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ADQUIRIDO
CONCIENCIA CLARA
memoria Deterioro
pensamiento
orientación Cognitivo
comprensión
cálculo
capacidad de aprendizaje
lenguaje
juicio y razonamiento
CIE- 10
Criterios generales
G1
1.- Deterioro de la MEMORIA evidente para el aprendizaje de
nueva información, aunque en casos graves también se afecta
la evocación de información previamente aprendida
Reversibles ( 4-30%)
depresión
intoxicación farmacológica
trastornos metabólicos
enfermedad neuroquirúrgica
Irreversibles
CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA
Temporoparietales ( Alzheimer )
Corticales
Frontotemporales ( Pick)
Vasculares
Mixtas
Traumáticas
Neoplasias
Estadiaje
Los instrumentos de estadificación global de uso
clínico en la enfermedad de Alzheimer son:
CDR: Clínical Dementia Rating
GDS: Global Deterioration Scale
FAST: Functional Assessmente Staging
En función de su gravedad:
LEVE: - Interfiere en las actividades cotidianas complicadas y algunas
recreativas pero no presentan dificultad para la vida independiente.
- Afectado el aprendizaje de material nuevo, las
tareas diarias complicadas y algunas recreativas.
2.-¿ Es demencia?
3.-¿ Es reversible?
4.- Funcionalidad
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Exploración neuropsicológica reglada
Pruebas complementarias
Necesarias : Hg, Bq, orina, h. tiroideas, Vit B12
y folatos, serología LUES, VIH, Rx
torax, ECG, EEG, TAC cerebral
Anamnesis
Motivo de consulta y Inicio Insidioso, brusco
enfermedad actual Curso Rápido, escalonado,
fluctuante, progresivo
Tiempo desde el
inicio
Clínica
de las
FUNCIONES SUPERIORES
ATENCIÓN y CONCENTRACIÓN
ATENCIÓN
Capacidad de focalizar y dirigir los procesos cognitivos así como de
resistir la distracción.
Test de repetición de dígitos: el examinador va diciendo números
(uno por segundo) y el paciente los tiene que repetir en el mismo
orden. Una serie normal consta de siete números(+-2)
CONCENTRACIÓN
Capacidad de centrar y mantener la atención durante un periodo de
tiempo.
Test A: el examinador dice una serie de letras durante 30 segundos.
Se le pide al paciente que levante la mano cada vez que diga la letra A
AMNESIA (deterioro memoria)
Exploración:
Exploración:
Nombre objetos de la habitación o
partes del cuerpo
Cumplir órdenes
Repetir frases
APRAXIA
Ideomotora
Ideatoria
Construtiva
Vestido
Marcha
AGNOSIA
TÁCTIL Asterognosia
Atopognosia
Agrafoestesia
ANOSOGNOSIA
ASOMATOGNOSIA
FUNCIÓN EJECUTIVA
Exploración:
Similitudes y diferencias
Restar desde 100 de 7 en 7
Nombre de animales en 1min
Linea continua de m y n
alternantes
Exploracíón neuropsicológica
estructurada
Pruebas breves y de despistaje:
- Examen Cognoscitivo Mini- Mental
- Test de Pffeiffer
- Test de fluidez verbal categorial
- Test del dibujo del reloj
- Test del dibujo de un cubo en
perspectiva
- Test de los siete minutos
- Tes MIS
- Test SEV ( Minimental para
enfermos graves)
Exploración neuropsicólógica
estructurada
Pruebas extensas
- Test Barcelona
- Batería de Luria- Nebraska
Pruebas frontales
- Exit
- Stroop
- Wisconsin
- Torre de Londres
- BREF
Valoración funcional
La incapacidad funcional puede ser valorada mediante medios
clínicos o instrumentos estandarizados.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
Se trata de actividades complejas como llevar la casa, las
finanzas, salir a divertirse, manejar aparatos, prepara comidas,
controlar la medicación o llamar por teléfono.
Pueden ser cuantificadas por el test de Lawton.
Actividades básicas de la vida diaria ( ABVD)
Se pierden en estadios más avanzados. Incluyen la autonomía
en el cuidado personal: peinarse, lavarse o comer o conservar
la continecia de orina y heces.
Puede medirse mediante el índice de Barthel o test de Katz.
La escala de Blessed mide ambas clases.
Pruebas de
neuroimagen
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
Permite apreciarlas estructuras corticales y subcorticales, lesiones,
pérdida de substancia, calcificaciones,presencia de larvas
parasitarias, dilatación de ventrículos y ampliación de los surcos y
circunvoluciones cerebrales, y procesos hemorrágicos.
Trastorno depresivo
(pseudodemencia)
Envejecimiento
Alteración cognoscitiva leve sin
demencia
Retraso mental leve o moderado
Delirium
Simulación o trastorno facticio
Déficit congnoscitivos por
intoxicación o abstinencia de
sustancias
Esquizofrenia
“Sobre la foto de ella
que adorna la casa,
Magdalena Grothé
sentada en una silla
de hospital, vestida
de una camisa de
noche y de una
chaqueta de lana, sus
manos de vieja dama
tenidas cobardes
delante de ella. Ella
mira el objetivo,
tenido por su hijo
Juan. Y en sus ojos,
hay toda dulzura del
mundo” Katia
Gagnon. La Presse
“Sobre la primera foto del periódico fotográfico realizado
por su hijo, Magdalena Grothé, sentada a la mesa
delante de un plato de papas fritas, tiene una sonrisa
contagiosa. Collar de perlas, traje impecable, bonito
peinado: una bella anciana dama”
“Sobre la última foto, Magdalena es sentada en un sillón de
ruedas. Cabellos llanos, chaqueta de lana. Delante de una
ventana circular, ella espera. Ella espera el fin de su
calvario. Su calvario, la enfermedad de Alzheimer, habrá
durado cinco años. Cinco años en que ella se ahogó, poco
a poco, en el estanque sombrío de la degeneración. Donde
su personalidad, construida en ocho décadas de vida,
lentamente es desecha. De esta mujer viva, festiva y
generosa, quedaron, al final, sólo sus hijos . La pequeña
dama un poco hundida, con un pie en el otro mundo”
Katia Gagnon “ La Presse”
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Causa más frecuente de demencia
Enfermedad degenerativa cerebral primaria
Etiología desconocida
AP: degeneración progresiva y selectiva de
neuronas en córtex entorrinal, hipocampo, y
cortezas de asociación temporal, frontal y parietales
y núcleos del tronco ( locus coeruleus y núcleos del
rafe)
HIPERSENSIBILIDAD A NEUROLÉPTICOS
MULTIINFARTO
Inicio gradual ( entre 4-6 meses)
Precedido de varios episodios isquémicos transitorios
Predominantemente cortical
SUBCORTICAL
Antecedentes de hipertensión
Corteza cerebral está indemne
Cuadro clínico semejante a la de enf de Alzheimer
MIXTA
OTRAS DEMENCIAS
a destacar
Demencia en la enfermedad de
Creutzfeldt- Jacob
Demencia en la enfermedad de
Huntington
de la Demencia (SPCD)
SPCD
No agresivas:
- vagabundeo,
- la marcha incesante,
- la queja y vociferación constantes,
- los comportamientos regresivos demandantes de
atención
Agresivas:
empujar, dar golpes, insultar, arañar y morder
T. DEL COMPORTAMIENTO
Agitación >80%
Agresión ( física o verbal) 20-30%
Deambulación 25%
Desinhibición sexual 10%
Incontinencia ( urinaria predomina) 50-60%
Aumento del apetito 5-10%
Gritos 5%
Ideas delirantes
Robo, falsas identificaciones e
infidelidad de su cónyuge
Disgregados y poco sistematizados
Alucinaciones
Visuales y auditivas
Muy estructuradas y con gran viveza
Tratamiento
de la enfermedad
causal
TRATAMIENTO E.
ALZHEIMER
Inhibidores de la
colinesterasa:
Mejores que placebo aunque
la enfermedad sigue
progresando a pesar del
tratamiento, y la magnitud
de la eficacia promedio es
modesta (un retraso de
entre 2 y 7 meses en el
patrón progresivo de la
evolución). la tacrina, el
donepezilo, la rivastigmina
y la galantamina
En estadios leve al
moderadamente grave. Al
menos en España, no está
autorizado su uso en el
estadio grave.
Inhibidores reversibles
La inhibición de la enzima acetilcolinesterasa
facilita la transmisión colinérgica al incrementar los
niveles de acetilcolina en diversas regiones
cerebrales, dañadas por la enfermedad de Alzheimer.
RIVATIGMINA (Exelon)
Indicaciones: E. Alzheimer leve y moderada
Demencia ligada a E. de Parkinson leve-mo
Demencia por cuerpos de Lewy
Posologia: 1.5 - 0 - 1.5 2 s 3-0-3 2s 4.5-0-4.5mgr
R.a: naúseas, vómitos y aumento de la acidez gástrica (
cuidado la administración concomintante de AINES)
GALANTAMINA (Reminyl)
Inhibidor reversible de la ACE+estimula la acción intrínseca AC
uniéndose a receptores nicotínicos
Indicado su uso también en Demencia mixta (con componente vascular)
Posología: 4-0-4 1 mes 8-0-8mgr
R.a: naúseas, vómitos, fatiga, mareos y bradicardia
DONEPEZILO ( Aricept)
Inhibidor reversible de la ACE
Desprovisto de hepatotoxicidad ( útil en polimedicados)
Posología: 0-0-5 mgr 1més 0-0-10 mgr.
R.a: náuseas, diarrea, vómitos, insomnio, fatiga, diarrea y calambres
musculares.
memantina
Antagonista no competitivo de los
receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), y
actúa uniéndose en ellos al mismo lugar
que fisiológicamente lo hace el magnesio,
pero con mayor afinidad. Esto bloquea la
entrada masiva de calcio que se produce
en las células nerviosas cuando existe una
excesiva actividad del glutamato que
provoca el desplazamiento del magnesio.
Indicación en casos moderados, graves y
moderadamente graves
Otros
Selegina y vitamina E
Prednisona y estrógenos
AINES
Estatinas
Ginkgo biloba
Demencias por cuerpos de
Lewy
Utilizar los inhibidores de la acetilcolinesterasa-.
Eficacia sobre los síntomas psicológicos y
conductuales de estos enfermos, debiéndose
esperar a ver su efecto sobre ellos antes de
prescribir sedante o neuroléptico
Los signos extrapiramidales pueden responder a la
levodopa, pero no debe olvidarse que puede
empeorar las alucinaciones, especialmente a dosis
altas.
Especial sensibilidad en estos pacientes para los
neurolépticos. Limitar uso a atípicos y manejar con
cuidado.
ANTIPSICÓTICOS
AGITACIÓN, PSICOSIS Y ALTERACIONES
COMPORTAMIENTO
En la sensibilidad de receptores
Cambios farmacocinéticos en absorción, VD, distribución,
metabolismo hepático y eliminación renal
Comorbilidad asociada ( HTA, DM, broncopatías)
Enfoques orientados a la
conducta
Enfoques orientados a la
emoción
Enfoques orientados a la
cognición
Enfoques orientados a la
estimulación
Tratamientos PSICOSOCIALES
Establecer y mantener un vínculo con el paciente y la familia
Realizar un estudio diagnóstico y remitir al paciente a los
cuidados médicos que pudieran ser necesarios
Valorar y controlar el estado psiquiátrico
Vigilar la seguridad e intervenir cuando sea necesario
Intervenir para reducir los riesgos de fuga
Aconsejar al paciente y familia respecto a actividades que
puedan plantear riesgo para sí mismos u otras personas.
Educar al paciente y familia respecto su enfermedad y
tratamientos disponibles
Recomendar a la familia posibles fuentes de cuidados y
apoyo
Orientar sobre cuestiones económicas y legales