Curso de bioética y humanidades para

pregrado

TEMA 34
CONSENTIMIENTO
INFORMADO Y CAPACIDAD
PARA DECIDIR
© Miguel Angel Sánchez González. Reservados todos los derechos

Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial 4.0 Internacional.
 HISTORIA DEL C. I.
1ª ETAPA : EL CONSENTIMIENTO SIMPLE
En 1905 un médico realizó una histerectomía y ovariectomía
médicamente indicada, pero sin consentimiento previo
La enferma denunció al médico, y el juez sentenció:
"el primero y mayor derecho del ciudadano libre, que subyace a todos los
otros -el derecho a la inviolabilidad de su persona,- es objeto de universal
reconocimiento, y este derecho prohíbe a un médico o cirujano, por hábil o
eminente que sea ...violar sin permiso la integridad física de su paciente
...y operar sobre él sin su conocimiento o consentimiento“

En 1914 un médico extirpó un tumor a una mujer anestesiada

sólo para exploración, que había rechazado previamente la
cirugía. Tras la denuncia, el juez Cardozo sentenció:
"Todo ser humano en edad adulta y sano juicio tiene el derecho a
determinar lo que se ha de hacer con su propio cuerpo; y un cirujano que
ejecuta una operación sin el consentimiento de su paciente comete un
asalto"
 HISTORIA DEL C. I.
2ª ETAPA: EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
En 1957, se produjo una paraplejia como consecuencia de una
aortografía translumbar desafortunada, pero correctamente
indicada y realizada.
El enfermo denunció al médico por no haberle informado de los
riesgos
"Un médico viola su deber hacia su paciente y es sujeto de
responsabilidades si no proporciona cualquier dato que sea
necesario para formar la base de un consentimiento inteligente del
paciente al tratamiento propuesto. ...En la discusión de los riesgos
se debe emplear una cierta dosis de discreción consistente con la
completa revelación de los hechos que es necesaria para un
consentimiento informado"
En los a. 80 se desarrollaron las legislaciones nacionales sobre C.I.
En España fue reconocido por la Ley General de Sanidad de 1986
 CONCEPTO DE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es la aceptación autónoma de una
intervención médica, o la elección
entre cursos alternativos posibles
Aceptación de una intervención médica por un
paciente en forma libre, voluntaria y consciente;
después de que el médico le ha informado de la
naturaleza de la intervención, con sus riesgos y
beneficios, así como de las alternativas posibles,
también con sus riesgos y beneficios respectivos
 LÍMITES DEL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
LOS MÉDICOS
No tienen obligación de realizar intervenciones
dañinas o médicamente inútiles.
LA SOCIEDAD
Puede establecer límites posibles, por razones de
LAS NORMAS DE BUENAS PRACTICAS
MEDICAS
Una vez que el paciente acepta una intervención,
la "lex artis" establece cómo debe ser realizada
 OBLIGATORIEDAD DEL
CONSENTIMIENTO
EN PRINCIPIO, ES OBLIGATORIO SIEMPRE
Pero la obligación de obtenerlo
explícitamente puede ser mayor o menor
según el caso
1
Más aconsejable cuanto mayores sean los
riesgos de la intervención
2
Más necesario cuanto menor, o más dudosa,
la proporción entre el beneficio y el riesgo
3
Más exigible cuanto menos urgente sea el
tratamiento y cuanto más experimental
 SITUACIONES EN QUE NO ES
OBLIGATORIO EL C. I.
1 URGENCIA
Peligro inmediato y grave para el enfermo, en el que no
hay tiempo, o no es posible conseguir su autorización

2 RENUNCIA DEL PACIENTE A RECIBIR INFORMACIÓN

3 PACIENTES SIN CAPACIDAD PARA DECIDIR
Pero la capacidad admite grados.
4 TRATAMIENTOS EXIGIDOS POR LA LEY
Casos que presentan un riesgo para la salud pública.
Si la información puede empeorar bastante la enfermedad
5 PRIVILEGIO TERAPÉUTICO DEL MÉDICO

POSIBILIDAD DE CORREGIR UNA ALTERACIÓN INESPERADA EN EL CURSO DE OTRA

6
INTERVENCIÓN PROGRAMADA
 CONDICIONES QUE DEBE REUNIR EL
PACIENTE

1 DISPONER DE INFORMACIÓN SUFICIENTE

No toda la información que puede dar un médico es
necesaria para el Consentimiento
2 COMPRENDER LA INFORMACIÓN ADECUADAMENTE
Hasta llegar a adquirir una percepción realista

3 ENCONTRARSE LIBRE PARA DECIDIR DE ACUERDO CON

SUS PROPIOS VALORES.
Es fácil influir indebidamente en la decisión de un enfermo

4 SER CAPAZ PARA TOMAR LA DECISIÓN EN CUESTIÓN

Corresponde al médico responsable determinar si el
paciente es capaz o no para tomar la decisión
en cuestión
 1. INFORMACIÓN SUFICIENTE
Se deben dar las informaciones necesarias para
tomar la decisión en cuestión
 Pero sólo es necesario suministrar la información que puede influir
en las decisiones razonables del sujeto.
 Una lista interminable con todos los riesgos posibles sólo sirve
para atemorizar al paciente y puede hacer irracional su decisión

CRITERIOS DE SUFICIENCIA DE LA INFORMACION:

1 La práctica médica habitual:
Es la información que suelen dar los profesionales
2 La persona razonable:
Ó información que necesitaría cualquier persona razonable
3 Las peculiaridades del enfermo en cuestión
También llamado “criterio subjetivo”.
Es la información que requiere la peculiaridad del paciente
CONTENIDO DE LA INFORMACIÓN
1 Descripción de la intervención y de los objetivos que
se persiguen con ella.
2 Molestias y riesgos significativos por su frecuencia o
por su gravedad
No es obligatorio mencionar los riesgos muy leves, ni los que,
no siendo graves, son extremadamente infrecuentes.

3 Beneficios esperables, y su probabilidad aproximada

4 Alternativas factibles, si las hay.
Pudiendo excluir los tratamientos experimentales o inútiles

5 Curso espontáneo que tendría el padecimiento, y las

consecuencias de dejarlo sin tratar.
6 Opiniones y recomendaciones del médico.
 2. COMPRENSIÓN ADECUADA
EL OBJETIVO DE LA INFORMACIÓN ES:
Que el enfermo adquiera una impresión realista
sobre su propio estado, y realice una
evaluación auténtica de las alternativas que se
le ofrecen.

EL MEDICO DEBE ASEGURARSE DE QUE EL

PACIENTE COMPRENDE Y ELABORA LA
INFORMACIÓN
Debe invitarle a hacer preguntas que mejoren
la comprensión del paciente, y que aseguren al
médico que esa comprensión se ha producido
 3. LIBERTAD PARA DECIDIR
Hay tres formas de influir en la decisión
1 PERSUASIÓN:
Uso exclusivo de argumentos razonables
Es aceptable

2 MANIPULACIÓN:
Uso de medios no puramente persuasivos, sin llegar a la
amenaza ni a la restricción física.
Es, en principio, inaceptable

3 COACCIÓN:
Uso de amenazas o ejecución de daños.
Es siempre inaceptable
 4. CAPACIDAD PARA DECIDIR
EXISTE CAPACIDAD PARA DECIDIR CUANDO SE
POSEE UN CONJUNTO DE APTITUDES:
1 Aptitud para darse cuenta de la situación y de las
expectativas razonables

2 Aptitud para comprender la información relevante

3 Aptitud para deliberar sobre las opciones que se
ofrecen, de acuerdo con los objetivos personales y
con los valores propios
4 Capacidad para comunicarse, verbalmente o no,
con el personal sanitario
 CONFUSIONES EN LA
DETERMINACIÓN DE LA CAPACIDAD
a) Confundir “competencia legal” con capacidad para tomar
decisiones clínicas
• La competencia legal se tiene o no se tiene.
• Pero la capacidad decisoria admite grados.
 EL NIVEL DE CAPACIDAD DEBE SER TANTO MAYOR
CUANTO MÁS IMPORTANTE SEA LA DECISIÓN

b) Usar criterios de capacidad inadecuados:

• Es inadecuado fijarse en la racionalidad que a nuestro
juicio tiene la decisión final del paciente.
• Tampoco debe usarse exclusivamente el diagnóstico
psiquiátrico para declarar capaz o incapaz a un sujeto
 PARA EVALUAR CAPACIDAD SE DEBE TENER EN
CUENTA EL PROCESO DECISORIO QUE REALIZA EL
PACIENTE
 ESCALA FLEXIBLE PARA
JUZGAR LA CAPACIDAD
1ª Requisitos de capacidad mínimos:
– Para consentir a tratamientos efectivos o muy
recomendables
– Para rechazar tratamientos ineficaces.
2ª Requisitos de capacidad medios:
– Para consentir o rechazar tratamientos
discutibles o muy gravosos para el enfermo.
3ª Requisitos de capacidad máximos:
– Para consentir o solicitar tratamientos ineficaces
o experimentales
– Para rechazar tratamientos efectivos o muy
recomendables
FORMULARIOS DE CONSENTIMIENTO

Cada institución sanitaria debe

elaborar sus propios formularios,
que el enfermo debe firmar
• Es aconsejable que mencionen sólo las
informaciones que una persona
razonable puede necesitar para tomar
su decisión.
•
Pero, desafortunadamente, suelen ser
meras listas de todas las
complicaciones posibles.
UTILIDAD DE LOS FORMULARIOS
Los formularios pueden ser útiles para:
a) Ofrecer una garantía adicional al derecho a participar
en la toma de decisiones.
b) Asegurar que el paciente dispone de la información
necesaria.
c) Documentar el consentimiento, ofreciendo alguna
protección legal, (que no es definitiva), a los
profesionales frente a posibles denuncias.

Pero no deben reemplazar a la auténtica

comunicación
• El consentimiento es un proceso que se da dentro
de la relación médico–paciente
• Y no puede ser sustituido por un formulario.
PRINCIPIOS QUE FUNDAMENTAN
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento informado no debe ser visto
sólo como requisito legal, sino como un ideal
al que tender
 Está basado en principios y tiene
consecuencias beneficiosas
EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
Reconoce la libertad y capacidad de autogestión
EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
Puesto que el bien del enfermo puede ser entendido de diversas
maneras, debe ser el propio enfermo quien determine cuál es.
EL DEBER DE LEALTAD
Veracidad y libertad forman parte de toda relación humana auténtica y,
con mayor motivo, de la relación clínica
CONSECUENCIAS BENEFICIOSAS
DEL CONSENTIMIENTO ( I )
PARA EL PACIENTE
1 Le protege de resultados no deseados por él
2 Alivia temores injustificados, y corrige ideas
erróneas
3 Recibe educación sanitaria en el momento más
oportuno
4 Puede planificar y adaptarse mejor a los
problemas futuros

PARA LA RELACIÓN CON EL PACIENTE

1 Produce mayor acercamiento y confianza
2 Disminuye recelos y alivia temores
3 Evita el engaño y la coacción
CONSECUENCIAS BENEFICIOSAS
DEL CONSENTIMIENTO ( II )
PARA LA MEDICINA
1 Fomenta la racionalidad
2 Revela los juicios de valor
3 Introduce una mentalidad más probabilista
PARA EL MÉDICO
1 Antes de la intervención, le alivia de la carga
de
decidir
2
Después de la intervención menos quejas y
3 consultas irrelevantes
Menos reproches y denuncias en caso de
4 complicación
El paciente informado es más activo,
comprometido y cooperador
 DECISIONES EN
PACIENTES INCAPACES
Se deben tener en cuenta,
en el siguiente orden:
1º Las instrucciones previas del paciente
2º Las peticiones de su sustituto legítimo

Formas típicas de instrucciones previas

1 Sobre preferencias terapéuticas (Instruction
directive)
2 Para designar un sustituto (Proxy directive)
3 Para ambas cosas (Combined directive)
 DECISIONES EN SUSTITUCIÓN

Para los pacientes incapaces que no hayan dejado instrucciones

previas, el médico debe identificar un sustituto que generalmente será
el familiar más allegado

La persona que efectúe una decisión de sustitución deberá guiarse por

los siguientes criterios, en orden de prioridad:

1º Juicio substitutivo:
Intentar reproducir la decisión que hubiera tomado el
enfermo
2º Juicio del mejor interés objetivo del enfermo.
En caso de conflicto irresoluble entre la decisión de un
sustituto y la del equipo médico se puede recurrir a los
COMITÉS DE BIOÉTICA, y a los JUECES
 CONCEPTO DE INSTRUCCIÓN PREVIA

Son declaraciones de preferencias terapéuticas de la

autorización que se otorga a una tercera persona
para tomar decisiones, anticipándose a situaciones
en las que se puede dejar de ser capaz para decidir.
Se deben utilizar en un contexto de planificación
anticipada de tratamientos
Los primeros escritos de este tipo se llamaron
Living will, (ó Testamento vital)
Actualmente se llaman así los documentos avalados por
testigos, que suelen seguir modelos patrocinados por
ciertas organizaciones.
 HISTORIA DE LAS IP
1. PERIODO PRELEGISLATIVO (anterior a 1976)
1967: Euthanasia Society of America propuso el "living will" para
suspender tratamientos mantenedores de funciones vitales
Pero los primeros intentos legislativos fracasaron
2. PERIODO LEGALIZADOR (desde 1976 hasta 1991)
Casos legales famosos sobre retirada de tratamientos vitales movilizaron
la opinión pública
Quinlan, 1976; Conroy, 1985; Cruzan,1990
Los jueces insistieron en la necesidad de conocer las preferencias
previas de los afectados
1976: Primera Natural Death Act en California
1991: Ley federal de autodeterminación del paciente. Patient
Self Determination Act

3. PERIODO POSTLEGISLATIVO (desde 1991)

Esfuerzos para difundir, perfeccionar y ampliar el contenido de las IP
Promoción de una planificación anticipada de tratamientos (Advance
Care Planning) que pretende satisfacer las preferencias para un
máximo de situaciones y de tratamientos posibles.
 JUSTIFICACIÓN DE LAS IP
Son un intento de extender el principio
de autonomía a los enfermos incapaces

El derecho a imponer directivas anticipadas

es algo diferente al derecho al
Consentimiento Informado.
Ambos derechos se fundamentan en el principio
de autonomía.
Pero tienen presupuestos y justificaciones éticas
diferentes.
FUNDAMENTO ÉTICO DE LAS IP
1. AUTONOMIA
Reconocimiento de de la libertad para elegir la forma
morir y controlar la asistencia médica futura

2 RESPETO A LAS PERSONAS

Asumiendo sus opciones personales

3. BENEFICENCIA
Realizar el mayor bien del enfermo puede en consistir
respetar sus opciones vitales.

4. LEALTAD
Respetar promesas y compromisos.
CONSECUENCIAS BENEFICIOSAS
1. PARA EL PACIENTE
 Disminuir temor a situaciones inaceptables (indignidad, sufrimiento...)
 Aumentar la autoestima y comprometerse con opciones de valor.

2. PARA LA RELACION MEDICO-PACIENTE

Aumentar la comunicación, cooperación y confianza

3. PARA EL MÉDICO
 Orientación y ayuda ante decisiones difíciles
 Protección contra reclamaciones y denuncias

4 PARA LOS FAMILIARES

Alivio ante decisiones dudosas o potencialmente culpabilizadoras

5. PARA LA SOCIEDAD
Ahorro de recursos sanitarios escasos
 EVALUACIÓN DE SU
UTILIZACIÓN E IMPACTO

La mayoría de investigaciones empíricas no han demostrado un

impacto significativo sobre la toma de decisiones.

Las decisiones médicas son las mismas que se habrían

tomado en ausencia de instrucciones previas

Son poco utilizadas por los pacientes y por los médicos

A pesar de todos los esfuerzos el porcentaje de pacientes que han

formulado una IP es, y probablemente será siempre, pequeño. (En EEUU
menor de un 20%)
 LOS INTENTOS DE AUMENTAR
SU IMPACTO
Se han intentado promover con
propuestas cada vez más elaboradas y
ambiciosas:
1. Primera generación de directivas anticipadas
Para rechazar tratamientos en situaciones extremas

2. Segunda generación
Para detallar tratamientos concretos que se rechazan o exigen en
situaciones específicas

3. Tercera generación
Para declarar valores a tener en cuenta, y realizar una
planificación anticipada de tratamientos.
MOTIVOS DE ESCASO IMPACTO
1. ¿ Los médicos son contrarios a ellas, o se resisten
a ponerlas en práctica ?
2. Los médicos desconocen su existencia cuando
tienen que tomar decisiones.
3. Los médicos tienen dificultad para interpretar las
instrucciones previas, y para saber cuándo deben
aplicarlas.
4. Los médicos pueden tener razones válidas para
hacer caso omiso de ellas.
5. En peticiones negativas los médicos han superado
el imperativo tecnológico y suelen tomar las
mismas decisiones que reclaman habitualmente las
instrucciones previas.
6. En el caso de peticiones positivas los médicos
pueden consideran que son futiles
 SITUACIONES EN QUE SE
PUEDEN DESESTIMAR

1. Cuando la situación anticipada sea distinta

de la que se presenta en realidad

2. Cuando sea contraria al ordenamiento

jurídico

 Es discutible si puede incumplir una

instrucción previa porque ésta sea
contraria a la buena práctica médica
habitual o porque generaría un gasto
desproporcionado de recursos.
 MÉDICO O REPRESENTANTES
PUEDEN SENTIRSE AUTORIZADOS
PARA INCUMPLIR UNA IP
1. Por considerarla irremediablemente ambigua o
contradictoria.
2. Por estimar que se han producido circunstancias
nuevas que no fueron previstas por el paciente.
3. Por juzgar que contraviene el mejor en interés del enfermo
algún aspecto, o en una medida, que éste
probablemente desconocía.
4. Por pensar que no es lo que pediría el paciente si
todavía fuera capaz
5. Por estimar que solicita un tratamiento fútil.
6. Por exigir un recurso escaso sujeto a racionamiento, o
susceptible de mejor empleo.
 Pueden juzgar que el paciente no consideró
adecuadamente algún aspecto relevante de la
situación actual; o que podrían ayudarle a deliberar
en un sentido distinto si todavía fuera capaz de
decidir
 SUPERACIÓN DEL
IMPERATIVO TECNOLÓGICO
HASTA HACE POCO LOS MÉDICOS OBEDECÍAN
EL “IMPERATIVO TECNOLÓGICO” (Hacer siempre todo lo
técnicamente posible para prolongar la vida al máximo.)
 El imperativo tecnológico llevaba a situaciones de “obstinación
terapéutica”
 Las instrucciones previas fueron gestadas cuando el “imperativo
tecnológico” reinaba en la medicina.

PERO EL IMPERATIVO TECNOLÓGICO HA PERDIDO VIGENCIA

Se implantó en la Edad Moderna
Comenzó a disminuir a finales de los sesenta
Hoy existe un nuevo consenso sobre limitación terapéutica.
Muchos pacientes todavía piensan que necesitan
protegerse de la antigua agresividad de los médicos; y
reclaman respeto a sus instrucciones previas.
Pero sus peticiones no modifican las decisiones porque suelen
coincidir con el tratamiento que ya es habitual.
 DIFICULTADES PARA LA
ELABORACIÓN DE IP ( I )
1. Muchos pacientes no quieren hablar, ni dejar constancia
escrita de estos temas.
2. No todas las personas tienen preferencias claras y
firmes. Y no todos los deseos de una persona son
igualmente importantes.
3. Las preferencias pueden elaborarse sin información
suficiente y estar basadas en experiencias ajenas, o
juicios precipitados
(La bondad de las IP depende del proceso de información, diálogo
y consejo que las haya precedido.)
4. Es más fácil renunciar a tratamientos que tener en
cuenta ciertos aspectos importantes para el paciente.
(Sufrimiento o coste para la familia, lugar y circunstancias de la muerte...)
5. Las situaciones sanitarias futuras son complejas y
encierran factores imposibles de prever. (Las IP no resuelven
con claridad muchas de las situaciones que llegan a
producirse.)
 DIFICULTADES PARA LA
ELABORACIÓN DE IP ( II )
6. El paciente no puede saber exactamente cuáles van a ser
sus estados de ánimo y actitudes futuros, ni cómo van a
evolucionar a medida que progrese su enfermedad
(Pero las DA son "contratos uliseicos")

7. Las preferencias de los pacientes no son muy estables, y

varían con el tiempo
8. La revocación de una instrucción puede ser descuidada
por el paciente, cuando cambia de opinión.
9. Los sustitutos frecuentemente no toman las mismas
decisiones que habría tomado el paciente.
10. Las instrucciones no suministran indicaciones claras y
relevantes para las decisiones. Requieren ser
interpretadas, y pueden dejar un gran margen de
ambigüedad.
 CONSIDERACIONES CRÍTICAS
1. Son más útiles a unos pacientes que a otros
– Los que tienen preferencias peculiares, los que las tienen muy
claras ó los que no tienen sustitutos
– Aunque las DA pueden servir a todos para estimular el diálogo y
la reflexión.

2. Para la mayoría puede bastar un diálogo con los

cuidadores, que culmine en instrucciones orales.
3. Es problemático hacerlas absolutamente obligatorias.
– Aunque no hay buenos criterios para saber cuándo postergarlas

4. No es conveniente exigir IP para poder retirar un

tratamiento mantenedor de las funciones vitales.
5. Lo que se requiere es una combinación adecuada de
todos los criterios e instrumentos de decisión:
– Protocolos y prácticas profesionales, decisores sustitutivos e
instrucciones previas.
 CONCLUSIONES SOBRE IP
La función y utilidad de las IP todavía no ha
sido evaluada ni aplicada convenientemente
1. Su principal valor puede ser el estímulo a la reflexión y a la
toma de conciencia de los pacientes; y la sensación de tener
un control sobre su asistencia.
2. Pueden aliviar a los médicos de las decisiones difíciles, y
darles una garantía frente a las críticas y las denuncias
3. Pueden dar más seguridad a los familiares de que se ha hecho
lo que su pariente hubiera querido.

Aunque no tengan impacto apreciable sobre la

práctica asistencial pueden promover una
cultura médica más favorable a la autonomía
También pueden fomentar comunicación,
participación y satisfacción de los enfermos