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Tiroides DR Miguel Eljure
Tiroides DR Miguel Eljure
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
TIROIDES
• El uso del término “glándula tiroides” (del griego
thyreoeides, con forma de escudo) se atribuye a
Thomas Wharton en su obra Adenographia (1656).
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
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• El tratamiento del bocio era variado; entre los más
efectivos estaban las preparaciones marinas, como
algas quemadas.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
TIROIDES
• La cirugía tiroidea continuó con muchos peligros
(mortalidad mayor de 40%) hasta la mitad del siglo
XIX, cuando los avances de la anestesia general
(decenio de 1840), la antisepsia (decenio de 1860) y
la hemostasia (decenio de 1870) permitieron realizar
una cirugía tiroidea con índices mucho menores de
mortalidad.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
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• Los cirujanos de tiroides más notables fueron Emil
Theodor Kocher, considerado por muchos como el
padre de la cirugía tiroidea y C.A. Theodor Billroth,
quienes realizaron miles de operaciones con
resultados cada vez mejores.
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• Después de la tiroidectomía total los enfermos
presentaban mixedema y características cretinoides;
los cambios eran más notorios en los niños.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
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• El primer tratamiento exitoso del mixedema lo aplicó
George Murray en 1891, cuando preparó un extracto
de tiroides de oveja que inyectó por vía subcutánea a
un paciente.
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• Kocher era limpio y preciso en extremo, operaba
despacio en un campo exangüe. Retiraba toda la
tiroides y sus pacientes experimentaban mixedema,
pero era raro que presentaran daño del nervio
laríngeo o tetania postoperatoria.
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EMBRIOLOGÍA
TIROIDES
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• Este primordio formado por evaginación
endodérmica se va deprimiendo en el mesénquima
subyacente en sentido caudal. Experimenta un
desplazamiento caudal alargándose.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
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• En su emigración el primordio descendente va
dejando un tallo que lo une al suelo faríngeo, que se
denomina conducto tirogloso de Hiss.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
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• El conducto puede a veces no reabsorberse,
persistiendo en su totalidad, o dejando restos
celulares que pueden diferenciarse en tejido tiroideo,
originando de esta forma tiroides accesorios.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
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• La glándula tiroides se origina en la base de la
lengua, en la región del orificio ciego. Desde el
punto de vista embriológico es una evaginación del
tubo digestivo primitivo.
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• Este primordio desciende a lo largo de un trayecto
anterior a las estructuras que forman el hueso
hioides y la laringe; se compone de células epiteliales
que dan lugar a las células foliculares del tiroides.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
ANOMALIAS
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• En raras ocasiones, una parte o toda la glándula
tiroides desciende a un punto más caudal.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
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• Es posible encontrar los tipos siguientes de
anomalías:
• Lóbulo piramidal:
- El trayecto de migración de la glándula tiroides en
desarrollo se conoce como conducto o trayecto
tirogloso. En cerca de 80% de las personas el
extremo distal que se conecta con la tiroides persiste
como lóbulo piramidal que se proyecta hacia arriba a
partir del istmo, justo a la izquierda de la línea media.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
TIROIDES
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• Tiroides lingual:
- A veces, el primordio medial de la tiroides no se
desarrolla, lo que deriva en atireosis; también es
posible que se desarrollo, pero no descienda, y
termina como tiroides lingual.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
TIROIDES
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• Quiste del conducto tirogloso:
- Son estructuras mediales que contienen epitelio
tiroideo; pueden encontrarse en cualquier sitio a lo
largo del trayecto del conducto tirogloso, aunque casi
siempre se localizan entre el istmo de la glándula y el
hueso hioides.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
TIROIDES
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• Tiroides lateral aberrante:
- No es común. Se cree que la llamada “tiroides
lateral aberrante” casi siempre es un carcinoma
papilar bien diferenciado (que muestra un patrón
folicular) que produjo metástasis a la cadena
ganglionar linfática del cuello y sustituyó el ganglio
por tumor.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
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• Tiroides lateral aberrante:
- El diagnóstico debe dirigir al clínico a la búsqueda
del tumor tiroideo primario, que suele estar en el
lóbulo ipsilateral de la tiroides.
Schwartz, S, et al. “Principios de Cirugía”, 2000; Vol. II. Capítulo 36. 1767-1802.
ANATOMÍA
TIROIDES
• La glándula tiroides normal del adulto es de color
café claro, de consistencia firme y pesa entre 15 y 20
gramos.
• La T4 y la T3 se unen a la tiroglobulina y se
almacenan en l coloide de los folículos tiroideos.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
TIROIDES
• El término mixedema se refiere a un hipotiroidismo
grave con acumulación de mucopolisacáridos
hidrófilos en la dermis, ocasionando un
engrosamiento de los rasgos faciales y una
induración pastosa de la piel.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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• Las causas tiroideas primarias constituyen el 95% de
los casos, y sólo un 5%, o menos es de origen
hipofisiario o suprahipofisiario.
- El diagnóstico es difícil.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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- Dado que el tratamiento debe instaurarse
precozmente para preservar el desarrollo intelectual,
es necesario, realizar pruebas de detección selectiva
en todos los recién nacidos, en los primeros cinco
días de vida.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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- Cretinismo: Más adelante, aparecen los rasgos
físicos del cretinismo: talla baja, rasgos toscos y
lengua prominente, nariz chata y de base ancha,
separación de los ojos, escasez de vello, sequedad de
piel, abdomen prominente, retraso en la edad ósea,
alteración del desarrollo mental y retraso en la
dentición.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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• En el adulto, los síntomas iniciales son poco específicos y
de aparición progresiva.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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• La piel se vuelve seca y áspera, el vello se cae. La voz
se hace más profunda y puede aparecer apnea del
sueño.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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• La determinación más útil de forma aislada para el
diagnóstico de hipotiroidismo es la medición de TSH,
que aumenta en el hipotiroidismo primario y está
normal o indetectable en el hipotiroidismo
hipofisiario.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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• Hipotiroidismo subclínico: Situación en la que la
T4libre y la T3 son normales pero la TSH en suero
está elevada.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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• Tratamiento:
- Se dispone de hormonas sintéticas para el
tratamiento del hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y
liotironina (L-T3).
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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• La determinación de TSH es el parámetro más útil para
el control del tratamiento del hipotiroidismo primario.
En el hipotiroidismo central, el parámetro más útil es la
T3 o T4 libres.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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HIPERTIROIDISMO:
• Es la situación clínica y analítica que resulta del
efecto de cantidades excesivas de hormonas
tiroideas circulantes sobre los tejidos del organismo.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
TIROIDES
• El hipertiroidismo al igual que el resto de las
enfermedades tiroideas, se presenta con mayor
frecuencia en el sexo femenino (5:1), en todas las
edades de la vida.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• La enfermedad de Graves es una enfermedad
multisistémica, de origen autoinmune, que se
caracteriza por la asociación de hipertiroidismo,
bocio difuso y signos extratiroideos.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• Para el diagnóstico clínico, no es necesaria la
presencia de todas las características clínicas.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• Se denominan TSI (inmunoglobulina estimulante del
tiroides) o TSAb (anticuerpos estimulantes del
tiroides).
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• Desde el punto de vista anatomopatológico, se
caracteriza por hipertrofia e hiperplasia del
parénquima (aumento de la altura del epitelio,
repliegues papilares) asociado a infiltración
linfocitaria que refleja su naturaleza autoinmune.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• Algunos de los nódulos pueden derivar de folículos
tiroideos con capacidad autónoma de síntesis
hormonal, mientras que otros provienen de folículos
con escasa capacidad biosintética.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• El adenoma autónomo hiperfuncionante (adenoma
tóxico), ocurre en un 20% de los pacientes
portadores de un adenoma tiroideo.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• El fenómeno de Jod-Basedow. La administración de
yodo en sus diversas formas a pacientes que
presentan nódulos con capacidad de funcionamiento
autónomo puede desencadenar también un
hipertiroidismo.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• La tirotoxicosis facticia, se debe a la ingesta de
hormona tiroidea por el paciente, se caracteriza por
clínica de hipertiroidismo, gammagrafía abolida y
tiroglobulina baja.
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Manifestaciones clínicas:
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• El paciente hipertiroideo presenta un aspecto
pletórico con nerviosismo, debilidad, labilidad
emocional, disminución del rendimiento, sudoración
excesiva e intolerancia al calor.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• Las hormonas tiroideas poseen un efecto
cronotrópico e inotrópico positivo e incrementan la
demanda periférica de oxígeno debido al estado
hipercatabólico que provocan.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• La resorción del hueso excede a la formación,
provocando hipercalciuria y, ocasionalmente,
hipercalcemia.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• El exceso de hormonas tiroideas a nivel
neuromuscular causa debilidad generalizada,
miopatía proximal, temblor fino distal, mioclonías,
movimientos coreoatetósicos e hiperreflexia.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• A nivel cutáneo, el hipertiroidismo cursa con prurito,
mixedema localizado o pretibial, alopecia y
alteraciones en el lecho ungueal.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• En la enfermedad de Graves existe un bocio que es
característicamente difuso, esponjoso a la palpación.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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Diagnóstico:
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• La especificidad del test de TRH ante la sospecha de
hipertiroidismo, es prácticamente del 100%. Es decir,
que la respuesta normal de TSH a TRH, en un adulto
joven, excluye el diagnóstico de hiperfunción
tiroidea.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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Diagnóstico etiológico:
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• En el caso del bocio multinodular hiperfuncionante, la
imagen gammagráfica muestra una captación muy
irregular con múltiples nódulos en diversos estados
funcionales.
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• Autoanticuerpos:
- Marcadores de autoinmunidad tiroidea:
- Antitiroglobulina (anti-TG)
- Antiperoxidasa (anti-TPO)
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Tratamiento farmacológico:
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• Interfieren en la organificación del yoduro y la unión de
las yodotironinas.
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Yodo radiactivo:
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• Los efectos indeseables más importantes de la
administración de radioyodo son la persistencia del
hipertiroidismo y el desarrollo de hipotiroidismo.
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Tratamiento quirúrgico:
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• El paciente debe recibir, previamente a la cirugía,
tratamiento médico hasta alcanzar el eutiroidismo, con
objeto de evitar el riesgo de crisis tirotóxica durante la
intervención.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• Las complicaciones derivadas de la intervención
incluyen el daño del nervio laríngeo recurrente
(disfonía), el sangrado masivo, el hipoparatiroidismo
y el hipotiroidismo permanente.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• El bocio multinodular tóxico (BMNT). El tratamiento
de elección es el radioyodo dada la edad avanzada de
los pacientes que lo presentan.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• Crisis o tormenta tiroidea. Es una situación de
emergencia que se caracteriza por irritabilidad,
delirium o coma, fiebre, taquicardia, hipotensión,
vómitos y diarrea.
Endocrinology and Metabolism Clinics - Volume 38, Issue 2 (June 2009) ; 38(2): 343-54
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• El tratamiento del hipertiroidismo consiste en la
administración de grandes dosis de antitiroideos,
yodo o contrastes yodados, betabloqueadores
(preferentemente propranolol) y dexametasona en
dosis altas.
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TIROIDITIS
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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Tumores metastásicos:
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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Linfoma tiroideo:
• Representa el 5% de todos los tumores tiroideos.
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• El riesgo de padecer este tumor es mayor en mujeres
de edad avanzada, portadoras de tiroiditis de
Hashimoto.
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Carcinoma medular de tiroides:
• La lesión se origina sobre las células C parafoliculares
y produce calcitonina.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism - Volume 94, Issue 3 (March 2009); 94(3): 833-9
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• MEN 2a: Carcinoma medular de tiroides +
Feocromocitoma + Hiperplasia de paratiroides.
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DIAGNÓSTICO:
• Histológicamente se caracteriza por acúmulos de
células C, junto con sustancia amiloide.
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• La calcitonina plasmática sirve de marcador tumoral
para detectar enfermedad residual después del
tratamiento.
TRATAMIENTO:
• El tratamiento de elección es la cirugía
(tiroidectomía total con linfadenectomía central de
rutina). La radiación externa y la quimioterapia tiene
un papel paliativo en el tratamiento de la
enfermedad residual.
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• Cuando el carcinoma medular está en el contexto de un
MEN 2a, primero hay que operar el feocromocitoma y
luego el carcinoma medular e hiperparatiroidismo.
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TUMORES DEL EPITELIO FOLICULAR.
CARCINOMA PAPILAR:
• Es el tumor tiroideo más frecuente (70%).
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• Es más frecuente su aparición en áreas ricas en yodo.
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• El carcinoma papilar es el que aparece más
frecuentemente relacionado con la radiación cráneo-
cervical durante la infancia.
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CARCINOMA FOLICULAR:
• Representa el 15-20% de los tumores tiroideos.
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• El carcinoma folicular se propaga rápidamente por vía
hemática y el paciente puede presentar metástasis en
pulmón, hueso (osteolíticas) o SNC.
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• El carcinoma folicular es más agresivo que el papilar,
su diagnóstico exige demostrar infiltración vascular o
capsular (por eso no es suficiente la PAAF).
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CARCINOMA ANAPLÁSICO:
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DIAGNÓSTICO:
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• En la práctica clínica, el proceso de diagnóstico
incluye la determinación de niveles de TSH y una
ecografía cervical, aunque la prueba que ofrece la
mayor rentabilidad diagnóstica es la punción
aspiración del nódulo con aguja fina (PAAF).
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• La PAAF, para el estudio citológico de la lesión, es el
método inicial más adecuado para el estudio de la
mayoría de los pacientes.
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• En las lesiones foliculares, es necesario demostrar la
invasión vascular para separar las lesiones malignas
de las benignas.
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• Gammagrafía. La demostración de un nódulo frío en
la gammagrafía constituye un parámetro sugestivo
de carcinoma, aunque sólo el 20% de los nódulos
fríos son malignos.
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• Ecografía. Los nódulos mixtos o sólidos, sugieren un
tumor y los nódulos quísticos suelen indicar lesión
benigna.
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TRATAMIENTO:
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• Si la PAAF es dudosa, folicular o no concluyente con
factor de alto riesgo para lesión maligna, se realiza
una extirpación amplia de la lesión
(hemitiroidectomía con istmectomía) y se realiza
biopsia de la pieza quirúrgica.
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• Algunos autores, cuando el tumor es un carcinoma
papilar <1 cm, no multicéntrico y sin metástasis,
prefieren realizar lobectomía más istmectomía; la
mayoría, sin embargo, realiza una tiroidectomía
total.
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• Si el estudio anatomopatológico definitivo de una
pieza demuestra la existencia de un carcinoma y la
cirugía previa fue limitada, debe efectuarse una
segunda intervención para extraer los restos
tiroideos lo más rápidamente posible.
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Tratamiento supresor con L-T4.
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• Este tratamiento debe interrumpirse antes de la
realización de rastreos con radioyodo para permitir la
captación del isótopo por células malignas.
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Radioyodo.
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• Siempre que en un RCT se demuestren zonas que
captan el isótopo, se debe administrar una dosis
ablativa de radioyodo.
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Determinación de tiroglobulina (TG).
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• Los métodos de determinación de TG modernos
(inmunométricos) son más sensibles y la existencia
de niveles de TG superiores a 2 ng/ml, en situación
de hipotiroidismo, sugieren la presencia de cáncer
residual.
• Papilar: El mejor.
• Medular: Malo.
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• Anaplásico: El peor (supervivencia de meses).
• Linfoma: Variable.
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CIRUGÍA DE LA TIROIDES