Dr.

Ariel Camacho López

Residente de Anestesiología
Cruz Roja Mexicana
Paciente femenino de 35 años de edad con diagnostico
de obstrucción intestinal, presentada para realizar
Laparotomía exploradora, lisis de adherencias y
resección intestinal. Antecedentes médicos de
importancia sin importancia para padecimiento
actual. Antecedentes quirúrgicos, colecistectomía hace
3 años bajo anestesia general, operación cesárea hace 1
año bajo anestesia espinal. Ambos procedimientos sin
complicaciones. Paciente con SNG, drenando aprox 25
cc/h de debito bilioso. Sin medicación hasta su
admisión. Signos vitales TA 130/65 mmHg, FC 97 lpm,
FR 12 rpm. Hto 39%
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia
allan P. Reed, MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. ElsevierInc.
¿Cuales son los mecanismos que tiene una
persona consiente para prevenir la
regurgitación y bronco aspiración?
Tono del esfínter esofágico inferior
Angulo gastroesofagico
Pilares diafragmáticos
Esfínter esofágico superior
Reflejos de la vía aérea
Tos
Reflejo de espiración
Laringospasmo yapnea
Jadeo espasmódico
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical
cases in anesthesia allan P. Reed, MD; Francine S.
Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
 ¿Cuales son los factores de riesgo para
regurgitación y bronco aspiración en un
paciente bajo anestesia general?
Perdida de los reflejos protectores de la vía aérea
Incremento del volumen de liquido gástrico con
aumento de pH acido, aumento de carga microbiana o
material solido
Retraso del vaciamiento gástrico
Alteración de los mecanismos protectores, reducción
de la presión del esfínter esofágico

Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed, MD;
Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
Condiciones asociadas:
Obesidad
Disminución del estado de conciencia
Obstrucción intestinal
Embarazo
Dolor / ansiedad
ASA IV – V
Alimentación reciente
Diabetes mellitus
Trauma

Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed,
MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
 ¿en que momento del periodo
peroperatorio puede ocurrir la bronco
aspiración?
¿Cuáles son los problemas
asociados a la bronco aspiración?
Es un padecimiento raro 1: 4000 a 1: 9 000
Aspiración de partículas grandes pueden producir
obstrucción de la vía aérea
Neumonitis química
Síndrome de Mendelson

Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed,
MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
¿Sonda nasogastrica y su manejo
durante la inducción?
Succión a través de SNG durante la inducción,
posteriormente es removida
SNG se mantiene durante la intubación, para
mantener un drenaje continuo
SNG la retiran hasta aproximadamente tercio medio de
esófago para disminuir la presión y disminuir el riesgo
de ruptura.

Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed,
MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
 ¿que intervención farmacológica
puede realizarse para disminuir el riego
de aspiración?
Metoclopramida
Aumenta el vaciamiento gástrico
Bloqueadores H2: Cimetidina, ranitidina
Aumenta el pH gástrico
Citrato de sodio
Incrementa el pH gástrico
Incrementa el volumen gástrico
Inhibidores de la bomba de protones
Incrementa pH gástrico
Disminuye el volumen gástrico
Glicopirrolato
Incrementa el pH gástrico
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed,
MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
Efecto de los fármaco a nivel EEI
Incrementan EEI y la Disminuye EEI y la
presión de barrera presión de barrera
Agonistas alfa Atropina
Antieméticos Agonistas Badrenérgico
Colinérgicos Dopamina
Metoclopramida Glicopirrolato
Metoprolol Agentes inhalatorios
Neostigmina Opiodes
Pancuronio Tiopental
Succinilcolina
Laurence M. Hausma, MD. Full Stomach. Clinical cases in anesthesia allan P. Reed,
MD; Francine S. Yudkowitz, MD Third edition. Elsevier Inc.
¿Cuál plan anestésico seria el mas
aceptable?
Intubación traqueal con paciente despierto usando un
fibrobroncospio.
Intubación endotraqueal con secuencia rápida de
inducción

Maya S. Suresh; Uma Munnur; Ashutosh Wali. The patient with full stomach.
Benumof´s Airway management, 2nd edition. Ed. Mosby 2007
 Inducción e intubación de
secuencia rápida
Stept y Safar en julio 1970 publicaron Protocolo de
inducción e intubación para prevenir la aspiración
gástrica.
Objetivo: disminuir el tiempo entre la perdida de los
reflejos protectores de la vía aérea y la intubación.
Algoritmo original: tiopental 150mg y succinilcolina 100
mg

Poveda Jaramillo R, et al. Secuencia rápida de intubación en

cuidados intensivos. Rev Colomb Anestesiol. 2012.
 Inducción e intubación de
secuencia rápida
Los 7 “P”asos:
Planificacion y preparación
Pre oxigenación
Pretratamiento
Parálisis e inducción
Protección y posición del paciente
Comprobar situación del tubo
Manejo Pos intubación
Planificación y preparación
Indicaciones de IISR SOAPME
Ingesta reciente Succión
Obstrucción intestinal Oxigeno
Íleo paralitico-obstructivo Vía Aérea
Gestación Fármacos
Obesidad Monitorización
Depresión del SNC Equipo
Politraumatismo
Insuficiencia respiratoria
grave
Quemado de gran
extensión
PREPARACION
Evaluar la presencia de vía aérea difícil y planes
alternativos si falla laintubación
Regla nemotécnica : LEMON
L -> Look externally
E-> Evaluate 3-3-2
M -> Mallampati
O ->Obstruction of the airway
N -> Neck motion
Look externally
Examen rápido y dirigido a la mandíbula, boca, cuello y
vía aérea interna.
Identificar características anatómicas: obesidad
mórbida, formas faciales anormales, trauma facial o
cervical, dientes grandes, lengua grande.
Evaluate 3-3-2 Rule
La regla 3-3-2 implica las dimensiones ideales de la vía
aérea que facilita la visualización directa de la laringe
Regla 3-3-2
3 dedos en la boca: adecuada apertura bucal.
3 dedos del mentón al piso de la boca (hioideos):
mandíbula suficiente grande para acomodar la lengua de
tamaño normal.
2 dedos del piso de la boca al cartílago tiroides.
Mallampati
Obstruction of the airway
Presencia de infecciones de la vía aérea superior:
epiglotitis, abscesos periamigadlinos y prevertebrales.
Masas o tumores laríngeos
Otros: cuerpos extraños, compresión extrínseca,
trauma directo de la vía aérea
Neck Motion
Apropiada movilización y alineamiento de la cabeza
puede facilitar lalaringoscopia
Puede dificultar IISR: inmovilización de la columna
cervical, artritis degenerativa
Pre oxigenación
Clásicamente: evitar VPP, para no insuflar el estomago.
Establecer un reservorio de O2 dentro los pulmones y
tejido corporal
Capacidad funcional residual pulmonar
aproximadamente 30 ml/kg
Administrar O2 al 100% por 5 minutos u 8
respiraciones forzadas ( capacidad vital forzada)
VPP, con maniobra de Sellick, no sobrepasar P
inspiratoria 20 cmH2O
Premedicación
Nemotecnia LOAD ( lidocaína, opioide, atropina,
desfasciculacion)
Medicación Dosis EV Indicaciones

ATROPINA Dosis 0.02 mg/kg Edad < 10 años

Mínimo 0.1 mg Si reciben 2da dosisde
succinilcolina
LIDOCAINA 1.5 mg/kg Sospecha de aumento de PIC
( 1– 3 mg/kg) Aumento reactividad
bronquial
FENTANILO Adultos 3 – 6 mcg/kg Sospecha de aumento PIC
Niños 1-3 mcg/kg Cardiopatía isquémica
Disección aortica
DESFACICULACI 1/10 dosis habitual Mitiga fasciculacion por SCh
O N
Los opioides no fueron descritos en el articulo original
por su lento inicio de accion y prolongado.

Atenuación completa de la respuesta cardiovascular y

mejoramiento de las condiciones de intubación
 ADMINITRAR 3 MINUTOS ANTES DE COMENZAR CON LA
INDUCCION
Traumatismo craneal severo con signos de Lidocaína yfentanilo
hipertensión intracraneal

Disección vascular, cardiopatía isquémica u otra Fentanilo

situación que la descarga simpática conlleve a
hipertensión y aumento de la frecuencia cardiaca

Crisis asmática o broncoespasmo Lidocaína ( debate)

Menores de 1año, niños menores de 5 años que atropina
vayan a recibir succinilcolina, mayores de 5 años
que recibirán segunda dosis de succinilcoina
Parálisis con inducción
Parálisis con inducción
Protección y posición
Una presión firme sobre el
cartílago cricoides previene
la regurgitación del
contenido gástrico
Debe iniciarse al presentar
la inconsciencia, mantener
durante la intubación,
verificación y retirar luego
de inflar el globo de
seguridad
Posicionar al paciente para
una laringoscopia optima
Evitar asistir con
ventilación manual
Maniobra de compresión crico -
esofágica
Sellick, 1961
Esta maniobra consiste en
ejercer una presión sobre el
cartílago cricoides con el
objetivo de que su cara posterior
comprima el esófago contra la
columna cervical ocluyendo su
luz y obstruyendo el paso del
contenido gástrico en caso de
regurgitación.
Colocar SOTy verificar
Visualización directa
Inspección, auscultación
pulmonar
Medición de la
profundidad introducida
de la SOT
Capnografia
Radiografía Tórax
Fibrobroncoscopia
Manejo Postintubacion
Administrar adecuada sedación, analgesia y relajación
muscular.
Ajustar parámetros ventilatorios adecuados
Monitorización: saturación de oxigeno, capnografia,
frecuencia cardiaca, presión arterial.
VENTILACION PROTECTORA
Estrategia ventilatoria:
Volúmenes tidal menores o igual a 7 ml/kg
Presión plateau meno a 31mmH20

Poveda Jaramillo R, et al. Secuencia rápida de intubación en cuidados

intensivos. Rev Colomb Anestesiol. 2012.
Este fue un estudio prospectivo aleatorizado doble ciego,
controlado llevado a cabo desde 2006 hasta 2010 en el
Hospital Universitario de Basilea. Los participantes fueron
401 pacientes críticamente enfermos que requierieron RSI.
Los pacientes fueron asignados al azar a recibir 1mg / kg de
succinilcolina o 0,6 mg / kg de rocuronio para el bloqueo
neuromuscular. La medida de resultado primaria fue la
incidencia de desaturaciones de oxígeno se definida como
una disminución de la saturación de oxígeno ≥ 5%,
evaluada por oximetría de pulso continuo, en cualquier
momento entre el comienzo de la secuencia de inducción y
dos minutos después de la finalización de la intubación. Un
desaturación de oxígeno grave se define como una
disminución de la saturación de oxígeno ≥ 5% que conduce
a un valor de saturación de ≤ 80%.

Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199

Resultados: No hubo diferencia entre la succinilcolina y
rocuronio respecto desaturaciones de oxígeno
(succinilcolina 73/196; rocuronio 66/195, p = 0,67);
desaturaciones graves oxígeno (succinilcolina 20/196;
rocuronio 20/195, p = 1,0), y la medida de oxígeno
desaturaciones (succinilcolina -14 ± 12%; rocuronio -16 ±
13%, p = 0,77). La duración de la secuencia de intubación
fue más corto después de succinycholine que después de
rocuronio (81 ± 38 segundos frente a 95 ± 48 seg, P =
0,002). Las condiciones de intubación de succinilcolina (8,3
± 0,8; rocuronio 8,2 ± 0,9, p = 0,7) y los intentos fallidos de
intubación primera succinilcolina (32/200; rocuronio
36/201, p = 1,0) no fue diferente entre los grupos.
Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199
Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199
Marsh et al. Critical Care 2011, 15:R199
IISR Modificada
Ventilación manual asistida mientras se mantiene
presión de cricoides, previa a colocación de SOT
Paciente con trauma y críticos sufren condiciones que
aumentan el shunt derecha-izquierda
Permitir ventilación espontanea hasta la colocación de
SOT
Pacientes en los que se sospecha dificultad para ventilar

Cheryl Hilty, General Anesthesia for Trauma. TRAUMA

emergency resuscitation, perioperative anesthesia,
surgical management Vol 1edited by William C.
Wilson, Cristopher M. Grande, David B. Hoyt; Informa
Helathcare USA2007