SECRETARÍA DE SALUD DE BOYACÁ

Dirección Técnica de Prestación de Servicios

Claudia Barajas Bautista Elisa Acero Poveda

Profesional Especializado Profesional Contratista
RESOLUCIÓN 2003 DE 2014
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

 Los Profesionales Independientes de Salud.

 Los Servicios de Transporte Especial de Pacientes.

 Las entidades con Objeto Social Diferente

 Las Entidades Departamentales y Distritales de

Salud, en lo de su competencia.
Técnico administrativas

Suficiencia Patrimonial y Financiera

Capacidad tecnológica y Científica : Estándares,

criterios y parámetros de las condiciones de habilitación:
Manual de inscripción de PSS y habilitación de SS
 Todo PSS debe estar inscrito en el REPS y tener al menos un
servicio habilitado

 4 años de vigencia, autoevaluarse antes de su vencimiento y a

partir de esta cada año

AUTOEVALUACION:
1. Verificar condiciones de habilitación.

2. Posterior declaración en el REPS, si incumple absténgase

de prestar el servicio.
 ESTÁNDARES
1. TALENTO HUMANO
DE
HABILITACIÓN 2. INFRAESTRUCTURA

3. DOTACIÓN
4. MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MEDICOS E
INSUMOS
5. PROCESOS PRIORITARIOS

6. HISTORIA CLÍNICA Y
REGISTROS

7. INTERDEPENDENCIA DE
SERVICIOS
 GRUPO SERVICIO
Protección especifica y
Protección especifica y detección temprana
detección temprana
Consulta externa general
Consulta externa especialidades medicas
Consulta externa
CONSULTA DE ODONTOLOGIA GENERAL Y ESPECIALIZADA
Medicinas alternativas
Servicio farmacéutico baja complejidad
Apoyo diagnostico y TOMA E INTERPRETACION DE RADIGRAFIAS ODONTOLOGICAS
complementación
terapéutica Ultrasonido
Endoscopia digestiva
Internación Hospitalización – UCI – atención al consumidor de sustancias P A
Quirúrgicos Cirugías - Trasplantes
Transporte asistencial Básico - Medicalizado
Otros servicios Atención domiciliaria - atención prehospitalaria
Proceso ESTERILIZACION
El talento humano
en salud, cuenta
con la autorización
expedida por la
autoridad
competente, para
ejercer la profesión
u ocupación
 ReTHUS
 El Registro único Nacional el Talento Humano en Salud (ReTHUS) es el
sistema de información definido por el Ministerio de Salud y Protección
Social, del talento Humano en salud que cumple con los requisitos
exigidos y se encuentra autorizado para el ejercicio de su profesión.
 El ReTHUS contiene toda la información del Talento Humano Autorizado
para ejercer profesiones u ocupaciones de Salud en Colombia.
 Para los profesionales de la salud que no tienen asignado un Colegio
profesional, la expedición está a cargo de las Secretarias Departamentales
de Salud y la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, quienes además de
realizar la inscripción al ReTHUS, continuarán expidiendo el acto
administrativo (Resolución), que autoriza a la persona para ejercer su
profesión u ocupación en todo el territorio nacional.
Ante que Entidad e debe tramitar la inscripción en el
?
 ¿Qué entidad expide la tarjeta de identificación única del
talento humano en salud?

Los Colegios Profesionales del área de la salud,realizan la inscripción en el

ReTHUS y expedirán la tarjeta de identificación única para los profesionales
en salud.

Para el caso de las profesiones en las cuales no se han delegado estas

funciones en un colegio profesional, las Secretarías Departamentales de
Salud y la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, además de realizar la
inscripción al ReTHUS, continuarán expidiendo el acto administrativo
(Resolución), que autoriza a la persona para ejercer su profesión u
ocupación en todo el territorio nacional, previo cumplimiento de los
requisitos señalados anteriormente.
 Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes y
responden a un proceso dinámico de acuerdo a los servicios prestados por la
institución.
 Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios
exclusivamente ambulatorios, podrán funcionar en edificaciones de uso mixto,
siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestación de
servicios de salud, delimitada físicamente, con acceso independiente para el área
asistencial.
 condiciones de presentación y mantenimiento.
 En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de
hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas. En edificaciones de cuatro (4) o
más pisos, contados a partir del nivel más bajo construido, existen ascensores.
“Son las condiciones, suficiencia y mantenimiento
de los equipos médicos, que determinen procesos
críticos institucionales”
 Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones técnicas de calidad y
soporte técnico - científico.

 Realiza el mantenimiento de los equipos biomédicos eléctricos o mecánicos,

con sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter preventivo y
calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por
los fabricantes y con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos
que aplique.

 Lo anterior estará consignado en la hoja de vida del equipo, con el

mantenimiento correctivo.
 OBJETIVOS DEL ESTANDAR

Garantizar la protección de la salud y brindar la seguridad a los

pacientes,usuarios y Medio ambiente, atravez de la reducción de
los riesgos.

Evitar que se repita un evento adverso asociado al uso de los

equipos. Enfoque de riesgo.

El cumplimiento depende de la existencia de los equipos

biomédicos de acuerdo a los servicios ofrecidos, en condiciones
optimas de operación, con criterios de mantenimiento y calibración
adecuadas.
 TALENTO HUMANO PARA ESTANDAR DE
DOTACION
 Cuenta con profesional en áreas relacionadas o tecnólogos o
técnicos, con certificado de formación para el mantenimiento de los
equipos biomédicos y sistemas de gases medicinales.

Se debe verificar la idoneidad, experticia y calidad professional

del professional y del personal colaborador, de acuerdo al servicio
ofertado.

Si el servicio es contratado se verifica la existencia del contrato,

la vigencia,el objetivo,las obligaciones.

Se verifican las actas de seguimiento a dicho contrato.

 MANTENIMIENTO CORRECTIVO
“Proceso para restaurar la integridad, la seguridad o el
funcionamiento de un dispositivo después de una avería.”

 MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Para prolonger la vida útil del dispositivo y prevenir desperfectos, a
intervalos definidos, incluye: lubricación, limpieza (filtros),
reemplazo de piezas por desgaste (empaques) o que tienen una
vida útil limitada.

 Fabricante establece los tiempos

 Esta definida en la ficha técnica.
 CALIBRACIÓN
Operación de comparar la salida de un equipo de medida frente a la
salida de un patron de referencia de exactitude conocida.
Certificado de calibración.

 METROLOGÍA
Es las ciencia de las mediciones y es la base para el desarrollo
científico y tecnológico de la civilización.
 DECRETO 1471 DE 2014
 Equipos biomédicos considerados instrumentos de medición cuya
finalidad prevista es la de medir, pesar o contar.
 Equipos biomédicos que no son considerados instrumentos de
medición y por lo tanto su finalidad prevista no es la de medir, pesar
o contar, pero cuentan con sistemas o subsistemas que son
instrumentos de medición.
 Equipos biomédicos que no pertenecen a ninguna de las anteriores
categorías. (Su finalidad no es medir pesar o contar y no contien en
sistemas o subsistemas que son instrumentos de medición).

El control metrológico definido en el D-2269 de 1993 y D-1471 de 2014 y ONAC

solo le aplica al primer grupo.
 HOJA DE VIDA DEL EQUIPO

Nombre
Marca. Modelo. Serie
Clasificación del riesgo.
Fecha de compra
Datos del proveedor
Recomendaciones del fabricante
Características a controlar en cada equipo
Ubicación del equipo
Frecuencia de uso
Personal que manipula el equipo
Guía rápida.
Programa general de mantenimiento y calibración
Ejecución mantenimiento y calibración
Verificación de la operación optima del equipo
Certificados de calibraciones y comprobaciones
Tendencia a desgaste y desviación
Grado y severidad de utilización
Fallas en el equipo
 OBJETIVO:

Conocer los conceptos para la comprensión, interpretación,

gestión y aplicación del estándar de medicamentos,
dispositivos medicos e insumos asistenciales, teniendo en
cuenta los procesos, procedimientos y la identificación de los
riesgos asociados a la prestación del servicio.
 Lo anterior implica:

Medicamentos

Dispositivos medicos, insumos de rayos x

Insumos odontológicos

Insumos de laboratorio y Reactivos de diagnóstico invitro

Productos biológicos y componentes anatómicos

Insumos asistenciales que utilice la institución incluidos los que

se encuentran en los depósitos o almacenes del prestador.

Productos Homeopáticos y fitoterapéuticos

 Registros con la información de todos los Medicamentos para uso humano,
deben incluir:

 Principio activo
 Forma farmacéutica
 Concentración
 Lote
 Fecha de vencimiento
 Presentación comercial
 Unidad de medida
 Registro sanitario vigente expedido por el INVIMA
 Registros con la información de todos los Dispositivos médicos debe
tener la siguiente información:

 Descripción
 Marca del dispositivo
 Serie (cuando aplique)
 Presentación comercial
 Registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o permiso de
comercialización
 clasificación del riesgo (información consignada en el registro sanitario o
permiso de comercialización)
 Vida útil si aplica.
 Especificaciones técnicas:
 Selección
 Adquisición
 Transporte
 Recepción
 Almacenamiento
 Conservación
 Control de fechas de vencimiento
 Control de cadena de frio
 Distribución
 Dispensación
 Devolución
 Disposición final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopáticos,
fitoterapéuticos, productos biológicos, componentes anatómicos, dispositivos
médicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnóstico in vitro,
elementos de rayos X y de uso odontológico; así como de los demás insumos
asistenciales que utilice la institución incluidos los que se encuentran en los
depósitos ó almacenes de la institución y en la atención domiciliaria y
extramural, cuando aplique
 Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de
medicamentos, dispositivos médicos (incluidos los sobre medida) y
reactivos de diagnóstico in vitro, mediante la implementación de
programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivo vigilancia, que
incluyan además la consulta permanente de las alertas y
recomendaciones emitidas por el INVIMA.

Los medicamentos homeopáticos, fitoterapéuticos, productos biológicos, componentes anatómicos, dispositivos médicos (incluidos los sobre
medida), reactivos de diagnóstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontológico y demás insumos asistenciales que utilice el prestador para
los servicios que ofrece, incluidos los que se encuentran en los depósitos ó almacenes de la institución se almacenan bajo condiciones de
temperatura, humedad, ventilación, segregación y seguridad apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el
fabricante ó banco de componente anatómico. El prestador debe contar con instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, así como
evidenciar su registro, control y gestión.
 SE DEBEN
ALMACENAR BAJO
MEDICAMENTOS CONDICIONES DE
HOMEOPATICOS,FITO TEMPERATURA,
TERAPEUTICOS,PRO HUMEDAD,
DUCTOS VENTILACIÓN,
BIOLOGICOS,COMPO SEGREGACIÓN Y
NENTES SEGURIDAD
ANATOMICOS, APROPIADAS
DISPOSITIVOS
MÉDICOS LOS QUE SE
(INCLUIDOS LOS ENCUENTRAN EN
SOBRE MEDIDA), LOS DEPÓSITOS O
REACTIVOS DE ALMACENES DE LA - SEGÚN
DIAGNÓSTICO IN INSTITUCIÓN. RECOMENDACIONES
VITRO, ELEMENTOS DEL FABRICANTE
DE RAYOS X Y DE - EL PRESTADOR
USO DEBE CONTAR CON
ODONTOLÓGICO Y INSTRUMENTOS
DEMÁS INSUMOS PARA MEDIR
ASISTENCIALES HUMEDAD RELATIVA
Y TEMPERATURA
- EVIDENCIAR SU
REGISTRO,
CONTROL Y
GESTIÓN.
DISPOSITIVOS
MEDICOS
REUSO
Por Recomendación del
Fabricante; con evidencia
científica que demuestren
que el reprocesamiento del NO REUSO
dispositivo “no implica Normas institucionales y
reducción de la eficacia y
desempeño para la cual se procedimientos para el
utiliza el dispositivo médico, control del cumplimiento
ni riesgo de infecciones”. que garanticen que no se
(Registros). reúsen.
Es la existencia, socialización y gestión
del cumplimiento de los principales
procesos asistenciales, que condicionan
directamente la prestación con calidad y
con el menor riesgo posible, en cada
uno de los servicios de salud.
 OBJETIVOS
1. Fomentar en el personal del área de la Salud la implementación
de los procesos asistenciales con criterios explícitos, conocidos,
estandarizados, gestionados y centrados en las personas que
apunten a una atención segura para los pacientes.

2.Garantizar que quienes hacen parte de cada proceso,lo conozcan e

implementen conforme a lo establecido normativamente, teniendo
siempre como base la seguridad de los pacientes.
Cuenta con:
 Procesos documentados, socializados y evaluados
 Programa de seguridad del paciente.
a. Planeación estratégica : política formal, referente y/o un equipo .
b. Fortalecimiento de la cultura: programa de capacitación. ( 90%) c.
Medición, análisis, reporte y gestión de los eventos adversos: la institución
tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que incluye la
gestión para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de
nuevos eventos.
d. Procesos Seguros: define, monitorea y analiza los indicadores de
seguimiento a riesgos según características de la institución. Realizan
acciones para intervenir los riesgos identificados y evalúa el efecto de las
acciones realizadas.
 Procedimientos, guías clínicas de atención y protocolos, y
actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.

 La institución cuenta con un procedimiento para el

desarrollo o adopción de guías de práctica clínica
(primero las de MINSALUD y luego basadas en la
evidencia nacional o internacional).

 Son conocidos por el personal encargado y responsable

de su aplicación, incluyendo el personal en
entrenamiento y existe evidencia de su socialización y
actualización.
 GUÍAS DE PRACTICA CLINICA

 Guías de las Patologías mas frecuentes de Consulta por

Servicios BASADAS EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA.

 Ministerio de Salud
 Instituto Nacional de Salud
 Universidades
 Hospitales Universitarios
 IPS Acreditas

ADOPCION
Selección de una guía de práctica clínica de adecuada calidad
metodológica, que responda a las preguntas clínicas de interés, para
indicar su uso en la práctica clínica sin modificaciones.
Las recomendaciones de la GPC adoptada no deben ser modificadas
por ninguna razón.
Protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de
accidentes e incidentes de carácter radiológico.

Protocolo para la socialización, manejo y seguridad de las tecnologías

existentes en la Institución y por servicio

PAMEC

La Institución cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos

adversos, los cuales son utilizados para su gestión.

Se reportan los eventos de obligatoria notificación al SIVIGILA.

Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC

y/o los solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos
definidos.
 Protocolo de lavado de manos explícitamente documentado e
implementado, en los 5 momentos que son:

1. Antes del contacto directo con el paciente.

2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Después del contacto con líquidos o excreciones corporales mucosas,
piel no intacta o vendaje de heridas.
4. Después de contacto con el paciente.
5. Después de entrar en contacto con objetos (incluso equipos médicos
que se encuentren alrededor del paciente).
Procedimientos para:

1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados

con la prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud.

2. La aplicación de precauciones de aislamiento universales.

3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de

elementos y barreras de protección, según cada uno de los servicios y el
riesgo identificado.
4. Uso y reúso de dispositivos médicos.

5. Manejo y gestión integral de los residuos.

6. Asepsia y antisepsia en relación con: planta física, equipo de salud, el

paciente, Instrumental y equipos.

7. Cuenta con protocolo de:

 Limpieza y desinfección de áreas y Superficies.

 Descontaminación por derrames de sangre u otros fluidos corporales en

los procedimientos de salud.
Manual de buenas prácticas de esterilización
 Si administra medicamentos:

Proceso definidos de los correctos, desde la prescripción hasta la

administración :

1. Usuario correcto.
2. Medicamento correcto.
3. Dosis correcta.
4. Hora correcta.
5. Vía correcta.

Procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de

medicamentos, en un lugar de fácil acceso, visible y con adecuada
señalización.
 El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificación de todos los
pacientes garantizando su custodia y vigilancia.

 El prestador cuenta con procedimiento para Garantizar

la custodia de las pertenencias de Los pacientes durante
la prestación de los Servicios.

 El prestador cuenta con manual de bioseguridad,

procedimientos documentados para el manejo de los
residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biológico
y/o de riesgo radiactivo, acorde a las características del
prestador; así como con registros de control de la generación de residuos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos
para la remisión del paciente, que contemple:

1. Estabilización del paciente antes del traslado.

2. Medidas para el traslado.

3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que
incluya:

a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad

vigente de referencia y contrarreferencia.

b) Resultados de apoyos diagnósticos realizados al paciente.

c) Resumen de historia clínica.

4. Mecanismos tecnológicos que le permitan realizar el proceso. (software,

correo, entre otros).

5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas

del proceso.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que oferten servicios de
consulta externa, urgencias u hospitalización, cuentan con:

1. Un Programa de atención en salud para víctimas de violencias sexuales que

incluya como mínimo:
• Un documento del proceso institucional que orienta la atención en salud de las
víctimas de violencias sexuales y su evaluación, según la Resolución 0459 de 2012
del Ministerio de Salud y Protección Social, o la norma que la adicione, modifique o
sustituya.
• Un documento que dé cuenta de la conformación del equipo institucional para la
gestión programática del Modelo y Protocolo de la atención integral en salud para las
víctimas de violencias sexuales, en el marco de la Resolución 0459 de 2012 del
Ministerio de Salud y Protección Social, o la norma que la adicione, modifique o
sustituya.

2. Certificado de formación del personal asistencial de los servicios de urgencias,

hospitalización y consulta externa en atención integral en salud de las víctimas de
violencias sexuales.
Es la existencia y cumplimiento de procesos que
garanticen la historia clínica por paciente y las
condiciones técnicas de su manejo y el de los
registros de procesos clínicos diferentes a la
historia clínica que se relacionan directamente con
los principales riesgos de la prestación de servicios.
 MARCO NORMATIVO

 Ley 23 de 1981-LeydeÉticaMédica.

 Decreto 3380 de 1981-ReglamentaLey23.

 Resolución 1995 de 1999-NormasparaelmanejodelaHistoriaClínica.

 Resolución 1715 de 2005-ModificalaResolución1995de1999.

 Ley 1438 de 2011-Historiaclínicaelectrónica.

Resolución 1995 de 1999

Normas para el manejo de la Historia Clínica.
…diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las
historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo
General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en
la Ley 80 de 1989.
Se tienen definidos y documentados procedimientos para el manejo en físico y/o
sistematizado de la Historia clínica y/o registros asistenciales de los usuarios de la
institución.

Resolucion1995 de 1999 derogada por la resolución 839 del 23 de marzo de 2017

La presente resolución tiene por objeto establecer el manejo, custodia, tiempo
de retención, conservación y disposición final de los expedientes de las historias
clínicas, así como reglamentar el procedimiento que deben adelantar las
entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de liquidación.

 Todo paciente atendido por primera vez se le abra una historia

clínica
 Todo paciente atendido posea una historia clínica
 Se utilice una historia única institucional.
 Se tienen definidos procedimientos para
utilizar una historia única institucional y
para el registro de entrada y salida de
historias del archivo.

 Medios electrónicos: debe garantizar la

confidencialidad y seguridad, así como el
carácter permanente de registrar en ella y en
otros registros asistenciales, sin que se
puedan modificar los datos una vez se
guarden los registros.

 Diligenciamiento en forma clara, legible, sin

tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin
dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas.
 Todos los folios que componen la HC física, tengan un
consecutivo por tipo de registro.

 La HC incluya:
Contenidos mínimos de identificación
Anamnesis
Tratamiento
Anexos: consentimiento informado, fotografías,
radiografías periapicales, cefálicas, panorámicas.
Contenidos mínimos de identificación de la HC:
• Nombres y apellidos completos
• Estado civil
• Documento de identidad
• Fecha de nacimiento
• Edad
• Sexo
• Ocupación
• Dirección del domicilio
  Se diligencie la HC en forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones,
espacios en blanco y sin utilizar siglas
 Cada anotación lleve la fecha y hora del día en
que se realiza
 Lleve el nombre completo y firma del autor de
cada anotación
 Se diligencian oportunamente

 El uso de medios electrónicos para

la gestión de las historias clínicas,
garantice la confidencialidad y
seguridad, así como el carácter
permanente de registrar en ella y en
otros registros asistenciales, sin que
se puedan modificar los datos una
vez se guarden los registros.
 Tener un procedimiento de aplicación de
consentimiento informado, para que el paciente o el
responsable del paciente, aprueben o no,
documentalmente, el procedimiento e intervención
en salud a que va a ser sometido, previa información
de los beneficios y riesgos.

 Se registren en la HC los tratamientos suministrados

con ocasión de una posible falla en la atención
 Es la existencia o disponibilidad de
servicios o productos, propios o
contratados de apoyo asistencial o
administrativo, necesarios para prestar en
forma oportuna, segura e integral los
servicios ofertados por un prestador.
Quien declara el servicio será
responsable del cumplimiento del
estándar, independientemente que
intervengan otras organizaciones o
personas para aportar en el
cumplimiento del estándar.
 Servicio contratado

CONTRATO EXPLICITO Y DOCUMENTADO

 Los servicios o productos prestados

 La calidad con la que se entregarán los productos
 Los procedimientos
 Tiempos de obtención de los productos
 La interventoría de parte del contratista

Con el fin de garantizar la seguridad del

resultado del proceso contratado