PAPILOMATOSIS

RESPIRATORIA RECURRENTE

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

MR1 Walter J. Florez Guerra

INTRODUCCION
• La papilomatosis laríngea es el tumor benigno más
común de la laringe.
• Fue descrita por primera vez en 1871.
• En los adultos, la papilomatosis laríngea tiene una
frecuencia de 10% de todos los tumores de la
laringe y el 87% de todos los tumores benignos de la
laringe.
• La papilomatosis respiratoria recurrente es causada
por el virus del papiloma humano (VPH).
EPIDEMIOLOGIA
• A pesar de que la papilomatosis recurrente
es relativamente poco frecuente en relación
con la población total, la seroprevalencia de
VPH 6 y VPH 11 es bastante alto.
• Los estudios han demostrado que el ADN del
VPH es detectable en el 25% de los niños y
adultos sanos
• La papilomatosis recurrente se produce
ya sea en la infancia o la edad adulta.
• Se distinguen dos formas:
– Papilomatosis laringea juvenil (2 – 4 a;
hasta 12 años)
• M:H 2:1
• Mas frecuente: 4,3 casos /100 000 niños
– Papilomatosis laríngea del adulto (20 – 40
años)
• H:M4:1
• Frecuencia: 1,8 casos / 100 000 niños
ETIOLOGIA
• La papilomatosis respiratoria recurrente es una
condición benigna causada por el virus del
papiloma humano.
• Esta relación fue descrita por primera vez por
Ullman
• Los tipos mas comunes VPH detectados son
serotipos 6 y 11 (bajo riesgo); en segundo lugar
los 16 y 18 (alto riesgo)
• La infeccion por el serotipo 11 muestra una de las
formas mas agresivas de papilomatosis laringea

Gerein V, Rastorguev E, Gerein J et al. (2005) Incidence, age at onset and potential reasons of
malignant transformation in recurrent respiratory papillomatosis patients: 20 years experience.
Otolaryngol Head Neck Surg 132: 392–394
• El VPH se puede demostrar en el 25% de todas
las mujeres en edad fertil
• La relación entre la infección por VPH cervical
de la madre y la aparición de papilomatosis
laríngea en niños ya se ha demostrado
• En mucosa que parece macroscópicamente
normal, se encuentra en las proximidades de
papilomas, se detectó ADN viral.
• Esto podría ser una posible explicación para la
frecuente recurrencia de papilomatosis laríngea
HISTOLOGIA
• La papilomatosis a menudo se encuentra en la
frontera entre el epitelio escamoso y ciliado.
• Más comúnmente, los papilomas encuentran en
la epiglotis de la laringe, en el ventrículo de la
laringe, las cuerdas vocales y la carina

Kashima HK, Shah F, Lyles A et al. (1992) A comparison of risk factors in juvenile-
onset and adult-onset recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 102: 9–
13
La biopsia de laringe muestra mucosa de esófago con
papilomatosis; coilocitos; moderada hiperplasia de células
basales; y linfocitos benignos en el corion; no hubo tejido gástrico
ni metaplásico
INFECCION
• El mecanismo de transmisión exacta no se
conoce todavía.
• La forma juvenil de la papilomatosis
respiratoria recurrente se postula por
contacto cercano con una infección por VPH
del tracto genital de la madre.
• La forma adulta hay se atribuye a las
relaciones sexuales orales.

Kashima HK, Shah F, Lyles A et al. (1992) A comparison of risk factors in juvenile-
onset and adult-onset recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 102: 9–13
CARACTERISTICAS
CLINICAS
• La manifestación de la infección por VPH
laríngea se puede dividir en 3 tipos diferentes:
– En primer lugar, distinguimos la presencia de ADN
de VPH en la mucosa macroscópicamente sanos sin
síntomas clínicos.
– En otra clase, lesiones premalignas y malignas de la
laringe con la detección de VPH lugar sin la
preexistencia de una papilomatosis clínica.
– Última distinción es papilomatosis laríngea.
• Por lo general, asocia ronquera, disnea y estridor
.
• Debido a la rareza y el lento avance de la
enfermedad, el diagnóstico se hace en algunos
niños sólo en el contexto de una emergencia
grave.
• El tiempo de aparición de la ronquera y / o disnea
depende de la localización de los papilomas. Al
momento del diagnóstico, las cuerdas vocales se
suelen afectados
Derkay CS (2001) Recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 111:
57–69
• Una propagación extralaríngea de papilomatosis se
encuentra en el 16% de los adultos y el 30% de los
niños.
• Muy a menudo, la cavidad oral, la tráquea y los
bronquios se ven afectados.
• En el 5% de los casos hay una implicación de la
tráquea y los bronquios, se encuentra en menos del
1% de los casos, una afección del parénquima
pulmonar.
• El tiempo de aparición de los síntomas pulmonares
es de hasta 12 años.
DIAGNOSTICO
• Ante sospecha de papilomatosis se debe hacer primero un
examen con el endoscopio rígido y flexible.
• Da seguridad visual y el grado de riesgo y de las vías
respiratorias se pueden determinar (Fig .. 1).
• Además, de acuerdo con los últimos resultados mediante el
uso de imágenes de fluorescencia por la aplicación exógena
de ácido 5-aminolevulínico por inhalación mejora la
visualizacion macroscópica de papilomatosis de otra manera
indetectable (Fig. 2.).

Fig 1 Fig 2
PAPILOMAS RESPIRATORIOS
RECURRENTES

LOCALIZACIÓN
Vestíbulo nasal, nasofaringe, superficie del
paladar blando, ZONA MEDIA DE LA
SUPERFICIE DE LA CUERDA VOCAL, carina
y bronquios fuentes.
Característica histológica común: unión del
epitelio escamoso con el ciliar.
Clasificaciones de
Papilomatosis Laringea
Grado Expansion de papilomas
1 Solo una cuerda tomada
2 Ambas cuerdas vocales o ambos repliegues vestibulares
tomados o multiples papilomas unilaterales
3 Amplia papilomatosis con participacion de ambos
repliegues vocales
TRATAMIENTO
• NO existe terapia con medicamentos
• La extirpación quirúrgica de los papilomas sigue siendo
el tratamiento de elección. Existen los siguientes
principios a ser observados :
– No es necesario obtener márgenes quirúrgicos limpios.
– Además, una patológica El diagnóstico no con cualquier
procedimiento necesario, pero debe llevarse a cabo a intervalos
regulares con el fin de identificar una posible transformación
maligna .
– Para evitar lesiones las estructuras de la laringe (cicatrización),
hay necesidad de una resección completa de los papilomas
– La traqueotomía se debe evitar ya que esto aumenta el riesgo
de infección de las porciones distales de las vías respiratorias.

Lee JH, Smith RJ (2005) Recurrent respiratory papillomatosis: pathogenesis

to treatment. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 13: 354–359
• Se ha demostrado que la eliminación de los papilomas
del láser de CO2 en comparación con los instrumentos
fríos para ser superior.
• El láser vaporiza las lesiones.
• Cuando se utiliza el " Técnica de no tocar " el riesgo de
lesión de las cuerdas vocales es pequeño y la
cicatrización se reduce significativamente; sin embargo
, las ablaciones con láser repetidos a menudo son
necesarios.
• Además del láser de CO2 y el láser de argón tambien
se obtuvieron buenos resultados con el laser YAG
LASER CO2
29 casos
Se encuentran en remisión (sin recidiva en
últimos 2 meses) el 20,7% de casos; en
aclaramiento (sin recidiva aparente en
últimos 3 años) el 34,5% y en curación (sin
recidiva en últimos 5 años) el 41,3%.
Presentó malignización un caso.
• Las complicaciones de la extirpación quirúrgica
repetida de papilomas incluyen
– Estrechamiento glotico
– Cuerdas vocales con cicatrices y
– Fijación de los aritenoides.
• Los estudios muestran que un tratamiento
antirreflujo, el riesgo de cicatrización después de
la ablación quirúrgica redujo significativamente
TRATAMIENTO ADYUVANTE
• La ablación quirúrgica de los papilomas
por lo general no es suficiente.
• Debido a la rareza y la variabilidad
clínica de papilomatosis recurrente
precisamente definidos y se necesitan
estudios controlados para verificar la
eficacia de las terapias adyuvantes.
 Mecanismo de Accion Aplicacion
α - interferón La inhibición de la síntesis de proteínas Sistémico
virales

Indol - 3 - carbinol ( Chemoprotektiv por la modulación de Sistémico

I3C ) fase 1 y fase 2 enzimas

Ribavirina La inhibición de la ARN polimerasa y por Sistémico

lo tanto de la replicación viral

Aciclovir El bloqueo de la replicación del ADN Sistémico

Cidofovir El bloqueo de la replicación del ADN Intralesional

Bloqueadores H2 La inhibición de la infección por el virus Sistémico

por el desplazamiento intracelular de las
células T cooperadoras
INTERFERON ALFA
• Dosis 1 vez al día por una semana, luego 3 veces
por semana durante un año.
• Seguimiento por 2 años.
• Los primeros 6 meses pacientes que recibieron
interferón demostraron disminución en la tasa de
crecimiento vs los que no recibieron tratamiento.
• Los siguientes 6 meses la diferencia entre los 2
grupos disminuye.
INDOL 3 CARBINOL (I3C)
• Se atribuye un efecto quimioprotector
• Se encuentra en altas concentraciones en
verduras como el brocoli, la col y la coliflor
– 18 casos
– 33% presentó cese del crecimiento
– 33% presentó disminución de las recidivas
– 33% no presentó mejoría
– Seguimiento de 8 a 14,6 meses.
– Sin complicaciones importantes
 CIDOFOVIR (Vistide®)
• Analogo de citosina, bloquea replicacion del
ADN por su incoporacion en el genoma
• 2,5 – 5 mg/ml
• Intervalo de 2 semanas
• Varias sesiones
• 57% resolución completa, 35% respuesta parcial
y 8% no hubo respuesta.

Naiman AN, Ceruse P, Coulombeau B, Froehlich P (2003) Intralesional cidofovir and surgical
excision for laryngeal papillomatosis. Laryngoscope 113: 2174–2181
Pransky SM, Albright JT, Magit AE (2003) Long-term follow-up of pediatric recurrent respiratory
papillomatosis managed with intralesional cidofovir. Laryngoscope 113: 1583–1587
Pudzuhn A, Welzel C, Bloching M, Neumann K (2007) Intralesional cidofovir application in
recurrent laryngeal papillomatosis. Eur Arch Otorhinolaryngol 264: 63–70
 CIDOFOVIR (Vistide®)

• El tratamiento a largo plazo con cidofovir

tiene efectos secundarios.
• Toxicidad renal y la inducción de
adenocarcinomas en ratas
• Además, en base a experimentos in vitro, se
demostró la carcinogenicidad de cidofovir

Wemer RD, Lee JH, Hoffman HT et al. (2005) Case of progressive dysplasia concomitant with
intralesional cidofovir administration for recurrent respiratory papilomatosis. Ann Otol Rhinol
Laryngol 114: 836–839
Tratamiento del reflujo
con bloqueadores H2
• Los estudios han demostrado que el
reflujo gastroesofágico y la inflamación
crónica que resulta en la laringe
pueden activar una infección de HPV
latente

McKenna M, Brodsky L (2005) Extraoesophageal acid reflux and recurrent respiratory papilloma
in children. Int J Ped Otolaryngol 69: 597–605
BEVAZUCIMAB
• A altas dosis no demostró complicaciones
en 2 cohortes, dosis promedio 30 mg en un
rango de 15 a 88 mg
PRONOSTICO
• El curso de la enfermedad es altamente
variable.
• Algunos pacientes muestran una remisión
espontánea, otros sufren de papilomatosis
recurrente, que requiere intervenciones
quirugicas repetidas
• Uloža et al. se describe una tasa de recurrencia
del 71,9% en la papilomatosis juvenil y del
22,8% en la forma adulta.
– En este caso, el intervalo entre la recurrencia fue de
1-10 meses en la forma juvenil y 1-5 meses en los
adultos.
Derkay CS (2001) Recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 111:
57–69
• La transformación maligna ha sido descrita en algunos
casos.
• Sin embargo, esto es muy raro y en la literatura se
indica sólo en el 3-7% de los pacientes.
• Un riesgo de transformación maligna de radioterapia en
el tratamiento de la historia como un ex papilomatosis y
la nicotina son conocidos

Kashima HK, Shah F, Lyles A et al. (1992) A comparison of risk factors in juvenile-
onset and adult-onset recurrent respiratory papillomatosis. Laryngoscope 102: 9–
13
CONCLUSIONES
• Los papilomas son tumores, que tienen su origen en el TEJIDO
de TRANSICION
• Esto puede ocurrir la nariz/senos paranasales, cavidad oral,
orofaringe, laringe, tráquea y la piel circundante.
• La mayoría de hallazgos son casuales, ya que rara vez dan
sintomatologia
• Una excepción es la PAPILOMATOSIS LARINGEA, que se
acompaña de estridor, ronquera y disnea.
• Se postula etiologia viral, especificamente el VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO (VPH)
• La degeneracion maligna es comun en todas las formas de
papilomatosis respiratoria recurrente
• El tratamiento es la escision completa ya sea vaporizacion con
LASER o escision con LASER CO2
• Debido a la recurrencia despues de la intervencion quirurgica, se
utiliza terapia ADYUVANTE