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MALARIA

Dra. Milagros Jirón Alavarez


MALARIA
HISTORIA
 Del italiano mala aria —
"mal aire" y paludismo,
del latín "palus"
(pantano).

Gran epidemia en el año


79 d.C en Roma

 Detección en momias
Egipcias 3500 a. C
HISTORIA
 Sir Ronald Ross (1985) malaria es
transmitida por mosquitos, describió el
ciclo de vida del Plasmodium en el
Anopheles.
HISTORIA
 Curanderos nativos
empleaban corteza de
quinina para tratar las
fiebres

 R.B. Woodward y W.E.


Doergin consiguieron
sintetizarla en 1944.
EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
•Novena causa más importante de muerte y
discapacidad a nivel mundial
•Más de 2.400 millones de personas en el
mundo viven en zonas endémicas para Malaria.

•Edad pediátrica mas afectada

•Costo económico a causa de la Malaria $ 1.800


millones por año
EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
GENERALIDADES
PLASMODIUM
-Falciparum
-Vivax
-Ovale
-Malariae

VECTOR TRANSMISOR
Anopheles hembra
Ciclo de Vida
CICLO DE VIDA

 Ciclo esporogonico Ciclo esquizogonico


Reproduccion Sexual Reproduccion Asexual

Mosquito Hombre

Huesped definitivo Huesped intermediario


CICLO ESPOROGONICO
 Hembra Anopheles
CICLO ESQUIZOGONICO
 Pentracion intercapilar de los esporozoitos
a traves de la piel.

 Dos Etapas

Etapa Pre – Eritrocitica Etapa Eritrocitica


TRANSMISIÓN

 Vectores

 Transfusión sanguinea

 Cóngenita

 Jeringas
Fisiopatología

Fenómenos
Citoadherencia
microvasculares

Malaria

Estimulación de
Liberación de
citokinas
toxinas
proinflamatorias
BILIRRUBINEMIA
HEMOLISIS HB HEMOGLOBINURIA
D
A
Ñ
O
S ANEMIA

G FORMACION DE COMPLEJOS INMUNES


E TOXINAS DISMINUCION DEL COMPLEMENTO
N INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
ANOXIA
E
R
A
L BLOQUEO CAPILAR ANOXIA DAÑO TISULAR
E POR
S

DEFORMIDAD DEL GR AUMENTO DE LA ADHESIVIDAD

VASODILATACION
HIPOTENSION

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD

DEFECTOS DE COAGULACIÓN
POR HEMORRAGIA

DAÑO HEPATICO
Clasificación Clínica

Malaria No Malaria
complicada complicada
• Vivax • Falciparum
• Ovale
Malaria Aguda No
Complicada
•Fiebre – Escalofrío – Sudoración
• Fiebre mayor de 39 grados 90% de casos
•Interepisodios asintomáticos.
•Paroxismos tércianos (48h) o cuártanos (72h)
•Vómito
•Diarrea
•Cefalea
•Anorexia
•Mialgias

•Síntomas inespecíficos : no hospitalización


Malaria complicada

Clínica Paraclínicos Indicadores de mal


• Letargia • Anemia pronostico
• Deshidratación Grave • Acidosis Metabólica • >500,000
• Dificultad respiratoria • Hiperlactemia parasitos/mm3 or >5–
• Ictericia y Coluria • Hiperparasitémia 10%
• Anuria/Oliguria • Hiperparasitémia • Aminotransferasas >3
• Vómito persistente • ↑ aminotransferasas veces valor normal
• Hipotensión arterial • ↑BUN y creatinina • pH <7.25
• Convulsiones • Anemia severa Hb
menor 5 g/dl
• shock
• Glicemia < 40 mg%
• GU <12cc/k/día
Complicaciones
•Malaria Cerebral
•Insuficiencia
Renal Aguda
•Anemia Severa
•Choque hipovolémico
•Edema pulmonar
Malaria cerebral
 Es el resultado neurológico micro infartos
 Convulsiones
 estupor
 Coma

 No existe correlación entre el coma y la


parasitemia

 El cuadro es mas severo en niños mayores


Malaria en el embarazo

P.
falciparum

Condroitin
sulfato A

Espacio
intervelloso
anemia hemolítica
Malaria en embarazo
 RCIU

 Bajo peso al nacer

 APP y parto pretermino

 Aumento de mortalidad neonatal


DIAGNOSTICO
Criterios clínicos
+
Detección del parasito en sangre

• Hallazgo microscópico del parásito en el


laboratorio: método mas sensible

• Pruebas de diagnóstico rápido basado en


técnicas inmunocromatográficas.
DIAGNOSTICO
GOTA GRUESA Y EXTENDIDO DE SANGRE
Sensibilidad 80% Especificidad 100%
 GG > sen nsibilidad que e FSP y pruebas rápidas

 Los plasmodium pueden ser detectados en la gota gruesa


con bajas densidades parasitarias, de cinco a diez
parásitos/ul de sangre

 El recuento parasitario es necesario para la evaluación clínica


del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemía

 En las infecciones por P.falciparum, es posible que


transcurran algunas horas sin que se vean formas jóvenes en
la circulación periférica
Plasmodium vivax
Plasmodium falciparum
Plasmodium malariae
DIAGNOSTICO
Pruebas rápidas en el
diagnóstico de malaria
 Dipsticks (tiras reactivas)
detectan antígenos
específicos.

 Pueden alcanzar una


sensibilidad similar a la del
examen microscópico (100
parásitos/UL

 La sensibilidad recomendada
es de 95% para P. falciparum (
Diagnostico diferencial
Infecciones
respiratorias y
urinarias

Leishmaniasis
Dengue
visceral

Fiebre
Tripanosomiasis Brucelosis

Fiebre tifoidea Influenza


Tratamiento
Generalidades antimaláricos:
◦ Esquizonticidas sanguíneos:
 Cloroquina, amodiaquina,
Pirimetamina-sulfadoxina, quinina,
artemeter y artesunato.

◦ Esquizonticidas tisulares:
 Primaquina.
Tratamiento
Objetivos:
Malaria no complicada:
 Curar la infección y evitar
complicaciones.
Malaria complicada:
 Prevenir la muerte.
 Evitar la recrudescencia y ayudar a
disminuir los efectos adversos.
Tratamiento malaria no
complicada por falciparum

Medicamento y Dosis y vía de Dosis y vía de


presentación administración administración
niños niños
Artemether + 6 dosis en total, 6 dosis en total,
lumefantrine* distribuidas en dos distribuídas en dos
Tabletas de 20 mg tomas al día por tres tomas al día por tres
de artemether y 120 días. días.
mg de Lumefantrine

La malaria no complicada se define como la malaria sintomática sin signos de


severidad o evidencia de disfunción de un órgano vital.
Tratamiento segunda
linea
 Uso en las siguientes situaciones:
◦ Falla terapéutica primeros 14 días del inicio del
tratamiento
◦ Paciente con hipersensibilidad al artemeter,
artemisinina o al lumefantrine.
◦ Medicamentos que produzcan la prolongación
del intervalo QT, o : eritromicina, anti-arritmicos
clase 1ª (quinidina, procainamida, ),
antiarritmicos clase III (amiodarona),
antidepresivos tricíclicos, algunos neurolépticos
y fenotiacinas.
Tratamiento 2º línea p.
falciparum
Medicamento y Dosis y vía de Dosis y vía de
presentación adm/Adultos adm/Niños
Sulfato de quinina 10 mg/ kg/ dosis cada 8 10 mg/ kg/ dosis cada
Cápsulas de 300 mg horas por 7 días. 8 horas por 7 días

Clindamicina tabletas de 20 mg/ kg/ día repartidos 20 mg/ kg/ día


300 mg ó en 2 dosis durante 7 días. repartidos en 4 dosis
Doxiciclina* Ó 100 mg/ día por 7 dias durante 7 días.
Mayores de 8 años:
100 mg/dia por 7 dias
Primaquina** 45 mg en dosis única. Dosis única: 0,75 mg/
Tabletas de 5 y 15 mg kg. en niñ
os mayores de 2 años
Tratamiento P. vivax
Medicamento y Dosis y vía de Dosis y vía de
presentación administración – administración – Niños
Adultos
Cloroquina bifosfato Dosis total: 25 mg Dosis total: 25 mg/kg
base/kg 10 mg/kg inicial
10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48
7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
horas.
Primaquina* 0,25 mg/kg por día 0,25 mg/kg por día
durante 14 días. durante 14 días.
Dosis máxima de 15 mg No usar en menores de
por día 2 años
Tratamiento Recaídas
Medicamento Primera recaída Segunda Recaída en
en zona con recaída en zona zona sin
transmisión con transmisión transmisión
autóctona autóctona autóctona
Cloroquina Dosis total: 25 Igual Igual
bifosfato mg base/kg
10 mg/kg inicial
7.5 mg/kg a las
24 y 48 horas.
Primaquina* 0,25 mg/kg por 0,5 mg/kg por 0,5 mg/kg por
Tabletas de 15 día durante 14 día durante 14 día durante 14
mg y 5 mg días. días. días *1.
Dosis máxima Dosis máxima Dosis máxima
de 15 mg por día de 15 mg por día de 15 mg por día
malaria mixta: P.falciparum/ P.vivax
no complicada
Medicamento / Dosis y vía de Dosis y vía de
presentación adm/adultos adm/niños
Artemether + 6 dosis en total, 6 dosis en total,
lumefantrine distribuidas en dos distribuidas en dos
tomas al día por tres tomas al día por
días. tres días.
Dosis pre-empacada Dosis pre-
en blisters según empacada en
peso y edad blisters según peso
y edad
Primaquina* Dosis: 0.25 mg/ kg Dosis: 0.25 mg/ kg*
diarios durante 14 diarios durante 14
días. días.
Tratamiento de la malaria no
complicada por P. falciparum en el
embarazo.

Trimestre Esquema

Primer trimestre Quinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas


por 7 días + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO
cada 12 horas por 7 días (a)

Segundo trimestre ATM+LUM


Tratamiento Malaria
complicada.
Medicamento y presentación Dosis y vía de administración Dosis y vía de administración
en adultos en niños
Artesunato IV 2.4 mg / kg i.v al ingreso Igual a los adultos
(tiempo 0) y luego a las 12 y Contraindicado en menores
24 horas. Continuar una vez de 6 meses
al día hasta tolerar VO o
hasta completar 7 días
Artesunato V.O** Iniciar cuando tolere VO en Igual a los adultos
dosis de 2.4 mg / kg /día hasta Contraindicado en menores
completar 7 días de 6 meses

Doxiciclina V.O Iniciar cuando tolere VO en Igual a los adultos


o combinación con artesunato Contraindicada en menores
Clindamicina V.O en dosis de 3 mg/kg/ día una de 8 años
vez al día por 7 días. Igual a adultos
Dosis: 15–20 mg/ kg /día
repartidos en 3 ó 4 dosis
durante 7 días.
Segunda línea en malaria
complicada
Medicamento y Dosis y vía de administración en adultos Dosis y vía de
presentación administración en niños
Quinina diclorhidrato Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto Igual que en los
en 300- 500ml de DAD al 5%, ó al 10%, en adultos
proporción de 5 a 10 ml por kg (máximo
500 ml) para pasar en 4 horas.
Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis
cada 8 horas; disolver y pasar en 4
horas, igual que para la dosis inicial.
Pasar a quinina vía oral una vez el
paciente se recupere de su
complicación hasta completar 7 días de
tratamiento con quinina .
Clindamicina tabletas Dosis: 15–20 mg/ kg /día repartidos en 3 Igual a los adultos.
ó 4 dosis durante 5 días. Doxicilina solo en
Ó *Dosis: 3 mg/kg/ día una vez al día por mayores de 8 años y
5 días dosificación igual a los
adultos
Malaria complicada
 Hospitalizar.
 Confirmar parasitológicamente el
diagnóstico de especie de plasmodium, las
formas parasitarias y el número de
parásitos por mm3 de sangre.
 Vigilar equilibrio hídrico.
 Controlar hipoglicemia. (administrar
dextrosa hipertónica a 50% en proporción
de 1 ml /kg de peso)
 Colocar sonda uretral y vigilar diuresis.
Malaria complicada
 Monitorizar y vigilar nivel de conciencia con
Glasgow.
 Realizar cambios frecuentes de posición.
 Monitorizar signos vitales y equilibrio hídrico.
 Iniciar quinina parenteral.
 Administrar fenobarbital sódico 10-15mg/kg DU.
 Vigilar parasitemia mínimo una vez al día.

 Si el hematocrito cae debajo de 20% o la


concentración de hemoblogina por debajo de 7
g/dl, suministrar sangre completa o glóbulos
rojos empaquetados.
Prevención
 Pautas generales:
◦ Evitar endémicas, no salir por la
tarde/noche
◦ Telas mosquiteras (poros de 1,2 – 1,5mm)
impregnadas con insecticidas residuales.
◦ Repelentes
◦ Insecticidas
Quimioprofilaxis

NORMAS GENERALES
 Ningún fármaco antipalúdico previene
completamente la enfermedad.
 El inicio de la profilaxis, para obtener niveles
terapéuticos, debe hacerse una semana antes
(Mefloquina o Cloroquina) o el día antes (proguanil,
atovacuone-proguanil o doxiciclina)
 No se recomienda en áreas donde predomina P. F.
multiresistente
Conclusiones
Paciente febril
Considerar otras causas
de fiebre
Gota (-) Seguimiento
Gruesa

Plasmodium falciparum (+) Plasmodium vivax

Complicaciones
(-) (+) Plasmodium vivax

Sulfato de Quinina + Cloroquina +


Artemether + lumefantrine* clindamicina primaquina