G, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
344: 481–87
Criterios de inclusión
Hilbert G, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
344: 481–87
Criterios de intubación
Hilbert G, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
344: 481–87
Mortalidad
VMNI vs terapia
estandar de
38% vs 69% Oxigeno